酸碱平衡紊乱PPT课件.ppt

酸碱平衡紊乱Acid BaseDisorder主讲 黄珀副教授 概念酸碱物质的来源酸碱平衡的调节常用指标单纯性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱分析判断酸碱平衡紊乱的原则病案分析 主要内容 在代谢过程中机体不断产生和摄入大量的酸性 碱性物质 通过机体一系列调节作用 体液的酸碱度保持在一个相对稳定的范围内 正常血浆pH波动于7 35 7 45之间 称之为酸碱平衡 一 概念 各种原因引起体内酸碱负荷过度 超过机体调节代偿能力 或因调节机制障碍而导致体液环境酸碱度稳定性破坏 则形成酸碱失衡 二 体内酸碱物质的来源 酸 碱的概念体内酸 碱的来源 酸碱的概念 H2CO3H HCO3 NH4 H NH3H2PO4H HPO42 HPrH Pr 酸性物质的来源 CO2 代谢产生 食物药物摄入 APC 碱性物质来源 来源 食物药物 小苏打 库血 代谢产生 三 机体对酸碱平衡的调节 血液缓冲系统肺的调节肾脏的调节组织细胞的缓冲 一 血液缓冲系统 缓冲系统是指由弱酸和弱酸盐所组成的共轭缓冲对 包括血浆中和红细胞中 全血 的缓冲对 缓冲调节方式 H2CO3H HCO3 弱酸 共扼碱 H HCO3 H2CO3 NaCl H2CO3 OH HCO3 H2O H HCO3 H2CO3 NaCl HCO3 H2CO3为最重要 量最多 作用大且快 开放式调节 潜力大 直接决定PH值 缓冲固定酸Hb缓冲系统占35 在缓冲挥发性酸方面起到了重要作用 特点 不要 CO2 RBC H2CO3 HCO3 CA 二 肺的调节 HCO3 H2CO3 PH H PCO2 PO2 呼吸中枢兴奋 呼吸深 快通气 CO2呼出 PH相对恒定 酸中毒 PH PCO2 呼吸中枢抑制 呼吸浅 慢 通气 CO2呼出 HCO3 H2CO3 PH相对恒定 碱中毒 肺缓冲调节的特点 发挥作用快PCO2 10 7Kpa 中枢CO2麻醉PO2 4Kpa对中枢抑制的影响 调节幅度有限H 不易通过血脑屏障肺只能调节 H2CO3 不能调节 HCO3 三 肾脏的调节 近端小管以H Na 交换的方式 泌H 重吸收HCO3 远端小管H ATPase泌H 缓冲盐的酸化 重吸收HCO3 肾小管泌NH3或NH4 保持泌H 连续性 1 泌氢的方式不同2 每分泌1molH 重吸收1molHCO3 3 无尿液酸化4 CA活性呈pH依赖 HPO42 H2PO4 K 1 泌氢的方式2 缓冲盐酸化 能力有限3 重吸收HCO3 1 NH3从哪里来 2 与pH有什么关系 NH3 酸中毒时 CA 谷氨酰胺酶活性 排酸保碱 尿液为酸性碱中毒时 CA 谷氨酰胺酶活性 排酸保碱 尿液为碱性 四 组织细胞的缓冲 血中Cl 与RBC中HCO3 交换细胞内外Na K H 交换骨盐溶解有利于对H 的缓冲 CO2 RBC H2CO3 HCO3 CA H K 2 4小时起作用 易引起高钾血症 Ca3 PO4 2 4H 3Ca2 2H2PO4 慢性酸中毒时 骨骼的缓冲作用 四 反映酸碱平衡状况的常用指标 pH值 动脉血CO2分压 PaCO2 标准碳酸氢盐 SB 和实际碳酸氢盐 AB 缓冲碱 BB 碱剩余 BE 阴离子间隙 AG pH 6 1 logHCO3 0 3 PaCO2 6 1 log20 1 7 4 AB SB BB BE PaCO2 一 PH与H 浓度 正常值 PH7 35 7 45 意义 血浆 HCO3 H2CO3 比值决定着PH值高低 PH 失代偿性酸中毒PH 失代偿性碱中毒酸碱平衡PHN 代偿性酸碱失衡酸碱中毒同时并存 混合型 Henderson Hasselbalch方程式 二 动脉血CO2分压 PaCO2 正常值 33 46mmHg 4 39 6 25kPa 意义 反映呼吸性因素的指标 PaCO2 表明肺通气功能不足 有CO2潴留 见于呼酸和代偿性代碱 PaCO2 肺通气过度 有CO2排出过多 见于呼碱和代偿性代酸 三 