医患沟通实战.ppt

1 医患沟通实战 2 一 导语 医疗质量万里行活动要求我们 引导社会公众正确认识医学科学和医疗风险 提高群众医疗安全意识 我院2009年上半年发生的医疗事故 医疗纠纷数 4 二 全国医疗纠纷状况 医患关系恶化到前所未有程度中华医院管理学会对全国270家各级医院进行了相关的调查 据调查统计的数据 全国三级甲等医院每年发生医疗纠纷中要求赔偿有100例左右 到法院诉讼的有20 30例左右 二级医院每年发生20例左右 到法院诉讼的有5例左右 而赔偿的数额三级甲等医院一年一般在100万左右 此外 全国有73 33 的医院出现过病人及其家属用暴力殴打 威胁 辱骂医务人员 据中华医院管理学会调查显示 59 63 的医院发生过因病人对治疗结果不满意 纠集多人在医院内围攻 威胁院长人身安全 35 56 的医院发生过因病人对治疗结果不满意 纠集多人到医务人员或院长家中威胁医务人员或院长人身安全 76 67 的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院 且不交纳住院费用 61 48 的医院发生过病人去世后 病人家属在院内摆设花圈 烧纸 设置灵堂等 2006年12月底 深圳市山厦医院医生护士戴钢制头盔上班 不仅值班医生在诊室内戴着钢盔给病人看病 连护士也不戴护士帽而用钢盔代替 医院其他工作人员 包括杂工和财务人员也戴上了钢盔 原来 医院因为与一死亡患者的家属发生纠纷 医生护士遭受一伙人围攻谩骂 为了安全 医院才出此下策 一个月内连发五起血腥事件600万医务人员遭遇 黑色六月 医师报记者陈惠张艳萍2009年6月 对于我国的600万医务工作者来说 是一个绝对的 黑色六月 在短短的一个月时间里 河南 浙江 湖北 北京 福建等地先后发生了5起骇人听闻的 血溅白衣 事件 谁来保护医务人员的人身安全 难道还要让 花钱买平安 助长医闹的嚣张气焰 在医患矛盾不断恶化升级的今天 权力机关难道还要坐视不管 一系列针对医务人员的恶性事件发生后 全国的医务工作者为之震惊 但即使是这样 医务人员所发出的求救与求助之声始终是理性的 事件回放 6月21日 福建省南平市第一医院和医生被患者家属和 医闹 组织围攻 致使整个医院处于瘫痪状态 警察到来后 只是坐观待命 市政府出面调解无效 因不能满足 医闹 组织的要求 医闹 组织手持木棍及匕首冲至医院 将医务人员打伤 有一名医生身中6刀 被送进医院抢救 另外有10余名医生 护士全部有不同程度砍伤 在此过程中 警察得到的命令始终是 待命 市政府给医院指示始终是 尽快调解 医闹 组织声称再不按其要求赔偿 则将医院办公大楼炸毁 市政府经研究决定 责成医院赔款21万元 6月23日 医务人员忍无可忍 自发组织到市政府门前请愿 要求市政府作出解释 并严惩肇事凶手 我们常见这样景像 11 职业 医闹 集体闹事要索赔 12 造成医患关系紧张的原因是多方面的 但主要有以下几个方面 1 由于患者对医疗诊疗工作和医学知识的不了解 对医疗诊疗的效果期望值过高 普遍认为有病到医院就应当能治好 治不好就是医院有过错 2 医疗费用自付比例的增高也是一根导火索 一旦患者死亡或伤残等 患者及其家属就有一种人财两空的感觉 医疗费用与期望疗效不相符 3 医务人员的服务态度不好 态度冷淡或医生回答问题时简单 在解答患者提出的问题时 显得不耐烦 言语生硬也是一种因沟通不够引起纠纷的情况 4 有一些医务人员工作确实存在过错 导致患者出现损害事实的情况 5 舆论和媒体的报道偏重于患者 报道时武断的认为医院存在过错 引起社会公众对医院信誉的质疑 6 相关法律法规不健全 使得在医疗纠纷案件处理过程中 