呼吸系统病例分析

临床技能病例分析 呼吸科王红嫚 持续气流受限 气道 肺实质及肺血管 PMN 巨噬 T淋巴 无效腔样气量 功能性分流 肺功能 并发症及治疗 前言 男性 59岁 现病史 15年前开始出现咳嗽 咳痰 多于秋冬季节发作 使用抗菌药物 止咳 祛痰等药物有效 近2年出现活动时气短 时有双下肢水肿 平素不规律口服茶碱和利尿剂治疗 1周前受凉后出现咳嗽 咳痰加重 为脓性痰 伴呼吸困难及双下肢水肿 吸烟30余年 平均每日1包 戒烟5年 主诉 反复咳嗽 咳痰15年 加重伴呼吸困难1周 T36 8 P90次 分 R23次 分 BP110 80mmHg神清 半坐位 口唇发绀 颈静脉怒张 桶状胸 双肺叩诊呈过清音 闻及散在干鸣音 两下肺闻及湿罗音 剑突下心尖搏动增强 HR90次 分 律齐 P2 A2 胸骨左缘第4肋间可闻及2 6级收缩期杂音 肝肋下3cm 轻压痛 肝颈静脉回流征阳性 脾肋下未触及 无杵状指 双下肢可凹性水肿 血常规 WBC9 1X109 L N85 1 HB145g L PLT239X109 L 查体及辅助检查 AECOPD依据 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 心力衰竭 初步诊断 支气管哮喘年龄 发作间期 肺功能 治疗 支气管扩张症麻疹 百日咳体位变动固定湿罗音HRCT 慢性充血性心力衰竭高危因素表现BNP 鉴别诊断 胸部 线片痰涂片革兰氏染色 痰培养 药敏ECG UCG血气分析肝肾功能 电解质病情缓解后可行肺功能检查 进一步检查 休息 持续低流量吸氧 联合使用抗菌药物 静脉使用糖皮质激素 联合使用支气管舒张剂治疗 纠正水 电解质和酸碱紊乱 使用利尿剂改善右心衰竭 必要时考虑机械通气治疗 治疗原则 广泛多变可逆的气流受限 气道重构 病理特征 Eos 肥大 T淋巴 PMN 平滑肌 气道上皮 AHR 基本特征 肺功能 药物 男性 35岁 2周前受凉后咳嗽 发热 以干咳为主 最高体温37 8 口服 感冒药 后发热明显改善 但咳嗽症状改善不明显 5天前出现喘息 凌晨明显 自觉呼吸时有 喘鸣音 常常于夜间憋醒 接触冷空气或烟味后症状可加重 过敏性鼻炎 5年 其父患湿疹多年 主诉 咳嗽 发热2周 喘息5天 T36 2 P80次 分 R24次 分 BP120 80mmHg 意识清楚 口唇无发绀 颈静脉无充盈 双肺可闻及散在哮鸣音 心界不大 HR80次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 未见杵状指 血常规 WBC7 6 10 9 L N65 L12 E13 Hb135g L PLT234 10 9 L 胸片未见明显异常 体格检查 哮喘依据 急性支气管炎 诊断及鉴别诊断 嗜酸性粒细胞性支气管炎 肺功能 支气管舒张试验 血气分析 ECG IgE 过敏原皮试 进一步检查 支气管舒张剂吸入糖皮质激素 口服糖皮质激素 抗感染 祛痰 止咳治疗 病情监测和健康教育 治疗原则 终末气道 肺泡及肺间质 分类 鉴别诊断 痰107 105 104 103cfu ml 常见肺炎 SP 荚膜 3型 男性 21岁 5天前无明显诱因出现干咳 伴发热 体温波动于37 2 38 3 无咯血 胸痛 呼吸困难 无咽痛 鼻塞 流涕等 于门诊化验检查结果示 WBC8 3 10 9 L N73 服用 感冒药 和 头孢菌素 等治疗 效果欠佳 发病来食欲可 大小便正常 既往体健 近来单位有数人出现类似症状 主诉 咳嗽 