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第七章严重创伤 Trauma 目的要求 1 掌握创伤的急救 多发伤的临床特点和现场救护方法 腹部损伤及种泌尿生殖系器官临床表现 救护原则及救护措施 电损伤的病情判断和救护措施 烧伤的救护原则及救护措施 颅脑 胸腹部损伤的救治原则 2 熟悉创伤的分类和院前评分方法 多发伤的护理评估方法 颅脑 胸腹部损伤的常见致伤原因 3 了解各种创伤的病理生理 2 引言 发达国家在死亡率中居第4位 在儿童与青少年中则高居第1位 美国 占所有年龄组的第3位 我国 城市的第4位死因农村第5位死因 3 创伤严重危害公众健康 生命健康三大杀手 创伤 肿瘤 心血管疾病 现代化的建设 交通高速化 运动兴趣交通事故 坠落 塌方 地震 暴力及战争 严重创伤涉及多部位 多脏器伤情严重而复杂 初诊误 漏诊率高 多发伤早期多因大出血 休克而死亡感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因 4 概述P70 第一节 定义 6 机械因素如锐器切割 钝器打击 重力挤压 火器射击等 物理因素如高温 低温 电流 放射线 激光等 可造成相应的烧伤 冻伤 电击伤 放射伤等 化学因素如强酸 强硷可致化学性烧伤 生物因素如虫 蛇 犬等咬伤或螫伤 7 一 创伤分类P70 8 1 2 3 4 按原因 按部位 按轻重 按完皮整肤是否 创伤分类 原因 1 钝器暴力挫伤挤压伤2 切线动力擦伤撕裂伤 3 锐器刺伤切割伤4 火器伤5 冲击伤 高压高速气浪 9 二 按损伤类型分 开放性创伤指皮肤或黏膜表面有伤口闭合性创伤指皮肤或黏膜表面完整 10 三 创伤分类 按部位 颅脑伤 颌面伤颈部伤 胸外伤腹部伤 骨盆伤上肢伤 下肢伤脊柱脊髓损伤多发伤 Multipletrauma 11 12 五 创伤严重程度分类 轻伤伤员意识清楚 无生命危险 现场无须特殊处理 手术可伤后12小时处理 重伤生命体征稳定 伤后12小时内手术急救危重伤创伤严重 有生命危险 需紧急手术救命或治疗Triagechecklist 13 危重伤criticalinjury 创伤严重 有生命危险 需紧急手术和治疗 分类核查Triagechecklist 1 收缩压35次 min P 120次 min或 50次 min 2 意识障碍严重 3 腕或踝以上创伤性断肢 4 连枷胸 5 有两处或两处以上长骨骨折 6 3米以上高空坠落伤 14 二 创伤救护特点P71 15 创伤救护特点 积极争取急救 白金10分钟 创伤后1h也被称为 黄金1小时 创伤救治链 四早 16 三 创伤评分系统P72 能判断创伤严重程度 伤员结局和评估救治质量 分为 院前评分院前指数 PHI 修正的创伤记分 RTS CRAMS评分法院内救治及创伤研究评分损伤严重度分级 AIS ISS 急性生理学及既往健康评分 APACHE 17 院前模糊定性法 ABCD法 补充 完成每一例检伤分类仅需10秒Asphyxia窒息与呼吸困难 常见胸部穿透伤 气胸或上呼吸道梗阻 Bleeding出血与失血性休克 短时间内急性出血量 800ml Coma昏迷与颅脑外伤 伴有瞳孔改变和NS定位体征 Dying die 猝死与心搏骤停 心脏停搏时间不超过8 10分钟 18 模糊分类的判断标准 四项正常 轻伤员任何一项以上出现明显异常 即快速分类为重伤员 异常项越多越严重 ABC三项 D项除外 中只有一项异常但不严重 或者属于人体重要部位受伤 则可判定为中度伤 19 四 创伤后的病理生理变化P75 一 局部表现 红 肿 热 痛 充血渗出创伤后组织病生过程 早期炎症反应 肉芽组织增生 瘢痕形成三阶段创伤炎症反应 伤后至48h 水肿 变性 坏死 溶解等反应 20 二 全身反应 创伤后应激反应 创伤后应激反应是机体创伤后对有害刺激所做出的维护机体内环境稳定的综合反应 引发SIRS 引发因素 