常出现医患双方在对法律规定的理解上出现偏差 7 有一些纠纷的产生完全是患者因经济利益的驱动 医闹 黑社会性质的团伙也介入其中 将其视为挣钱的手段 15 陕西一爆炸伤患者的经治医院被陕西省榆林市中级人民法院判决赔偿患者700万元 北京市也出现法院判例赔偿额高达500万元的判例 北京市高级人民法院判决北京某医院赔偿一脑瘫患儿140余万 北京某医院与患者的医疗纠纷经过北京市第一中级人民法院调解以160万调解结案 上百万的医疗损害赔偿案件越来越多 16 三 医患沟通 17 医患沟通的重要 两会 期间 全国政协委员钟南山说 在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中 半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的 没有沟通 不会沟通 沟通不恰当都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪 他认为 一名优秀的医生除了有责任感 具有对病人的关爱之心外 更重要的是学会与人沟通 18 现代医师应具备的能力与素质 医师不但要有 责任心 同情心和爱心 还要有 渊博的知识 丰富的经验 敏锐的眼光和果断的决心 更需要有 丰厚的人文知识 良好的语言艺术 善于理解病人的语言 心情和痛苦 19 人生也是如此 美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析 结果发现 智慧 专业技术和经验只占成功因素的25 75 决定于良好的人际沟通 哈费大学就业指导小组1995年调查结果显示 在500名被解职的男女中 因人际沟通不良而导致工作不称职者占82 医生与患者是一对亲密的合作伙伴 他们共同面对的是疾病这一敌人 医患之间不能良好沟通 就无以发现善于伪装的疾病真相 没有良好的沟通 就无从建立信任 没有信任 一切矛盾由此而产生 20 人生的幸福和成功 幸福并不取决于财富 权力和容貌 而是取决于你和周围的人的相处 人生的幸福就是人情的幸福 人生的幸福就是人缘的幸福 人生的成功就是人际沟通的成功 21 2019 12 20 21 只有与人良好的沟通 才能为他人所理解 只有与人良好的沟通 才能得到必要的信息 只有与人良好的沟通 才能获得他人的尽力相助 研究表明 我们工作中70 的错误是由于不善于沟通 或者说是不善于谈话造成的 理解 信息 相助 沟通的关键词 古代西方医圣希波克拉底说过 对于一个医生来说 了解病人比了解一个人患了什么病更重要 医生有两种东西可以治病 一是药物 二是语言 世界医学教育联盟爱丁堡宣言 节录 医学教育的目的是培养促进全体人民健康的医生 病人理应指望把医生培养成为一个专心的倾听者 仔细的观察者 敏锐的交谈者和有效的临床医生 而不是满足于仅仅治疗某些疾病 世界医学教育联合会 福冈宣言 指出 所有医生必须学会交流和人际关系的技能 缺少共鸣 同情 应该看作与技术不够一样 是无能力的表现 23 医患关系 广义 狭义 法律角度 医者 医生 护士 全体医务工作者 医疗单位 患者 病人 家属 全社会人 合同关系 社会伦理关系 医者 医护人员 患者 病人 家属 生物 心理 社会医学术模式医生是服务 征得患者的同意医疗服务合同关系 医患关系的法律化 双方约定权利义务 共同参与的医患关系 现代转变 传统上医患关系定位在 以疾病为中心 的医学模式之上 关系是不平等的 容易产生纠纷并激化矛盾 25 医患关系紧张不信任的表现 患者 录音 医生的谈话进行 笔记 诊疗情况 录相 医生的操作 隐满病情 考医生医生戒备 