发热5天 T37 5 P87次 分 R18次 分 BP100 75mmHg 口唇无发绀 双肺呼吸音粗 未闻及干湿性啰音 心界不大 律齐 未及杂音 腹平软 肝脾未触及 病理反射未引出 胸片示双下肺纹理增粗 可见浅淡的渗出性阴影 体格检查 支原体肺炎依据 细菌性肺炎 诊断及鉴别诊断 肺TB 非典型病原的血清学检查痰培养 药敏痰找抗酸杆菌必要时行胸部CT 进一步检查 休息 对症治疗 退热 止咳等 抗感染 选择 抗生素 治疗原则 病因及发病机制 结核性 恶性 渗出液 漏出液 检查 胸膜反应 复张性肺水肿 治疗 男性30岁 2周前无明显诱因出现低热 最高体温37 8 伴盗汗 右侧胸痛 深吸气时明显 自服止痛药 3天前胸痛减轻 但右侧胸部闷胀感加重 发病以来食欲欠佳 大小便正常 睡眠稍差 体重无明显变化 既往体健 主诉 发热伴右侧胸痛2周 T37 5 P84次 分 R24次 分 BP120 80mmHg 右侧胸廓稍膨隆 右下肺语颤消失 叩诊呈实音 呼吸音消失 心界不大 律齐 未及杂音 腹平软 肝脾未触及 移动性浊音阴性 病理反射未引出 双下肢无水肿 辅助检查 Hb120g L WBC6 9 109 L N0 74 PLT240 109 L ESR65mm h 体格检查 右侧胸腔积液 结核性胸膜炎 脓胸 诊断及鉴别诊断 恶性胸腔积液 胸部X线片 必要时胸部CT胸腔穿刺 胸液常规 生化 细菌 细胞学检查肝肾功能检查必要时行胸腔镜检查 进一步检查 休息 加强营养支持 反复胸腔穿刺抽液抗结核化学治疗 早期 联合 适量 规律 全程 治疗原则 病因及发病机制 病理分型 TNM分期 检查 早期诊断 治疗 男性60岁 2个月前无诱因出现咳嗽 以刺激性干咳为主 少量白痰 时有痰中带血 无发热 胸痛 呼吸困难 口服 头孢菌素 及祛痰止咳药物效果欠佳 发病以来体重无明显变化 既往无慢性呼吸系统疾病史 吸烟30余年 1 2包 天 主诉 咳嗽 间断痰中带血2个月 T36 6 P84次 分 R18次 分 BP100 60mmHg口唇无发绀 浅表淋巴结未触及肿大 颈静脉无怒张 胸廓无畸形 双肺叩诊呈清音 未闻及干 湿性啰音 心腹未见明显异常 可见杵状指 胸部X线片 右肺门上方可见直径约3cm的团块状阴影 体格检查 支气管肺癌 结核瘤 诊断及鉴别诊断 肺部良性肿瘤肺囊肿继发感染 胸部CT 增强CT 了解病变性质以及有无淋巴结肿大支气管镜检查有助于明确诊断并了解其病理类型肿瘤标志物检查痰找瘤细胞若明确肺癌诊断 应行骨扫描 腹部B超 CT 头颅CT等以明确肿瘤分期 进一步检查 根据病理检查结果确定治疗方案NSCLS首选手术治疗 SCLC首选化疗可联合其他治疗方式 治疗原则 病因及发病机制 分型 对机体影响 肺性脑病 血气分析 治疗 男性65岁 10余年出现前咳嗽 咳白痰 反复发作 偶有发热 服用抗菌药物及中药可好转 每年多于秋冬季节发作 多持续数周至数月 近3年来逐渐出现活动时气短 休息可缓解 平时不规律口服止咳 祛痰及茶碱等药物治疗 2周前着凉后出现咳嗽 咳黄痰 无发热 自服红霉素无效 近3天来气短明显 夜间难以平卧入睡 吸烟30余年 平均每日1包 已戒3年 主诉 反复咳嗽 咳痰10年 加重伴呼吸困难2周 T37 2 P100次 分 R26次 分BP120 80mmHg 意识清楚 半坐位 口唇发绀 颈静脉充盈 桶状胸 双肺叩诊过清音 双侧肺下界位于肩胛线第11肋间 双下肺可闻及细湿罗音 右下肺为著 可闻及散在哮鸣音 叩诊心界不大 HR100次 分 律齐 