绝经骨松(院讲座)

绝经后妇女骨质疏松的预防Theprevenmentofpostmencpausalosteoporosis 山西省妇幼保健院白云 骨质疏松是一种代谢性疾病 以全身性骨量减少 或有骨结构失常 骨组织微结构损伤 为特征并导致骨强度下降 骨脆性增加 易于骨折的一种全身性疾病 正常骨骨质疏松症 骨质疏松症是一种代谢性骨病 其特征为骨强度下降导致骨折危险性增加 骨强度取决于骨密度与骨质量 骨质疏松症 TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention Diagnosis andTherapy JAMA285 785 795 2001 骨质疏松分型原发性青少年型 罕见 发生在儿童期至近发育期 特发型 少见 发生于两性青中年期 成年型 或称退行性骨质疏松 约占75 多见绝经后妇女与老年人 分为两型 型为绝经后骨质疏松 型又称老年性骨质疏松继发性为继发于某些疾病如甲状旁腺功能亢进 慢性肝病等 长期使用引起骨质疏松的药物如 糖皮质激素 甲状腺素 GnRH 化疗药物 绝经后骨快速丢失 绝经 骨峰值 BoneMass 01020304050607080 Age years ByynyandSperoff1996 绝经后骨质疏松 Normal Osteoporosis 骨丢失 骨质疏松症和骨折的流行病学 美国有2500万骨质疏松患者150万患者发生骨折约20 的患者在一年内并发肺栓塞 肺炎而死亡由骨质疏松而致的死亡率超过乳腺癌 宫颈癌和子宫体癌的总和 中国 尚无确切报道上海以T score2SD DEXA 为标准男性13 4 女性40 1 老年骨折发生率女性 城市19 6 男性 城市12 4 农村8 8 农村3 4 中国 北京地区60岁以上妇女平均骨质疏松患病率为66 3 男性32 50岁以上妇女背椎骨折总患病率为15 推算我国60岁以上人口大约有5500万人患骨质疏松 女性约为4000万 男性为1480万 女性远远多于男性 是其四倍 有一种骨折股骨颈骨折为老太太骨折 骨质疏松的危害死亡率高医疗费用高生活质量下降 髋部骨折病人随访资料 2806名髋部骨折病人随访6年6个月内 18 32例 死亡6个月后 49 能自己穿衣15 能独立行走74 能用拐杖行走8 能上楼6 能走1 5里路 由于妇女绝经后骨质疏松的患病率明显高于男性 因此骨质疏松的重点人群是妇女 尤其是更年期 绝经期的妇女 因骨质疏松是一种老年退行性疾病 骨丢失可引起骨小梁变薄和骨小梁断裂 药物能阻止骨质的进一步丢失 但不能使已断裂的骨小梁继续恢复正常 因此预防重于治疗 骨结构骨细胞 成骨细胞骨形成破骨细胞骨吸收骨基质 胶原蛋白骨矿物质 钙99 在骨中 1 在血中 绝经后骨质疏松的病理生理 妇女绝经后是否发生骨质疏松症主要起决于 其骨峰值的高低 骨丢失的速率 生长发育期 骨形成 骨吸收 35岁时 骨形成 骨吸收35岁以后 骨形成 骨吸收35岁 绝经前 0 3 0 7 每年绝经后0 5年 1 5 2 5 每年绝经后6 10年 1 2 每年绝经后10 20年 1 每年70岁以后 0 6 1 每年 雌激素与骨质疏松 目前认为绝经后骨质疏松的主要原因是雌激素水平缺乏 雌激素通过钙的调节激素甲状旁腺素 降钙素 维生素D等对骨代谢产生影响 雌激素与骨质疏松 雌激素与维生素D雌激素加强羟化酶活性使维生素D转变为活性维生素D 1 25 OH 2D3 促进肠钙的吸收作用 使钙盐和磷盐在骨质中沉积 促使骨基质合成 使之成为钙盐沉积的支架 对骨质中的成骨细胞具有特殊的刺激作用 并影响长骨的成骨中心和骨骼的愈合 绝经后雌激素水平下降 骨吸收加速 骨基质形成不够 钙盐无法沉积 从而导致骨质疏松 雌激素与骨质疏松 雌激素与甲状旁腺素激素雌激素有拮抗甲状旁腺素的作用 甲状旁腺素具有促进骨吸收 骨盐溶解 抑制破骨细胞转变为成骨细胞的作用 是刺激骨质溶解的主要来源 绝经后雌激素减少 减弱了对甲状旁腺素的拮抗作用 使甲状旁腺素功能亢进 加速骨质消溶而逐渐发展成为骨质疏松 雌激素与骨质疏松 雌激素与降钙素降钙素是甲状腺滤泡细胞产生 具有抑制破骨细胞活性 抑制骨质消溶 阻止钙从骨质中释放的作用 还能阻碍间质细胞转变为破骨细胞 从而促使破骨细胞转变为成骨细胞 雌激素能加强降钙素的分泌 绝经后雌激素水平降低 从而降钙素分泌减少 破骨细胞活性增强 骨质消溶加速 导致骨质疏松 雌激素与骨质疏松 钙与骨质疏松 骨质疏松的常见症状 出虚汗 腰背酸痛 由于肌肉痉挛或已发生背椎压缩性骨折 小腿抽筋 腿疼 下肢无力 部分人有脚跟痛和肩痛的症状 牙齿松动 进入老年期身体缩短 驼背 由于背椎的压缩性骨折引起 是渐进性 重者可减少10cm 严重者发生骨折 骨质疏松的危险因素 50岁以上妇女及60岁以上的男子 绝经 包括人工绝经与自然绝经 