不积极突破旧的方案 不敢创新 能推就推 不超越专业范围 不敢讲真话 不敢真心交流 患者心态 求医心切 对医学的期望值较高 不希望后果不好 高度自我 医护人员对他们的病情重视 更多地关心 耐心解释病情的服务态度 医疗费用不能太高 尊重他们的人格 隐私等权利 个别患者有钱 有权 认为医务人员就必须为其服务 我是上帝 可以唯所欲为 发生患者死亡或不良后果 人财两空 认为打闹就可以得到补偿 医生不负责任 感到信誉危机 27 医务人员心态 患者不懂医学知识 应当听医生的话 患者太多 没有时间耐心细致地解释 另外患者也听不懂 一些小病没关系 司空见惯 患者及家属大惊小怪 医疗费用 药品定价不是医院定的 患者无理对医院提出费用过高问题 工作太忙 职业风险大 收入低 价值无所体现 很辛苦 得不到理解 很委屈 由于医患纠纷紧张 保护自己 只要不违规 也不会积极突破实施抢救 检查完备 不能考虑费用问题 患者是否要告我 28 医患沟通的基础 与你的知识 技术水平与经验有关与你的态度有关 理解 关心 认真 与你的人文修养有关与科室文化有关与科室程序 流程规范有关与患者社会公德 人文素质 对医护人员的信任等有关 必须学会沟通 这是法律所规定 告知法律依据 中华人民共和国执业医师法 第二十六条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情 但应注意避免对患者产生不利后果 医师进行实验性临床医疗 应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意 医疗机构管理条例 第三十三条 医疗机构施行手术 特殊检查或者特殊治疗时 必须征得患者同意 并应当取得其家属或者关系人同意并签字 无法取得患者意见时 应当取得家属或者关系人同意并签字 无法取得患者意见又无家属或者关系人在场 或者遇到其他特殊情况时 经治医师应当提出医疗处置方案 在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施 医疗事故处理条例 第十一条 在医疗活动中 医疗机构及其医务人员应当将患者的病情 医疗措施 医疗风险等如实告知患者 及时解答其咨询 但是 应当避免对患者产生不利后果 30 沟通基本方式 告知 履行告知义务的形式书面告知 防止口说无凭口头告知 难以取证公示告知告知义务的客体 患者本人 基于对患者自主选择权的尊重 监护人 委托代理人 近亲属或关系人 31 告知义务的标准和要求 告知义务的标准 具体患者说告知义务的要求1 充分告知2 通俗告知3 明确告知 不含糊其词 不误导患方4 及时告知5 书面告知 有利于举证 患者拒签怎么办 告之经过记载于病历之中 必要时可邀见证人签字 告知义务的类型及内容 一 医方告知义务的类型1 作为患方行使选择权基础的告知义务患者的病情 预定实施的医疗行为 预想的结果和伴随的危险性以及该医疗行为不予进行的后果等 2 医疗行为伴随的报告和指导义务 服药 运动 禁止劳累 药物不良反应的应 建议转诊等方面的事项 二 医疗告知的内容1 患者病情2 医疗措施及理由3 医疗风险 a依通常医学法则 可预见 易于防止b不良结果可预见但无确实有效防范方法的定型风险c无法预见4 有无其他可替代的医疗措施a b 可替代所伴随的风险及性质 程度 范围 c 效果 程度 d 并发症及意外 e 不替代理由5 相关诊疗费用6 其他告知内容 服药方法 转诊一则笑话 吃避孕套 灌肠药内服 33 告知义务的免除 一 保护性医疗 医疗事故处理条例 第十一条规定 在医疗活动中 医疗机构及其医务人员应当将患者的病情 医疗措施 