卒中相关性肺炎及抗生素治疗策略ppt课件.ppt

卒中相关性肺炎诊治进展 1 2003年 德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎 Strokeassociatedpneumonia SAP 的概念 HilkerR PoetterC FindeisenN etal Nosocomialpneumoniaafteracutestroke implicationsforneuro1ogicalintensivecaremedicine J Stroke2003 34 975 981 概述 2 卒中相关性肺炎现状 国外研究报道卒中患者SAP发病率为7 22 国内无详细数据 报道提示卒中患者SAP发生率50 我国每年卒中新发病例约250万 而且呈上升趋势我国每年死于SAP的人数超过50万 王姝梅 等 卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究 中国全科医学2013 16 4B 1203 1205 北京朝阳医院 郭志强 等 重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析 中华老年多器官疾病杂志 2013 12 2 134 138 南京医科大学第一附属医院 3 一项研究脑卒中后肺炎发生的综述性回顾研究 研究检索了MEDLINE 1950年至今 与EMBASE 1980年至今 数据库 共纳入队列研究与随机临床试验报告87项 纳入患者137817例 WestendorpWF etal BMCNeurol 2011 11 110 卒中相关性肺炎现状 4 肺炎发生可显著性增加脑卒中患者的死亡率 26 与5 n 16433 比值比3 62 95 CI2 80 4 68 卒中相关性肺炎现状 WestendorpWF etal BMCNeurol 2011 11 110 5 卒中相关性肺炎诊治中国专家共识 中华内科杂志 2010 49 12 1075 1078专家组来自 神经内科呼吸科ICU 中国专家共识解读 6 卒中相关性肺炎定义 定义 原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质 含肺泡壁即广义上的肺间质 炎症易患因素 卒中后脑损伤所致免疫功能降低 意识和 或吞咽障碍所致误吸等 7 卒中相关性肺炎的危险因素 卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素其他危险因素 年龄 吸烟史 卒中的严重程度 类型 部位 意识水平 喂养方式 糖尿病 吞咽障碍以及是否机械通气等其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一 也是致死的重要危险因素 其发生率为37 78 8 大约50 的健康人夜间会吸入口咽部分泌物 却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍 SAP免疫机制 HuxleyEJ etal Pharyngealaspirationinnormaladultsandpatientswithdepressedconsciousness AmericanJournalofMedicine1978 64 564 68 GleesonK etal Quantitativeaspirationduringsleepinnormalsubjects Chest1997 111 1266 72 PerryL etal Screeningfordysphagiaandaspirationinacutestroke asystematicreview Dysphagia2001 16 7 18 HincheyJA etal Formaldysphagiascreeningprotocolspreventpneumonia StrokePracticeImprovementNetworkInvestigators Stroke2005 36 1972 1976 9 MeiselC SchwabJM PrassK etal Centralnervoussysteminjury inducedimmunedeficiencysyndrome J NatRevNeurosci 2005 6 775一786 中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征 CIDS 通过神经内分泌免疫网络 10 会厌谷滞留 吞咽障碍 误吸导致肺炎 11 后循环卒中是否更易发生SAP FinlaysonO etal Canadianstrokenetwork strokeoutcomeresearchcanada SORCan workinggroup riskfactors inpatientcare andoutcomesofpneumoniaafterischemicstroke Neurology 2011 77 14 1338 1345 加拿大的近期研究显示后循环卒中患者SAP风险并无显著差异后循环卒中患者发生SAP的风险显著高于前循环卒中患者 其原因可能与意识障碍 吞咽困难和卒中严重程度有关 12 出血性卒中更易发生SAP KleinigTJ etal Suppressoonofinflammationinischemicandhemorrhagicstroke therapeuticoptions CurrOpinNeurol 2009 22 3 294 301 卧床时间更长接受侵袭性操作更多出血性卒中更易引起全身免疫抑制 13 鼻饲 鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的5倍 原因 损害胃 食管括约肌功能增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率影响口咽部细菌定殖不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎体位 量 速度 食物性状 SuiR etal Riskfactorsofstroke associatedpneumoniainChinesepatients NeurolRes 2011 33 5 508 513谢红梅 等 卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展 中华现代护理杂志 2012 18 26 3203 3205 14 SAP诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变 合并2个以上临床症状 1 发热 38 2 咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病症状加重或伴胸痛 3 肺实变体征和 或 湿罗音 4 外周血白细胞 10 109 L或 4 109 L 或不伴核左移 排除与肺部感染临床表现相近的情况 如肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质病 肺水肿 肺不张 肺栓塞等 中华内科杂志 2010 49 12 1075 1078 15 PISCES组推荐意见 卒中后下呼吸道感染 lowerrespiratorytractinfection LRTI 的术语或诊断金标准尚无一致性意见 为此 