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严重全身性感染和感染性休克治疗指南 刘宏忠谢志毅 证据的分级 I级 有确切结果的 发生一类和二类错误危险低的 大型随机临床研究II级 结果不确定的 发生一类和二类错误危险中等或高的 小型随机临床研究III级 非随机的 同期对照临床研究IV级 非随机的 历史对照研究和专家意见V级 病例组 无对照研究和专家意见 推荐的分级 A 最少有2个 级研究支持B 最少有1个 级研究支持C 只有 级研究支持D 最少有1个 级研究支持E 级或 级证据支持 A 初期复苏治疗1 最初的6小时内CVP 8 12mmHgMAP 65mmHgUrine 0 5ml kg hScvO2或SmvO2 70 GradeBEGDT降低死亡率某些情况可能需要更高的CVP12 15mmHg胸腔内压增加腹腔内压增加 A 初期复苏治疗2 如果CVP8 12mmHg而SvO2 70 输红细胞至Hct 30 and or应用多巴酚丁胺 最大剂量20ug kg min GradeB目标ScvO2或SmvO2 70 通过以下次序实现 补液then浓缩红细胞then多巴酚丁胺 B 病原学诊断1 应用抗生素前进行恰当的培养怀疑导管相关性感染最少2个血培养一个从外周经皮穿刺一个从导管内除非置管 48h其他部位体液培养尿 脑脊液 伤口 痰 GradeD培养出相同的病原体 致病菌导管血先长菌 如 2h 感染源取血量 B 病原学诊断2 迅速确定感染源和致病微生物影像学检查和标本床旁超声有时很有帮助 GradeE确定感染源使治疗反应最佳化但转运病人有风险有时难以获取 C 抗生素治疗1 静脉内应用确认为severesepsis后第一小时内用进行恰当的培养后应用 GradeE与液体复苏同等重要注意输注时间 C 抗生素治疗2 最初经验性抗生素应用一个或更多药物 针对细菌或真菌 根据常见致病菌类型选择药物 GradeE经验性抗生素选择病史 包括药物过敏史 基础疾病临床表现社区或医疗单位常见的致病菌类型经验性抗生素应用方案应限制抗生素滥用应用广谱抗生素直到确定致病菌 C 抗生素治疗3 确定致病菌后限制抗生素使用数量缩窄抗菌谱最小化耐药菌的出现减少费用根据肝肾功能调整剂量 48 72h后依据再评价目的是为应用窄谱抗生素防止耐药 减少毒性 减少花费联合治疗未必比单一治疗更有效经典的治疗延续时间为7 10天对绿脓杆菌推荐联合治疗联合和广谱抗生素用于粒缺患者 GradeE窄谱和减少治疗延续时间减少念珠菌 难辨梭 VRE二重感染但不能削弱足够有效的疗程 C 抗生素治疗4 如果不是感染 停止抗生素应用尽可能减少耐药和二重感染 GradeE多数病例血培养阴性继续 改窄谱 停用 抗生素的决定依据临床医生的判断和其他培养结果 D 病因控制1 GradeE请其他专业的专家会诊放射学外科呼吸科消化科获取诊断标本去引流 清创 移除感染灶 D 病因控制2 均衡考虑特殊干预措施的益处和风险并发症 出血 瘘 意外脏器损伤经皮穿刺引流还是手术引流脓肿GradeE D 病因控制3 如果sepsisandsepticshock的原因是腹腔内脓肿消化道穿孔胆管炎小肠缺血坏死立即开始初步复苏治疗 GradeE迅速复苏休克是最大限度改善生存率的基础 其他治疗以充分复苏为基础及时 紧急外科干预坏死性软组织感染小肠缺血坏死 D 病因控制4 血管内装置是可能的感染源建立其他血管通路后应迅速移除 GradeE血管内装置是多数院内血行性感染的来源如果感染源不明首先拔除和重置血管内装置甚至该装置是带皮下隧道或外科植入的 也应拔除 E 补液治疗1 包括晶体和胶体没有充足的证据支持某一种优于其他 GradeC比较复苏时用晶体或胶体缺乏前瞻性的研究较多临床研究未提示有临床结果差异需要晶体液量多达到相同终点需要量多于胶体导致水肿更明显 E 补液治疗2 怀疑容量不足 30mins内给予补液试验500 1000mL晶体300 500mL胶体根据反应 血压 尿量等 和耐受情况 过负荷 决定是否重复 GradeE补液试验肯定与增加维持液不同因为血管扩张和毛细血管渗出需要在第一个24h内不断进行出入量差在该阶段无指导补液的意义 F 血管收缩药物1 补液失败 BP或脏器灌注不能维持 应开始应用需短暂生命支持和维持脏器灌注可以应用 GradeE在一定水平MAP以下 脏器灌注与灌注压力呈线性依赖血管床自身调节功能丧失需要血管收缩剂达到至少最小的允许灌注压力以维持血流在应用血管收缩剂前尽可能给予充分扩容 F 血管收缩药物2 NEorDopa都是一线选择药物 