医疗风险等如实告知患者 及时解答咨询 但是 应当避免对患者产生不利后果 癌症患者 知情权服从于保护性治疗的原则 老年人 子女 中年人 配偶未成年人 父母 二 依据一般生活经验无须告知 肌肉注射 静脉注射 三 急危患者 抢救为主 严格掌握 不要借口 违反告知义务的法律责任 一 行政责任 行政处分 纪律处分 二 民事责任 侵权责任的构成四要素违反说明告知义务损害事实因果关系过错 三 刑事责任 导致患者重大人身损害造成医疗事故 构成医疗事故罪 35 医疗告知的内容 一 手术告知手术风险与疾病治疗效果犹如一对孪生兄弟 一直相伴相随 一 手术告知和程序1 告知疾病本身的危害性 明确手术价值 选择手术治疗方案可行性及益处 2 实施手术治疗的性质 目的 程序及手术治疗的中远期后果 3 手术可能性伴随的危险 并发症与准备的防备措施 4 提出治疗建议 供患者或家属最终做出选择和决定 二 告知手术风险的内容主要三种情况1 手术中的一般风险 一般并发症 一般性问题2 具体手术的风险3 具体病人特殊风险 三 扩大手术范围 手术医师必须重新制作手术同意书 重新向患者及家属交待手术风险 再次在新的手术同意书上签字确认 四 改变手术方式 同上 二 特殊检查 特殊治疗的告知 一 有一定危险性 可能产生不良后果的检查和治疗1 特殊治疗本身可能给患者带来的负面影响和可能产生的难以避免的并发症2 特殊检查的医学效果评价3 特定患者应当注意的特殊事项4 特殊治疗的危险性 二 由于患者体质特殊或病情危笃 可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗 三 临床试验性检查和治疗 四 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 37 医疗美容的告知输血的告知麻醉的告知 介绍麻醉知识和选择麻醉方法的理由病人麻醉前需要配合的方面麻醉可能发生的意外情况或者并发症术中可能改变麻醉方式病人麻醉后需要配合的方面终止妊娠问题 已婚 未成年人处理 医患沟通技巧 语言 安抚 白话 通俗易懂选择最佳时机 环境隐密性 充分的时间 谈心式 了解患者的心情 对疾病的反应和医生的信任 不能刺激患者 注意说话口吻 不要制造矛盾观察患者 语言 肢体 表现及时调整谈话内容关心看望 知识是从书本上学来的 经验是积累的 技能是锻炼出来的 39 沟通技巧 注意说话口气 态度和蔼 不要不耐烦不要刺激患者 吓唬患者不能贬低同行所做的一切应让患者感觉到看到知道得到尊重事实对待患者反应使用中性字眼 40 病情 病重沟通 用词注意 言语中肯 同情心不要夸大 吓唬不能轻描淡写 讲明事实及时沟通 41 心理沟通技巧 穿着 举止 尊重言语 态度 同情心 平等心态 理解倾听 适度的反应 耐心解答 合理建议 关心信任心 依从感 信任为病人算经济帐 时间帐 疗效期望值 感激 42 书面沟通方式 入院须知 医院简介 就医指南专科 技术 医师介绍相关疾病预防 治疗 康复 保健知识 价格信息病案知情文件 同意书信访答复 包括疾病咨询 调访 投诉 43 检验沟通的效果 医患双方是否满意医疗纠纷明显下降 不良投诉明显减少医疗质量稳步提高人性化而理性制完善 法规建全医院的诚信 品牌 良好声誉 知名度较高医院的诚信 品牌 良好声誉 知名度较高医院文化体系的成熟程度 文明 个人素质 治疗力度 服务理念 单位风气 舒适环境 流程便利 和谐氛围文化底蕴 创新上进 44 沟通 为什么沟而不通 患者投诉 案例1我住院两天了 棉被又硬又薄不够暖 问医生护士 他们说不是他们的责任 让我找护理员 找护理员又说病人太多了 没有棉被了 