组织损伤 精神因素 血管内液量的重新分布 器官功能不全等神经内分泌系统变化 再分配创伤后代谢改变 分解2w 合成创伤后免疫功能改变 抑制 22 死亡三角 严重多发伤伤情复杂 伤员生理功能耗竭严重 致命性大出血生理功能耗竭死亡三角酸中毒死亡低体温凝血紊乱 多发伤 复合伤 第二节 24 一 多发伤 一 概述定义同一致伤因素 使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤 其中之一是致命的或合并休克 多处伤 是指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤 25 多发伤 26 二 临床特点 27 应激重 伤情重 变化快 休克多 感染多 易漏诊误诊 致死率高 并发症多 三 伤情评估 1 初级评估 危及生命的伤情评估 1 首阶段评估ABCDEFGHI主要评估气道 呼吸 循环 中枢黄金时间内 抢救 诊断 治疗手触A评估血压 触及桡A80mmHg 股A70mmHg 颈A60mmHg BP120 R 30或 10 意识不清 抢救 28 全身伤情评估CRASHPLAN Freeland提出CRASHPLAN评估程序 C cardiac 心脏 R respiratory 呼吸 A abdomen 腹部 S spina 脊髓 H head 头颅 P pelvis 骨盆 L limb 四肢 A arteries 动脉 N nerves 神经 29 五步检诊程序 一问 问外伤史 外力方向 受伤部位 伤后表现和初期处理 问目击者或陪送 二看 看面色 呼吸 结膜 瞳孔 伤部情况 三测 测血压 四摸 摸脉搏 皮肤温度 气管位置 腹部压痛及反跳痛 四肢有无异常活动 五穿刺 诊断性三腔 胸腹颅腔 穿刺 30 2 重点评估 见课本 31 四 救治与护理 现场急救 原则是先救生命 后保功能 先重后轻 先急后缓VIPCO抢救程序 32 33 多发伤急救护理措施 一给氧 二通道 三配血 四置管 五皮试 六包扎保持呼吸道通畅 充分给氧 头面部伤 胸部伤患者 常出现呼吸道阻塞 应保持呼吸道通畅 必要气管插管或气管切开 中等流量吸氧或呼吸机辅助呼吸 34 多发伤急救护理措施 建立有效的静脉通道 快速扩容 立即建立两条以上的静脉通道 穿刺困难者应进行静脉切开或深静脉置管 首选平衡盐液1000 2000ml 40 60ml min 35 配血 立即抽血配血 尽快补充全血 置管 置胃管 尿管 记录每小时尿量 血气胸者及时进行胸膜腔闭式引流 并观察有无进行性血胸 皮试 青霉素 普鲁卡因 TAT皮试 包扎 开放性骨折及出血伤口均采用加压包扎 多发伤急救护理措施 二 复合伤 两种以上不同性质的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤称为复合伤 特点 常以一伤为主伤情可被掩盖多有复合效应 36 联合伤 是指创伤造成膈肌破裂 胸部和腹部均造成损伤 也称胸腹联合伤 放射复合伤 以放射损伤为主 常合并烧伤 创伤 冲击伤伤情判断 临床特点是各伤相互加重整体损伤重 休克加重 感染加重造血损伤加重 创面伤口愈合延迟 急救护理 现场救护 抗感染 抗休克 早期抗辐射处理 创面伤口的处理 37 烧伤复合伤 是指人员同时或相继受到热能和其他创伤所致的复合损伤 以热烧伤为主 常合并冲击伤伤情判断 体表伤易发现 重要的是判断有无内脏冲击伤整体损伤加重 休克 感染率高 心肺损伤肾功能损伤 造血功能损害 听器等冲击伤急救护理 防治肺损伤 补液抗休克 抗感染 保护心 脑 肺 肾功能 创面处理 38 化学复合伤 一种或多种化学致伤因素与其他因素同时或相继作用于机体引起的损伤伤情判断 毒物经呼吸 消化道 皮肤粘膜进入人体神经毒剂 如沙林 梭曼 VX 糜烂性毒剂 如硫芥 路易气 全身中毒剂 如氢氰酸 氯化氰 窒息性毒剂 如光气 双光气 刺激性毒剂 如CS 苯氯乙酮 亚当剂 失能性毒剂 