性激素水平长期低下者 原发性性腺机能低下者 饮食中钙摄入不足 不出户不晒太阳 体形单薄者 长期卧床 缺少体育锻炼者 大量吸烟者 饮酒 每天喝2两以上白酒 经常饮用浓咖啡 每天3杯以上或3杯以上碳酸饮料者 有骨质疏松家族史及具有影响骨量的特殊基因妇女 因病需长期服用某些药物者 如强地松 地赛米松和抗癫痫药 胃或小肠手术切除者 患某些会影响骨代谢疾病者 白血病 多发性骨髓瘤 骨质疏松症的诊断1 症状2 骨矿含量 BMC 或骨密度 BMD 测定单光子骨矿含量或骨密度测定仪 SPA 双光子 DPA 或双能X光骨密度仪 DEXA 多用 准确率高 定量计算机成像 QCT 超声波测定法3 X线平片检查4 实验室诊断5 骨组织活体切片检查 诊断标准 国际上采用1994年WHO提出的白人妇女的诊断标准 正常 BMD或BMC较年轻人均值低于1个标准差 s 以内 低骨量 BMD或BMC较年轻人均值低1 0 2 5s 骨质疏松症 BMD或BMC较年轻人均值低2 5s以上 严重骨质疏松症 确定的骨质疏松症 符合骨质疏松症标准伴有一处或多处骨折 骨吸收生化指标 Biochemicaltestsofboneresorption 血浆与血清中指标抗酒石酸酸性磷酸酶 TRAP 羧基谷氨酸蛋白 GLA I型胶原交联羧基末端肽 ICTP 尿中指标尿总及游离羟脯氨酸 HOP 羟赖氨酸糖苷 HOLG I型胶原交联氨基末端肽 NTX 尿吡啶啉和脱氧吡啶啉 DPyr 钙与肌酐比值 Ca Cr 骨形成生化指标 Biochemicaltestsofboneformation 血清总碱性磷酸酶 ALP 骨碱性磷酸酶 BACP 骨钙素 BGP 血清I型前胶原肽 PICP 绝经后妇女骨质疏松症的防治 改变不健康的生活方式药物治疗 降低骨折危险的策略 戒烟少饮酒少喝咖啡和碳酸饮体力活动营养适当 改变生活方式 坚持锻炼 减少饮酒 含咖啡因饮料 停止抽烟 尽量减少影响骨骼代谢的药物 避免摔跤 停止抽烟 尽量减少影响骨骼代谢的药物 避免摔跤 绝经后妇女骨质疏松症的防治 改变不健康的生活方式药物治疗 降低骨折危险的策略 防治骨质疏松药物 抑制骨吸收促进骨形成其它药物的药物的药物双膦酸盐氟制剂钙 维生素DSERMSPTH维生素K降钙素锶盐雌激素中药等 性激素治疗与骨质疏松 激素替代疗法 HT 治疗对骨骼的作用较肯定 可预防90 以上妇女的骨丢失 可降低50 发生骨髋骨骨折 可使股骨骨折的总危险性减少25 椎骨骨折降低60 80 减少失牙率等 影响雌激素效果的因素 1 用药时间 开始服药时间越早越好 可在绝经后任何时间开始应用 如无使用雌激素禁忌症 可长期使用 2 雌激素的剂量 血E260pg mlBMD上升 达48pg mlBMD下降 雌激素与钙剂并用有协同作用 雌激素增加肠钙吸收 钙剂增加雌激素的骨吸收抑制作用 HT常用药物 利维爱倍美力 补佳乐 协坤诺更宁 克龄蒙维尼安 对绝经期应用HT的共识 应用HT是针对绝经相关健康问题的必要医疗措施 绝经及相关症状是应用HT的首要适应症 应用HT是预防绝经后骨质疏松症的有效方法 目前HT不应用于心血管疾病的一级和二级预防 应用HT时 应在综合考虑治疗目的和风险的前提下 采用最低有效剂量 对绝经期应用HT的共识 当前研究表明 应用HT小于4年 风险较低 大于4年 风险可能增加 应用HT应至少每年进行1次个体花评估后 决定是否继续或长期使用 有绝经症状可采用短疗程 对骨质疏松问题需要长疗程 应根据评估情况决定疗程的长短 出现绝经相关症状并存在其他疾病时 在排除禁忌症后 可于控制兵法疾病的同时应用HT 其他药物与骨质疏松 降钙素 降低骨吸收 治疗骨痛 制剂与用量 密钙息 初剂为50 100iu皮下或肌肉注射 隔日1次 至少6个月 维持量为50 100iu隔2天1次 益钙宁 每周2次 每次10单位 双磷酸盐 抑制骨吸收 制剂与用量 福善美 美国 固邦 国产 10mg d 骨磷400mg d 6个月一疗程等 补钙与BMDMeta analysis SheaB EndocrRev2002 23 4 552 9 补钙与骨折Meta analysis SheaB EndocrRev2002 23 4 552 9 对BMD有益可能预防脊椎骨折用做补充治疗用于配合其它治疗 结论 补钙与骨质疏松 VitaminD和脊椎骨折 RRwith95 CI EndocrineReviews23 4 560 569 VitaminD和非椎体骨折 RRwith95 CI EndocrineReviews23 4 560 569 维生素D 对BMD有益活性维生素D能预防脊椎骨折可能预防非脊椎骨折普通维生素D用做维生素D缺乏的补充治疗大于50岁妇女VD400 800IU 维生素D 制剂与用量 VitD 400IU d 阿法D30 5 1 g d 钙三醇 罗钙全 0