未闻及杂音 腹软 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 未见杵状指 WBC9 61 10 9 L N0 85 Hb155g LPLT301 10 9 L血气分析 pH7 250 PaCO273 8mmHg PaO248 9mmHg HCO 29 9mmol L 体格检查 AECOPD呼吸衰竭 酸碱失衡 支气管扩张症 诊断及鉴别诊断 哮喘慢性充血性心力衰竭 胸片痰培养 药敏 痰涂片革兰染色ECG UGG电解质 肝肾功能检查病情缓解后可行肺功能检查 进一步检查 休息 吸氧联合使用抗菌药物静脉使用糖皮质激素联合使用支气管舒张剂治疗纠正水 电解质和酸碱平衡紊乱机械通气治疗 治疗原则 病例1XXX G H 影像所见 右肺门包块 与肿大融合的淋巴结界限不清 包块周围血管集束征可见 右中间支气管变细 右中叶实变影 磨玻璃影 纵膈内多发肿大融合淋巴结 简要病史 女 55岁 阵发性呛咳1月 体重减轻10kg 听诊双肺可及湿啰音 NSE明显升高 血Na 116mmol L 无吸烟史 病例1XXX 诊断 中央型肺癌 阻塞性肺炎要点 1 中年女性 病程呈亚急性 2 NSE明显升高 血Na 异常 3 CT示肺门包块 血管集束征 阻塞性肺炎 肿大融合淋巴结 注 支气管镜病理示小细胞肺癌 病例2XX 简要病史 男 66岁 咳嗽咳白痰1年 血CEA高 既往吸烟史 影像所见 右肺下叶包块 边界清晰 可见分叶征 肺叶其他部位可见结节影 病例2XX 诊断 右肺癌并肺叶内转移要点 1 老年男性 既往吸烟史 2 慢性咳嗽 3 血CEA高 4 CT示包块 边界清 分叶征 结节影 注 术后病理证实为肺腺癌 T3N0M0 IIb期 病例3XXX 简要病史 男 67岁 查体发现肺内占位 既往大量吸烟史 血CEA升高 影像所见 右肺门包块 密度不均 边界尚清 周边见 指套征 远端肺叶磨玻璃影 小片实变影 病例3XXX 诊断 中央型肺癌并阻塞性肺炎要点 1 老年男性 既往大量吸烟史 2 血CEA高 3 CT肺门占位 阻塞性肺炎 指套征 病例4XXX 简要病史 男 47岁 咳嗽5天 加重伴右侧胸痛3天 咳少量黄脓痰 偶带血丝 NEU略增加 ESR94mm h 肿瘤系列 纤支镜检未查见癌细胞 影像所见 右背段包块伴空洞形成 空洞内缘光整 形态规则 无壁结节 壁厚 边缘模糊 周围肺组织见磨玻璃影 实变影 可见牵拉性支气管扩张 病例4XXX 予 哌拉西林他唑巴坦 替考拉宁 左氧氟沙星 莫西沙星 治疗2周后复查 影像所见 空洞趋于闭合 包块边缘清晰 周围磨玻璃影 实变影吸收 病例4XXX 诊断 肺脓肿要点 1 急性起病 2 咳黄脓痰 胸痛 3 NEU ESR 4 CT示厚壁空洞 内缘光整 外缘模糊 5 抗感染治疗有效 病例5XXX 简要病史 1 病史 男 72岁 胸闷 呼吸困难10余天 予抗感染 平喘 利尿治疗2天症状无明显改善 既往COPD 冠心病 高血压 脑梗塞病史 2 查体 听诊双下肺湿啰音 P2亢进 3 辅助检查 实验室检查 WBC11 83X10 9 L NEU 92 6 肝功示ALT818U L AST1118U L TBIL121 3umol L DBIL61 1umol L BNP4524pg ml D二聚体18 21ng ml 心电图 P波 ST改变 肺功能 轻度阻塞性通气功能障碍 重度小气道功能障碍 弥散功能降低 动脉血气 PO248mmHg 病例5XXX 影像所见 双肺弥漫泡状低密度影 纤