如BZ 39 化学复合伤急救护理 救治与护理 毒剂侦检 工事防毒 穿戴防毒面具 防毒衣消除毒物 脱去染毒衣服 大量清水或硷性液冲洗 浸泡 脂溶性毒剂可用白陶土 棉花 手巾等吸附 眼染毒冲洗10分钟 口服毒物可催吐 洗胃 导泻 伤口染毒应冲洗 早期清创 冲洗时防止洗液沾染周围组织 抗毒疗法 纠正重要器官功能 预防并发症 40 第三节颅脑创伤 一 分类 按部位分头皮损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤颅骨损伤 颅盖骨 颅底骨 前 中 后 骨折脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤颅内血肿 硬脑膜外 硬脑膜下 脑内血肿意识障碍 患侧瞳孔散大 对侧肢体瘫痪生命体征紊乱 两慢一高 41 按伤情分类 轻型颅脑伤 单纯性脑震荡 外伤后昏迷在半小时内 生命体征平稳 神经系统正常 GCS评分 13 15分为中型颅脑伤 有明确的颅骨骨折及轻度的脑挫裂伤 GCS评分9 12重型颅脑伤 广泛性粉碎性骨折和重度脑挫裂伤 出现脑血肿 脑干伤及脑疝者 持续昏迷12小时以上 GCS评分5 8分特重型颅脑伤 有严重脑干伤或脑干衰竭者 伤后呈持续深昏迷 有去大脑强直 GCS评分3 4分 42 伤情评估 受伤史临床表现辅助检查 CT 43 颅脑外伤临床表现 意识障碍 嗜睡 朦胧 浅昏迷 昏迷 深昏迷头痛 呕吐瞳孔变化肢体偏瘫生命体征变化脑疝 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝 44 救治原则 1 紧急处理 正确判断伤情 意识 瞳孔 生命体征保持呼吸道通畅 充分给氧控制出血 抗休克优先处理危及生命的合并伤 做好开颅准备 剃头 配血 导尿 45 救治原则 2 手术治疗开放伤力争6小时内清创 最迟不过72小时 硬膜外可置管引流 闭合伤严重者力争1小时内开颅血肿清除 去肌瓣减压或钻孔引流 3 非手术处理头位与体位 气道管理 严密观察病情颅内压 ICP 监测 对抗脑水肿 脱水 激素 过度换气 对抗高热 支持治疗 预防并发症 46 护理措施 气道管理生命体征的观察 瞳孔脑室引流液的观察 颜色 量 速度颅内压监护 正常10 15mmHg 20mmHg为颅内压升高重症监护 GCS 8加强基础护理营养支持 47 二 胸部创伤 伤情评估 胸痛 呼吸困难 呼吸运动异常 反常呼吸 纵隔摆动 咯血 休克 急救护理 现场急救 保持呼吸道通畅 变开放性气胸为闭合性气胸 张力性气胸应伤侧锁中线2肋间粗针头排气 加压包扎浮动胸壁 胸骨骨折过伸仰卧搬运 扩容抗休克 伤情未明禁食禁水 血气胸救护 胸穿 胸膜腔闭式引流 进行性血胸剖胸探查止血 凝固性血胸开胸清除血块 48 急救护理 连枷胸救护 迅速纠正反常呼吸 胸壁加压包扎固定 牵引固定 切开复位内固定 控制性机械通气 呼吸机内固定 适用于双侧反常呼吸伴严重肺挫伤 低氧血症 肺分流 25 的病人 止痛 肋间神经阻滞 药物 硬膜外麻保持气道通畅 超声雾化 持续给氧限制输液量 1000ml d 多用胶体心包填塞救护 静脉压升高 动脉压降低 死亡主因抗休克 心包穿刺 紧急手术 术后监测及对症 49 三 腹部创伤 特点 多脏器 多休克 多漏诊 多误诊 死亡20 30 伤情评估 受伤史 生命体征 腹痛 恶心呕吐 腹胀 胃肠出血 实验室检查 腹穿 B超 急救护理 术前准备 维持呼吸循环 抗休克 半卧位 密观病情 胃肠减压 留置导尿 四禁 抗生素 剖腹探查 适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重 凝内出血或穿孔 腹穿或灌洗阳性 原则是 先查出血 后探穿孔 先止血后修补 先重后轻 术后护理 半卧位 观察TPRBP 出血情况 肠蠕动 静脉输液 引流监护 镇静止痛 预防感染 50 四 骨关节损伤 伤情评估 外伤史局部表现 一般疼痛与压痛 