今天我衣服脏了 想换一下 但护理员说 要按规定时间换 我觉得很不满意 点评 医疗团队是一个整体 岗位职责分工只是医院内部的事 与病人无关 为病人提供舒适的生活服务用品是每一个工作人员的职责 它没有时间之分 如果不在自己的岗位责任范围 应主动寻找相应人员帮助解决 45 患者投诉 案例2晚上7 30我到急诊科看病 病人不多 但医生三言两语就把我打发了 该医生头发留得较长 医生不像医生 倒有点像 这形象与医生的职业很不相称 点评 医生要注意的自己的穿戴整齐 让人感觉放心 舒服 服装 打扮可以反映一个单位的文化 一个人的素质 这是第一形象 是让病人信任你的基础 46 患者投诉 案例3我的朋友眼角不停流血 被送到眼科急诊 眼科医生在看其他人 让我们等了三四分钟 我们催了他才给看 说眼球没有事 只是表皮受伤 我们在治疗室又等了三四分钟 请问 急诊病人和普通病人有什么区别呢 点评 一个处在焦虑 恐惧状态的人 容易把事物夸大 在着急的情况下 等待一分钟会觉得有10分钟这么长 病人着急时 告知你的去向并估计需要的时间 给他一个明确的期待目标 可以减少焦虑情绪 47 让我们一起来沟通 案例1急诊抢救患者张某 女性 48岁 被家属送入急诊室科 家属情绪非常激动 护士让家属坐下来慢慢说病人的情况 坐什么坐 人都死了还坐 医生给病人做心电图检查向家属陈述病情 病人的生命体征很不好 心电图显示广泛的大面积心梗 病情非常严重 在我们医院危重病人的抢救是急诊科最专业的 请相信我 我们的抢救都是很规范的 急诊科积极抢救30分钟 当事医师当着家属的面打电话给心内科请求会诊 会诊医师5分钟后到达 但患者已抢救无效死亡 家属要求质问院长 什么叫最专业 什么叫规范 最专业到最后还是抢救不回来 后被护士劝阻 病人以抢救医师非专科医师为由 认为医院存在缺陷 48 注意 本案例沟通重点 要用行动说明 跑步抢救 及时联系相关科室 介绍疾病本身的严重性 而不是讲抢救的科学性和规范性 首先要建立信任 才可以讲你的观点 表示发生这种事情我们也很难过 表示同情 并且向对方讲明在抢救病人过程中我们医护人员的努力 在对方很激动的时候一定要用人性深处的情感打动他 千万不要讲道理 不能让对方反复讲他的观点 要掌握主动权 家属说刚来的时候病情不重 你要跟他讲 这病当时你们是看不出来的 通过检查心电图做出来了 这样的心电图 反应严重 并把心电图等可以作为证据的东西给他看 尽力抢救 49 不要失控 特别是有冲突发生对方不能自控时 这一点非常重要 当病人家属提出要找领导的时候 我们很多医务人员会说 你去找好了 你说找领导好了 先于这个事情你就没有撑控权了 我去替你找 我陪你找 那么整个事件还在自己的掌控权之中 50 让我们一起来沟通 案例2诊治不及时患者陈某 男性 6岁 因食道异物来急诊科 急诊医生联系专科医生后让其到专科就诊 到达专科室后 当班护士说 值班医师不在已经外出急会诊 10分钟后回来 你不要火 先口水 给你降降压 因为冲动是魔鬼 家属立刻大怒 质问为什么通知了医生还不在 当事医生回来后答到 我在抢救另一个被鱼刺卡着的小孩 你孩子是被硬币卡着 相对来说鱼刺更严重 更危险些 我是权衡你们的病情以后决定先处理更危急的 我想问你一个问题 作为教师 当你碰到两个学生同时落水 一个会游泳 另一个不会游泳 你会先救哪一个 家属认为医院诊治不及时 要求讨个说法 51 注意点 本案例语言表达上非常有问题 应当回答帮换另外医生赶来 医生没必要举例 不恰当 明确目标 要明确目的 建立信任 互相理解 确认谈判的结果是什么 目标是什么 向病人道歉是怎么道歉的 自己错在哪里 对在哪里 事先都要有目标 信任第一 