标准碳酸氢盐SB和实际碳酸氢盐AB SB正常值22 27mmol L 排除了呼吸因素的影响 只反映代谢因素的影响 AB受呼吸因素和代谢因素的影响 正常人AB SB二者均 代碱 代偿性呼酸二者均 代酸 代偿性呼碱 AB与SB的差值反映呼吸性因素的影响AB SB有CO2潴留 见于呼酸和代偿性代碱AB SB有CO2排出过多 见于呼碱和代偿性代酸 四 缓冲碱 BB 意义 反映代谢性酸碱平衡紊乱的指标BB 代碱 代偿性呼酸BB 代酸 代偿性呼碱 正常值 45 52mmol L 意义 反映代谢性酸碱平衡紊乱的指标 正常值 0 3mmol L 五 碱剩余BE 用酸滴定 碱剩余 BE为正值或BE正值 见于代碱 代偿性呼酸用碱滴定 碱缺失 BE为负值或BE负值 见于代酸 代偿性呼碱 六 阴离子间隙 AnionGap AG AG UA UC Na Cl HCO3 140 104 24 12mmol L正常值 12 2mmol L AG AG的意义主要反映机体内固定酸和有机酸的蓄积 AG的测定对区分不同类型的代酸和诊断某些混合型酸碱平衡紊乱有重要意义 课堂测试题 填空题 1 在众多的酸碱平衡指标中3个基本指标是 2 血浆内最主要的缓冲系统是 名词解释 阴离子间隙 aniongap AG 分类 单纯性和混合性酸碱平衡紊乱代偿性和失代偿性酸碱平衡紊乱 五 单纯性酸碱平衡紊乱 PH 酸血症 碱血症 呼吸性酸中毒 高碳酸血症 代谢性酸中毒 碱不足 呼吸性碱中毒 低碳酸血症 代谢性碱中毒 碱过多 PaCO2 HCO3 一 代谢性酸中毒metabolicacidosis 1 概念血浆中 HCO3 原发性 的病理过程 HCO3 pH pKa lg H2CO3 2 常见原因 代谢产酸 乳酸酸中毒酮症酸中毒肾排酸障碍摄入酸 碱丧失过多经胃肠道失碱 经肾失碱 高钾血症反常性碱性尿 碳酸酐酶抑制剂 肾小管酸中毒 ARF CRF 肾小管酸中毒 型 远端肾小管性酸中毒 DistalRTA 远端小管泌H 障碍 型 近端肾小管性酸中毒 ProximalRTA 近端小管重吸收HCO3 障碍 高钾血症导致代酸 反常性碱性尿 小管上皮细胞 反常性碱性尿 酸中毒时尿液一般呈酸性 但在高钾引起的酸中毒 因肾小管泌H 或HCO3 重吸收障碍 尿液中H 或HCO3 尿液呈碱性 称为反常性碱性尿 3 分类 AG 血Cl 正常 见于除含Cl 的成酸药 外的任何固定酸蓄积 未测定的A 相当于HCO3 AG正常血Cl 见于失碱 引起的代酸及含Cl 的成酸药摄入 血HCO3 血浆Cl 代偿性 4 代偿调节 血液缓冲细胞内外离子交换肺肾脏 代酸的血液及细胞内的缓冲调节 血液的缓冲 肺 缓冲作用即刻发生 HCO3 被不断消耗 特点 细胞内的缓冲 H K 特点 2 4小时起作用 易引起高钾血症 H2CO3 呼吸深 快通气 代酸肺的调节 特点 数分钟后启动 30分钟见效 12 24小时达高峰 代酸肾脏的代偿调节作用 泌H 泌NH3 重吸收HCO3 特点 起效慢 3 5天达高峰 有一定的局限性 如对肾脏疾病引起的代酸代偿作用差 5 机体的主要变化 心血管系统中枢神经系统呼吸深快骨骼系统的变化 ATP 能量不足 GABA 心律失常 心肌收缩力 对 的反应性 各种单纯酸碱平衡紊乱的常用指标的变化 6 防治原则 防治原发病矫正水 电解质紊乱如高钾恢复有效血液循环量 改善组织灌流补碱 思考题 代谢性酸中毒病人的尿液都呈酸性吗 二 呼吸性酸中毒respiratoryacidosis 1 概念血浆中的 H2CO3 原发性 的病理过程 HCO3 pH pKa lg H2CO3 2 常见原因 CO2吸入过多CO2呼出障碍呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹呼吸道阻塞肺和胸廓疾患 思考题 肺泡弥散功能障碍能否引起呼吸性酸中毒 3 分类 急性慢性 急性呼酸呼吸中枢抑制 麻醉药 镇静剂过量 CO中毒 脑外伤 感染 肿瘤 脑血管意外呼吸肌麻痹 重症肌无力 周期性麻痹 严重低钾 