卒中肺炎共识组 PneumoniainStrokeConsensusGroup PISCES 主席CraigJ Smith召集多学科专家 制订了卒中相关性肺炎 Stroke AssociatedPneumonia SAP 诊断标准专家共识 CraigJ SmithDiagnosisofStroke AssociatedPneumoniaRecommendationsFromthePneumoniainStrokeConsensusGroup Stroke2015August 16 推荐SAP作为卒中发病7天内非机械通气患者肺炎并发症的诊断性术语卒中7天后 应该按照现行医院获得性肺炎的诊断标准进行诊断机械通气的患者应该按照现行呼吸机相关肺炎的标准进行诊断 CraigJ SmithDiagnosisofStroke AssociatedPneumoniaRecommendationsFromthePneumoniainStrokeConsensusGroup Stroke2015August 17 可能SAP 除了最初CXR和连续 复查CXR存在明确改变 或未进行CXR检查 外 符合所有CDC标准 无法用其他诊断或原因解释确诊SAP 符合所有CDC标准 包括CXR改变 至少一次 CraigJ SmithDiagnosisofStroke AssociatedPneumoniaRecommendationsFromthePneumoniainStrokeConsensusGroup Stroke2015August 18 细菌学诊断 AmericanThoracicSocietyDocuments GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital acquired Ventilator associated andHealthcare associatedPneumonia 2005 区别细菌定植或感染 减少抗生素使用 19 49 16 12 22 El Solh AA etal Microbiologyofsevereaspirationpneumoniaininstitutionalizedelderly AmericanJournalofRespiratoryCriticalcare 2003 167 1650 1654 军团菌等非典型病原体未检出 SAP病原学 20 刘瑞华 等 卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点 临床神经病学杂志 2014 27 1 53 55 167例SAP患者培养出16种病原菌 SAP病原学 21 118株G 103 87 29 G 8 6 78 SAP病原学 刘爱翠等 脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析 J 中风与神经疾病杂志 2014 31 9 823 825 22 刘爱翠等 脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析 J 中风与神经疾病杂志 2014 31 9 823 825 SAP病原学 23 SAP病原学 成祥林等 脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析 J 中华医院感染学杂志 2012 22 10 2214 2216 456株病原菌中 革兰阴性杆菌为67 3 革兰阳性球菌占18 2 24 安徽医科大学附属省立医院神经内科 SAP病原学 吴元波等 卒中相关性肺炎患者多药耐药菌病原学分析 J 中华医院感染学杂志 2014 24 14 3410 3412 25 SAP病原学 吴元波等 卒中相关性肺炎患者多药耐药菌病原学分析 J 中华医院感染学杂志 2014 24 14 3410 3412 26 郭志强 等 重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析 中华老年多器官疾病杂志 2013 12 2 134 138 南京医科大学第一附属医院64例SAP患者41例痰标本检出病原菌69株 SAP病原学 27 SAP病原学特点 细菌分布 G 49 87 29 G 6 78 33 33 真菌 12 42 5 常见G 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌 鲍曼不动杆菌多重耐药菌 MDR 占50 以上 28 原发病治疗 高颅压的脱水治疗 开颅减压脑积水 脑室引流清除血肿保持呼吸道通畅 引流痰液营养支持与维持水电解质平衡抗感染治疗 SAP治疗原则 29 SAP的抗生素治疗策略 初始经验性抗菌素治疗 根据患者的临床表现实验室检查 血常规 PCT 影像学等 结果感染场所早发SAP或迟发性SAP当地细菌谱 CameronSellarsetal RiskFactorsforChestInfectioninAcuteStrokeAProspectiveCohortStudy Stroke 2007 38 2284 2291 MasieroS etal Pnoumoniainstrokepatientswithoropharyngealdysphagia asixmonthfollow upstudy Neurol Sci 2008 29 139 145 TerpenningMS etal Aspirationpneumonia dentalandoralriskfactorsinanolderveteranpopulation J Am Soc 2001 49 5 557 563 30 卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 推荐 广谱青霉素 内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物 重症或有耐药菌感染可能患者首选碳氢霉烯类抗生素联合用药 再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略 31 莫西沙星治疗卒中相关性肺炎的研究 一项前瞻性研究 收集2008年11月 2009年10月 23家医院纳入的253例住院的发病在72h之内符合早期卒中相关性肺炎诊断标准的患者有效率 95 3 细菌清除率 84 2 孙世中等 中国感染与化疗杂志 2011 11 1 6 9 32 LunaCM etal Resolutionofventilator associatedpneumonia prospectiveevaluationoftheclinicalpulmonaryinfectionscoreasanearlyclinicalpredictorofoutcome CritCareMed2003 31 676 682 LunaCM etal Whatisthenaturalhistoryofresolutionofnosocomialpneumonia SeminRespirCritCareMed2002 23 471 479 SAP疗效判断与抗菌药物调整 治疗48 72小时进行疗效评估 评估指标包括白细胞计数 血氧饱和度 体温及影像表现 PCT CRP等调整抗生素 经验治疗无效 培养结果是耐药菌 非预计病原菌降阶梯 目标性治疗 根据病原学检查结果降阶梯 根据临床效果降阶梯 33 真菌感染 Hilker等研究 卒中相关性肺炎混合感染占到12 其中伴有真