抗癫痫与惊厥药

第17章 抗癫痫药和抗惊厥药 定义 是大脑局部病灶神经元兴奋性过高 产生异常高频电 并向周围扩布而引起的大脑功能失调综合征 癫痫是一种什么样的疾病 概述 表现 运动 感觉和精神异常等 发作时易导致意外事故 并伴有异常脑电图 清醒状态和癫痫状态的脑电波比较 癫痫状态 安定 清醒状态 类型1部分性发作 仅限于一侧大脑的某一部分 表现大脑局部功能紊乱症状 1 单纯部分性发作 局灶性癫痫 或局限性发作 只表现为局部肢体运动或感觉障碍 发作不超过1分钟 意识多不受影响 2 复杂部分性发作 精神运动性发作 主要表现为阵发性精神失常 伴有意识障碍 发作持续时间长短不一 2全身性发作 异常放电累及全脑 意识丧失 1 强直阵挛性发作 又称大发作 病人突然意识丧失 摔到在地 口吐白沫 牙关紧闭 四肢抽搐 出现全身肌肉强直性痉挛 约20秒后转入阵挛 持续数分钟 如发作频繁 间歇期短 患者持续昏迷 则称为癫痫持续状态 2 失神性发作 即小发作 以突然神志丧失为主要表现 持续5 30秒钟 不出现抽搐 清醒后对发作无记忆 3 肌阵挛性发作 突然 短暂 快速的肌肉收缩 可遍及全身 也可局限于面部 躯干或四肢 治疗策略 抑制癫痫灶突发的异常的放电防止异常放电往皮层周围扩散药物治疗目的 减少或防止发作 药物的作用方式1 作用于离子通道 稳定细胞膜 抑制去极化2 加快GABA能神经元递质的转运3 抑制兴奋性氨基酸能神经元递质的转运 抗癫痫药和抗惊厥药分类 苯妥英钠PhenytoinSodium 药理作用与应用1 抗癫痫 是治疗大发作 局限性发作的首选药 对小发作无效起效慢 连用6 10天才达有效血浓度 作用机制 1 膜稳定作用阻断Na Ca2 通道 抑制Na Ca2 内流 稳定膜电位 阻止癫痫病灶异常放电向皮层的扩散 抗癫痫发作 PTN苯妥因CTRL对照EPSP兴奋性突触后电位 2 治疗中枢疼痛综合征 抑制感觉通路神经元在轻微刺激下产生的高频放电所致疼痛如三叉神经痛 舌咽神经痛等3 抗心律失常主要通过阻滞Na 通道所引起 体内过程 口服吸收慢而不规则 达峰时间为3 12h 连续服药 0 3 0 6g 日 6 10天才达有效浓度 10 g ml 本品于血中浓度个体差异大 故剂量要个别化本品针剂 pH10 仅能iv 不能im血药浓度10 g ml 恒量消除 t1 220 60h血药浓度不成比例地升高 易中毒 应作血药浓度监测 不良反应 1 刺激性 PO 胃肠症状iv 静脉炎2 牙龈增生 多见于儿童少年 发生率20 与刺激牙龈结缔组织增生有关 停药3 6月自行消退3 神经系统反应 血药浓度 20 g ml时发生小脑 前庭神经功能失调眩晕 共济失调 眼球震颤 40 g ml 精神错乱 50 g ml 严重昏睡 昏迷 4 巨幼红细胞贫血久用抑制叶酸吸收与代谢 抑制二氢叶酸还原酶所致防治 甲酰四氢叶酸5 过敏反应皮疹 粒细胞缺乏 血小板减少 再障等 药物相互作用 苯妥英钠为肝药酶诱导剂 能加速多种药物代谢 使其疗效下降苯妥英钠本身被肝药酶代谢 与药酶抑制剂或诱导剂合用时都会影响其疗效 卡马西平 酰胺咪嗪 Carbamazepine 1 抗癫痫作用抑制癫痫病灶高频放电往周围脑组织扩散 机制与苯妥因钠相似 广谱抗癫痫药为单纯性局限性发作和大发作的首选药之一 还用于复合性局限性对大发作和小发作2 治疗三叉神经痛与舌咽神经痛优于苯妥英钠3 抗抑郁 狂躁作用 苯巴比妥 抑制其异常放电和冲动扩散增加GABA介导的Cl 内流 降低膜兴奋性阻断Na 和Ca2 L和N 较高浓度阻断突触前膜Ca2 的摄取 减少Ca2 依赖性的神经递质 NE Ach和谷氨酸等 的释放 除失神小发作以外的各型癫痫 包括癫痫持续状态因中枢抑制作用明显 均不作为首选药 临床应用 乙琥胺Ethosuximide 仅对失神性发作有效能选择性阻断丘脑神经元中T型Ca2 通道 从而抑制失神性发作的起搏电流 丙戊酸钠SodiumValproate 为广谱抗癫痫药对大发作不及苯妥英钠及苯巴比妥对失神性发作优于乙琥胺 但因肝毒性而不作为首选对复杂部分性发作与卡马西平相似是大发作合并小发作时的首选药 作用机制 与增强GABA能N的功能有关根据 用药阻断GABA受体或阻断GABA合成均可诱发动物惊厥分别给大鼠予丙戊酸钠 VPA 200及400mg kg 脑内GABA 30 及46 给小鼠ip上述剂量VPA 脑内GABA有相似 脑内GABA 与其抗声源性发作强度相平衡用VPA的癫痫病人血浆及脑脊液内GABA 以上结果提示 GABA 抗惊厥现已证明 VPA GABA转氨酶活性 GABA破坏 谷氨酸脱羧酶活性 GABA生成 苯二氮卓类 地西泮癫痫持续状态 首选 iv 1mg min 硝西泮肌阵挛性癫痫 不典型失神性发作氯硝西泮各型癫痫 氟桂利嗪 强效钙拮抗药 选用于各型癫痫 尤其对局限性发作 大发作效果好 其优点是毒性小抗痫灵 广谱抗癫痫药 对大发作效果明显拉莫三嗪 对其他药物不能控制的局限性发作 大发作 非典型失神性发作以及儿童肌阵挛性发作有不同程度的疗效托吡酯 难治性癫痫 作为辅助治疗药物 抗癫痫药应用注意 除去病因 如对脑瘤 脑寄生虫病作手术治疗越早治疗越好对症下药 单一型发作先试用一种药 混合型发作合并用药从低剂量开始 逐步增到合适剂量要长期用药 不能将要替换的药物突然停用勿突然停药 大发作减药过程至少一年 其他 6个月 注意药物不良反应的发生 常用的抗惊厥药有 巴比妥类 水合氯醛 地西泮 硫酸镁 第二节抗惊厥药惊厥 是由于多种原因引起的中枢神经系统过度兴奋的一种症状 表现 全身骨骼肌不自主的强烈收缩 常见于小儿高热 破伤风 癫痫大发作 子痫和中枢兴奋药中毒 硫酸镁 MagnesiumSulfate PO 1 导泻 20g 次2 利胆 33 10mltid胆囊炎im或iv 1 抗惊厥 中枢抑制