GradeD没有充分的证据支持哪个更好去甲肾和多巴胺优于肾上腺素 苯肾上腺素多巴胺 增加SV和HR对心脏收缩功能障碍有利心动过速和心律失常是主要问题去甲肾 纠正低血压比多巴胺效果强 F 血管收缩药物3 小剂量多巴胺不推荐用于肾脏保护 GradeB一项大型随机研究比较了小剂量多巴胺和安慰剂 主要结果没有差异最高的肌酐数值需要肾替代治疗数量尿量恢复到正常肾功能时间次级结果也没有差异ICU存活率 住院存活率 住院时间 心律失常 F 血管收缩药物4 放置动脉有创血压监测所有需要应用血管收缩药物的患者越快越好 GradeE在休克状态血压的测量用袖带通常不准确有创血压更加精确 可重复 连续并发症出血和动脉损伤 F 血管收缩药物5 血管加压素 Vasopressin 顽固性休克尽管容量复苏已经充分并应用了大剂量常规升压药不是替代NEorDopa的一线用药成人剂量0 01 0 04units min GradeE血管加压素没有充足的临床资料直接血管收缩效应减少CO和内脏血流CI 2or2 5L min m2不用心脏功能不全时慎用 相对性血管加压素不足 血管加压素剂量 0 04units min心肌缺血显著降低CO心跳骤停 G 正性肌力治疗1 多巴酚丁胺尽管容量复苏充分 CO仍低如果血压低 联合应用血管收缩药物 GradeE多巴酚丁胺是低CO的一线选择药物左室充盈压力足够足够的MAP G 正性肌力治疗2 不推荐要增加CI到人为设定的某高水平 GradeA2个大型随机对照研究severesepsis患者没有发现用多巴酚丁胺增加DO2到超常水平有益处 H 激素1 推荐用于已经充分容量复苏后仍需要用血管活性药物维持血压的患者静脉应用氢化可的松200 300mg d7days分3 4次或持续静脉泵入 GradeC一项多中心RCT研究存在相对性肾上腺功能不全 post ACTH cortisolincrease 9ug dL 显著改善休克减少死亡率其他2个小RCT研究显著改善休克 H 激素1a 250ugACTH刺激试验确定反应情况皮质醇在30 60min内增加 9ug dL 停止激素治疗不必等待ACTH刺激试验结果再应用激素 GradeE250ugACTH刺激试验皮质醇增加 9ug dL 有反应者 皮质激素无效应激剂量激素提高无反应者的存活率可考虑先用一剂地塞米松直到可以进行ACTH刺激试验 因为地塞米松不影响检测皮质醇 H 激素1b 休克好转后降低激素剂量GradeE没有不同应用间期的比较性研究2个RCT采用固定的时间1个RCT在休克好转后6天停止 H 激素1c 考虑在治疗结束时激素逐渐减量GradeE1个研究在激素突然停止时出现血流动力学和免疫学指标反跳 H 激素1d 口服氟氢可的松逐渐减量 50ug 4 day GradeE1项研究应用氟氢可的松50ug口服氟氢可的松有内源性拟盐皮质激素性质 其应用尚有矛盾 H 激素2 以治疗休克为目的的激素用量不推荐氢化可的松 300mg d GradeA2个前瞻性RCT研究对severesepsisorsepticshock用大剂量激素 无效或有害可能某些内科情况才需要用到大剂量 H 激素3 如果没有休克 不要用激素治疗如果平素长期应用激素或有内分泌疾病 可以继续维持激素治疗 或应用应激剂量激素 GradeE没有确切的研究证明没有休克时用激素可以改善结果 除非之前有激素治疗史或肾上腺功能不全需要应激剂量激素替代 I 重组人类活化蛋白C rhAPC 推荐用于有高度死亡危险的患者APCHEII 25Sepsis导致的MOFsepticshockSepsis导致的ARDS GradeBrhAPC具有内在抗凝和抗炎特性1项大型多中心RCT研究 PROWESS 死亡率改善如病人有高度死亡危险应尽快应用 J 血制品应用1 RBC仅Hb 7 0g dL才输达到目标为Hb7 0 9 0g dL没有组织灌注不足如下情况指征放宽明确的冠心病急性出血乳酸酸中毒 GradeB虽然不清楚最佳的血色素水平多少合适 但对危重病患者的研究显示Hb7 9g dL对大多数患者足够以7 0g dL为界才输血没有发现死亡率增加输RBC虽然可以增加DO2 但不一定增加氧利用本条与最初6小时内复苏治疗时Hct30 相矛盾 J 血制品应用2 促红素不推荐作为特异性治疗用于与severesepsis相关的贫血可以用于sepsis并其他原因的贫血 如慢性肾衰 GradeB没有足够的研究但如果存在合并的疾病应考虑使用 J 血制品应用3 不推荐常规输新鲜冰冻血浆于如下 没有出血时为纠正实验室凝血指标异常没有准备侵入性操作 