急性脊髓灰质炎急性呼吸道阻塞 溺水窒息 气道异物 大咯血 哮喘持续状态 喉头水肿急性肺疾患 肺炎 广泛肺栓塞 肺水肿 ARDS急性胸膜疾患 胸膜炎 液气胸等慢性呼酸慢性弥漫性肺病变 肺气肿 肺纤维化 重度肺不张慢性支气管病变 慢支炎 支气管哮喘胸廓病变 胸廓畸形 胸膜增厚 4 代偿调节 细胞内外离子交换和细胞内缓冲 急性呼酸的代偿方式 肾脏代偿 慢性呼酸的主要代偿方式 CO2 RBC H2CO3 HCO3 CA 5 机体的主要变化 中枢神经系统 更明显CO2舒张血管 脑水肿CO2麻醉 肺性脑病心血管系统 同前 各种单纯酸碱平衡紊乱的常用指标的变化 6 防治原则 防治原发病改善通气 纠正缺氧和排出CO2排除气道异物 控制感染 解除平滑肌痉挛兴奋呼吸中枢人工呼吸器补碱 1 概念 血浆中原发性 HCO3 的病理过程 HCO3 pH pKa lg H2CO3 三 代谢性碱中毒metabolicalkalosis 2 常见原因 H 丢失 经胃丢失经肾丢失 髓袢利尿剂 ALD分泌 碱性物质摄入过多低钾血症反常性酸性尿 代碱 K 低钾血症导致代碱 反常性酸性尿 Na H Na H 碱中毒时尿液一般呈碱性 但在低钾引起的碱中毒 因肾小管泌H 或HCO3 重吸收增强 尿液中H 或HCO3 尿液呈酸性 称为反常性酸性尿 反常性酸性尿 3 分类 盐水反应性碱中毒呕吐 利尿剂使用伴血容量减少 低钾 低氯盐水治疗有效盐水抵抗性碱中毒原发性ALD分泌 全身性水肿盐水治疗无效 4 代偿调节 呼吸代偿肾脏代偿泌H 泌NH3减少 HCO3 重吸收减少 尿液碱性 反常性酸性尿组织细胞内外离子交换 5 机体的主要变化 C N S GABA 氧离曲线左移 缺氧血Ca2 N M的应激性 出现手足搐弱 肌肉震颤 反射亢进 低钾血症血气分析参数的变化 各种单纯酸碱平衡紊乱的常用指标的变化 6 防治原则 防治原发病 去除病因不同类型采用不同的方法 四 呼吸性碱中毒respiratoryalkalosis 1 概念 血浆中原发性 H2CO3 的病理过程 2 常见原因 低氧和肺部疾病化学感受器和肺牵张感受器受到刺激呼吸中枢受到刺激脑外伤 肿瘤 炎症 脑血管意外癔病药物代谢旺盛发热 甲亢呼吸机使用不当 3 代偿调节 细胞内外离子交换和细胞内缓冲是急性呼碱的代偿方式肾 慢性呼碱的代偿方式 4 机体的主要变化 C N S 脑血管收缩 血流 Ca2 N M应激性 低钾血症血气分析参数的变化 各种单纯酸碱平衡紊乱的常用指标的变化 5 防治原则 六 混合性酸碱平衡紊乱 临床混合性酸碱失衡的主要类型 双重混合性酸碱失衡呼酸 代酸 呼酸 代碱呼碱 代酸 呼碱 代碱高AG代酸 代碱三重混合性酸碱失衡呼酸 高AG代酸 代碱呼碱 高AG代酸 代碱 七 分析判断酸碱平衡紊乱的原则 根据pH判断酸中毒或碱中毒根据HCO3 或 H2CO3 PCO2 的原发性改变判断是呼吸性还是代谢性酸碱平衡紊乱根据代偿规律判断单纯性还是混合性酸碱平衡紊乱代偿的规律 P67 混合性酸碱平衡紊乱的判断 一 代偿调节的方向性PaCO2与HCO3 变化方向相反时 肯定是混合性PaCO2与HCO3 变化方向一致时 首先根据病史和pH确定一个因素是原发性改变后 根据代偿公式来判断是单纯性或者混合性 pH 酸中毒 pH 碱中毒 代酸 呼酸 代碱 呼碱 呼吸心跳骤停 高热合并呕吐 两因素变化反向 肯定是混合 代酸 代酸合并呼碱 呼碱 代碱 呼酸 代碱合并呼酸 两因素变化同向 在代偿范围是单纯性 否则是混合性 糖尿病 肾功衰 感染性休克伴发热 心衰利尿剂使用过多COPD伴呕吐 二 代偿预计值和代偿限度 PaCO2 测量值 标准值 40mmHg HCO3 测量值 标准值 24mmol 三 以AG值判断 若有AG增高 一定有代酸存在 病案讨论 Case1肾功能衰竭继发尿路感染患者 pH7 32 PaCO220mmHg HCO3 10mmol L Case2某腹泻患者 pH7 30 HCO3 14mmol L PaCO228mmHg Case1 肾功能衰竭患者继发