科学第二 沟通中反复讲科学的东西是没有用的 首先要建立信任 取得信任首先要聆听对方讲什么 对方讲了你经常要去重复他的话 这样马上会给对方一种感觉 我被你理解了 用通俗的 能够接受的 能够拨动心弦的语言去跟他沟通 52 医生 吓死 病人 谁之过 案例 一名60多岁的老太太 患病住进医院需要手术治疗 由于该老太对做手术非常恐惧 其家属一再要求医生对病人要淡化病情 没想到手术前麻醉师在对该老太进行检查时 说了一些手术的风险 该老太一时惊恐 当即倒下 后抢救无效死亡 死者家属称该老太是被医生吓死的 医院则表示病人是突发病而亡 一桩离奇的医疗纠纷由此发生 53 语言简单粗暴 内容表述不清 案例 一恶性肿瘤患者家属第一次找医生咨询情况时 医生对患者家属说 今天没空 明天再来 当患者家属表明他们是专程请假到医院咨询 明天还有事 能不能请医生抽点时间给他们做些解释时 医生不耐烦地说 就你们有事 我们医生就没事 使患者家属在心理上产生反感情绪 而第二次向患者家属交待病情时则简单地说 的病是恶性肿瘤 只能死马当做活马医 而不做详细的解释 正是这位患者术后死于多脏器衰竭时 患方家属对本来是正常的医疗程序提出疑义 导致长达数月之久的医疗纠纷 54 夸大疗效及对不良预后估计不足 案例 一晚期胰头癌患者因深度黄疸需做姑息性胆道引流手术 医生在向患者做术前谈话时 未实事求是地分析手术可能导致的近期及远期并发症 以及疾病的最终发展结果 只是片面的强调减黄手术给患者带来的好处 并说术后可能存活2 3年 使患者家属对手术抱有很高的期望 而此患者术后1周出现癌性腹水 切口裂开 并发感染 全身多脏器衰竭 尽管患者的预后与医疗行为并无因果关系 但患者家属坚持认为这一结果是由医方造成的 从而引发医疗纠纷 55 抬高自己 贬低别人 案例 一发热病人确诊病因后治疗10余天仍发热 患者家属要求转院治疗 转院当天患者体温即降至正常 负责医师没有客观地评价前期治疗的效果 而是对患者家属说 如果早一点转院 就不至于发那么长时间的烧了 导致患者对医院的诊疗行为不满而要求医院赔偿前期治疗的 损失 有的上级医师在查房时当着患者及患者家属的面批评下级医生的诊疗方案 认为已经实施的治疗方案存在这样 那样的不足 导致患方对下级医生产生不满 成为产生医疗纠纷的原因 56 沟通不及时 案例1一肺部感染患者入院时一般情况尚可 医生开了 级护理医嘱 按常规抗感染治疗 在病程中患者出现呼吸困难 高热不退等病情加重表现 医生未及时更改护理级别 亦未及时向患者家属交待病情 以致在患者出现呼吸衰竭时 医生向家属下病危通知 家属拒不接受 在患者死亡之后引发纠纷 案例2一直肠癌手术病人 因术中失血较多 术后给患者输血治疗 由于输血前未向患者说明输血潜在的风险 以致在输血发生严重反应时医生再向患者解释 患方拒绝接受而发生纠纷 57 隐私权案例沟通诀窍 案例 一位少女因阴道出血在其母陪同下来医院就诊 自述是骑自行车时摔伤后腹痛不止 外科检查未发现丝毫损伤的痕迹 透视也未查出疼痛和出血的原因 接诊医师根据观察和经验 怀疑其为宫外孕 建议转妇产科进一部检查和治疗 但是病人及其母亲都坚持少女未婚 月经一直正常 何来 宫外孕 而拒绝转诊 无奈之下医师只好给予病人常规的止痛止血剂治疗 可是当天夜里病人就因宫外孕大出血导致休克而紧急住院 经全力抢救虽保住了性命 但却因宫体破裂出血过多而不得不摘除了子宫 留下终生遗憾 58 案例2 一位中年女性患者也因阴道出血到医院就诊 接诊医师根据各种征兆提出可能是宫外孕的设问时 病者却勃然大怒 声称医师对丧偶多年的她提出这样的设问是对她的极不尊重 但在医师的耐心说服下 她悄然承认了曾经有过