GradeE尽管临床研究没有针对危重病人应用血浆对结果的评价 专业组织推荐在存在凝血因子不足活动性出血手术和侵入性操作之前应该输血浆 J 血制品应用4 不推荐应用抗凝血酶GradeB一项三期临床研究应用大剂量AT 对28天死亡率无改善 与肝素合用增加出血风险 J 血制品应用5 应输血小板当PLT 5000 mm3无论是否有明显出血考虑输血小板当PLT5000 30 000 mm3并且有显著的出血风险手术和侵入性操作一般需要PLT 50 000 mm3 GradeE这个指南是从对化疗患者的经验和专家一致意见得出的建议应充分考虑血小板减少的病因血小板的功能状态出血的风险大小合并症的存在 K Sepsis导致的ALI ARDS机械通气1 避免大VT并高平台压把小潮气量作为目标 6mL Kg 维持平台压 30cmH2O GradeB较多的多中心RCT研究 评价了限制吸气压力的效果 在治疗组与对照组间有差异ARDSNETVT6mL kg平台压 30cmH2O降低死亡率9 K Sepsis导致的ALI ARDS机械通气2 为限制压力和潮气量 允许性高碳酸血症是可以接受的GradeC急性PaCO2增加引起血管扩张增加HR BP CO中度高碳酸血症是安全的 高碳酸血症不适于存在代酸者颅内压增高者可以考虑使用NaHCO3 K Sepsis导致的ALI ARDS机械通气3 以最小的PEEP防止肺泡塌陷PEEP的设置基于氧合障碍的严重程度以维持氧合需要的FIO2为指导一些专家滴定PEEP根据测量胸肺顺应性 达到最高顺应性可以采用RM以达到最大顺应性 GradeE增加PEEP是为了维持肺泡开放可以应用人工气道或面罩增加气体交换增加PaO2 K Sepsis导致的ALI ARDS机械通气4 以下情况可以考虑俯卧位通气FiO2或平台压达到可能导致损伤的程度没有改变体位可能出现不良后果的高危因素 GradeE一些小的研究证实俯卧位可以改善氧合一项大型多中心研究 每天俯卧位7h不改善死亡率但缺氧程度重的患者 可提高PaO2 FiO2潜在的致命并发症脱管 脱深静脉管眼球 颜面组织坏死 K Sepsis导致的ALI ARDS机械通气5 维持半卧位床头抬高45度 除非有反指征和需放平操作 以及低血压时应作为ICU质控标准之一 GradeC半卧位可以减少VAP发生 K Sepsis导致的ALI ARDS机械通气6 在如下条件下考虑自主呼吸试验 清醒血流动力学稳定 无血管收缩药物 没有新的潜在的严重情况较低的吸气压力和PEEP水平FIO2能够通过面罩或鼻导管提供自主呼吸试验方法低水平ps 5 10cmH2O CPAP5cmH2OT piece GradeA近期研究证实每天自主呼吸试验减少带机时间 L 镇静 镇痛 肌松1 治疗方案应包括镇静的目的标准客观评分GradeB L 镇静 镇痛 肌松2 推荐预设镇静治疗终点 sedationscales 采用间断注射或持续注射 每日中断持续注射 清醒后再滴定式镇静 GradeB持续镇静显著延长机械通气时间ICU和医院住院时间每天中止镇静直到病人清醒减少机械通气时间ICU住院时间气管切开率 L 镇静 镇痛 肌松3 肌松剂应避免使用在任何可能不用的情况下如果开始机械通气1小时后必须肌松可采用间断或持续注射监测肌松深度 GradeE骨骼肌无力时间延长现象报告应用间断和长效肌松剂间断评价肌松深度可以减少该风险 M 血糖控制1 始终维持血糖水平 150mg dL 8 3mmol L 胰岛素和葡萄糖持续输入血糖监测频率开始时 每30 60mins 血糖稳定后4小时一次调整 GradeD一项大型单中心研究主要是术后患者维持血糖80 110mg dL显著改善生存率glucose 80 110mg dL效果最佳glucose 150mg dL与高血糖水平相比也改善结果减少低血糖发生 M 血糖控制2 现有的资料不能回答要多些胰岛素还是少些葡萄糖似乎血糖水平比胰岛素量更重要为方便取血 可能需要保留静脉或动脉通路 血糖控制方案应包括营养支持方案也倾向优先应用肠内营养 GradeE给予持续供给葡萄糖可以减少低血糖发生如果能耐受 倾向于肠内营养 N 肾替代1 急性肾衰 血流动力学稳定的患者CVVH和间断血透作用相等持续血滤对血流动力学不稳定患者可以更方便的管理液体平衡 GradeB目前研究认为CVVH和间断血透对急性肾衰的危重病人效果相等间断血透对血流动力学不稳定者不易耐受目前尚没有证据表明对sepsis患者CVVH有肾替代以外的作用 O 碳酸氢钠治疗 不推荐应用于pH 7 15时因低灌注导致的乳酸酸中毒为改善血流动力学为减少血管活性药物