肿胀与瘀斑 功能障碍 特有畸形 反常活动 骨擦音或骨擦感 弹性固定 骨端移位关节空虚 患肢长度异常 辅助检查 X线伤情特点 伤情危重 死亡率高并发症多 休克 截瘫 感染 血管损伤 周围神经损伤 ARDS 缺血肌挛缩 创伤性关节炎 51 急救护理 伤情观察 立即观察生命体征 全身情况及意识 观察伤部血运 感觉 肌力 现场救护 抢救生命 脱离现场 心肺复苏 处理威胁生命的合并伤 抢救休克 昏迷头偏一侧 创口处理 加压包扎 止血带 开放骨折骨端外露应包盖伤口医院清创复位 抗生素TAT 妥善固定 临时固定是急救重要措施 目的是止痛 避免加重损伤 便于运输 52 急救护理 伤员的转送 脊柱骨折正确的搬运是手托法 滚动法 颈椎骨折须固定牵引颈部 开放性骨关节伤清创术 术前准备 备血 抗生素 大出血者备止血带清创术 创缘切除 扩大创口 彻底切除异物和失活组织 反复止血 保护神经肌腱 冲洗创腔 脉冲 一期或二期缝合 术后 患肢功能位或持续牵引 抗生素 早期活动 2 3周后功能锻炼 53 颈托 54 颈托固定 脊柱固定 55 急救护理 骨折复位 手法复位 切开复位骨折固定及护理 外固定 小夹板固定 抬高患肢 观察血运石膏绷带固定 未干石膏搬运用手掌不用手指 用软枕 通风或电烤促干 抬高患肢观察血运 保持清洁 防止褥疮 早期锻炼骨外支架固定内固定 螺丝钉 接骨钢板 髓内针 56 57 骨折外固定 股骨干骨折交锁髓内钉固定 58 急救护理 持续牵引及护理 有牵引和复位的双重作用 用于不稳定骨折 牵引方法 皮牵引用于小儿 骨牵引用于成人 护理 卧硬板床 患肢置功能位 保持牵引有效注意皮牵水疱 骨牵针眼感染预防褥疮和呼吸 泌尿感染 预防血栓性静脉炎指导功能锻炼功能锻炼 讲解意义 制定计划 指导方法 59 O O谢谢 60 诊断多发性创伤 同一伤因而致以下两条以上 颅脑外伤 颅骨骨折 颅内血肿 脑挫伤或裂伤 颌面部骨折 颈部损伤 大血管损伤或颈椎损伤 胸部损伤 多发肋骨骨折 血气胸 心肺 气管 纵膈 横膈和大血管损伤 腹部损伤 腹腔内脏损伤 出血 后腹膜血肿 脊柱骨折伴有神经损伤 骨盆骨折伴有休克 上肢长骨干 肩胛骨骨折 下肢长骨干骨折 四肢广泛撕脱伤 泌尿生殖损伤 肾 膀胱 尿道 子宫 阴道破裂 61 62 院前定量评分法 现代创伤评分法有若干种量化方案 现代创伤评分始创于二十世纪70年代初已建立的评分体系有两大类型 1 用于现场急救和后送 院外的创伤评分法2 用于医院救治 重症监护和科研 院内的创伤评分法 如AIS ISS APACHE 1 创伤指数 TraumaIndex TI 0 9为轻度或中度伤 10 16重度伤 17分为严重伤 有50 的死亡率 21分以上者死亡率剧增 29分以上者80 于1周内死亡适用于事故现场检伤分类 2 创伤记分 traumascore TS A B C D E TS分值为1 16分 分值越低 伤越重 12分为重伤 3 修订创伤记分 revisionoftraumascore RTS 毛细血管再充盈和呼吸状态在现场不易测定 仅保留3个变量 组成了RTS 见表 65 RTS 11分诊断为轻伤 RTS 11分诊断为重伤 4 院前指数 prehospitalindex PHI 胸或腹部有穿通伤再加4分 PHI灵敏度94 4 0 3分轻伤 死亡0手术2 4 20分重伤死亡16 4 手术49 1 67 PHI法的分类评判标准 将上述5项参数级别所得分值相加 评分0 3分轻伤员评分4 5分中度伤员评分6分以上重伤员 68 PHI法用数据定量评判 因而比ABCD定性法更加科学 准确 但评分过程相对复杂 费时 故在灾害现场检伤分类可将这两种方法结合起来 即首先采用ABCD法初步筛查 然后再对筛选出的重伤员和中度伤用PHI定量评分 5 CRAMS评分法 Triage 8 总分10分 9 10分为轻伤 8分为重伤 院内评分 简明损伤分级 AbbreviatedInjuryScale