主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理

主动脉夹层围术期血压管理PerioperativeBloodPressureManagementforAorticDissection 第二军医大学第二临床医学院 长征医院胸心外科洪江明德至善博学至臻求技至精育人至诚 WhatisAorticDissection 各种原因导致主动脉内膜撕裂 血液进入主动脉壁 分开其中层形成夹层血肿 dissectinghematoma 既往称为主动脉夹层动脉瘤 dissectinganeurysm 发病率10 29 10万未及时治疗者48小时死亡率高达80 PathologicClassification PathologicClassification DeBakey分型 型 病变起于升主动脉 经主动脉弓扩展至降主动脉 此型最多见 型 局限于升主动脉 多见于马凡氏综合征患者 型 从降主动脉开始向远端扩展 也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉 PathologicClassification Stanford分型 型 近端夹层累及升主动脉或扩展到降主动脉 或远端夹层逆向扩展累及主动脉弓和升主动脉者 内膜破口多在升主动脉近端 故又称为近端型 型 夹层开口于左锁骨下动脉开口以下且仅向远端降主动脉扩展者 PathologicClassification A型夹层改良分型 A1型 窦部正常型 窦管交界及近端正常 无主动脉瓣关闭不全A2型 根部轻度受累型 主动脉窦部直径小于3 5cm 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱 有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻 中度主动脉瓣关闭不全A3型 根部重度受累型 窦部直径大于5cm 或直径3 5 5cm但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全 C型 ComplexType 符合下列任意一项者 内膜破口在弓部或其远端夹层逆行剥离弓部或其远端有动脉瘤形成头臂动脉有夹层剥离病因为马凡综合征S型 SimpleType内膜破口在升主动脉 不合并以上情况 根据弓部病变情况分型 ClinicalManifestation ClinicalManifestation 疼痛 见于90 的夹层患者突发 一开始即达高峰 剧烈 烦躁不安 常规剂量的吗啡等镇痛剂不能完全缓解疼痛 持续 可持续数天 移动 常从前胸近胸骨处开始 随着夹层的扩展疼痛部位发生移动 伴随症状 恶心 呕吐 冷汗 ClinicalManifestation 休克及血压变化 约1 3患者有面色苍白 冷汗 脉搏细速等休克的临床表现 但血压并无明显降低 约1 5近端夹层患者可出现低血压 可能与心包填塞有关 夹层累及头臂动脉可引起假性低血压 夹层累及肾动脉可使舒张压显著增高 可达130mmHg以上 ClinicalManifestation 其他系统症状 心血管系统 主动脉关闭不全 AMI 心包填塞 夹层破入右房引起连续性杂音 上腔静脉综合征 神经系统 晕厥 脑部或脊髓动脉受累或压迫血管神经引起局部症状 脑血管意外 失明 声音嘶哑 Horner综合征等 呼吸系统 胸腔积血 胸痛 呼吸困难 咳嗽 休克 消化系统 相应脏器坏死 腹痛 便血 压迫食管引起吞咽困难 破入食管出现呕血 泌尿系统 腰痛 血尿 严重高血压 急性肾衰等 Diagnosis Diagnosis 突发剧烈持续撕裂样胸痛 并向背部放射同时具备下述一种或几种表现突发主动脉关闭不全表现 突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现 主动脉及其大分支突然出现血管杂音 外周动脉搏动不对称 减弱或消失 Diagnosis 胸片主动脉阴影进行性增宽 心脏彩超主动脉壁分裂成两层 主动脉增宽 或见漂动的撕裂内膜 CT或MRI造影真假腔 主动脉造影显示破口和真假腔 Diagnosis Diagnosis Diagnosis Diagnosis Treatment MedicalManagement 镇痛 镇静吗啡 杜冷丁 止痛泵等降压 尽快降至可耐受低限理想目标血压 110 70mmHg 受体阻滞剂 血管扩张剂降低心率及心肌收缩力 受体阻滞剂 钙离子拮抗剂等 高血压与主动脉夹层关系 是主动脉夹层重要病因之一主动脉夹层75 合并高血压血压增高时主动脉中层受力最大高血压室内压变化率 dp dtmax 越大 夹层越易发生和进展 降压原则 保证脏器灌注迅速降低血压 心率10min内降至BP 140 90mmHg 心率 70bpm理想目标 病情允许 患者能耐受 30 60min内 BP100 70mmHg HR50bpm 药物选择 首选静脉给药 受体阻滞剂 血管扩张剂硝普钠 硝酸甘油 美托洛尔 艾司洛尔 乌拉地尔稳定后逐步过渡为口服给药在 受体阻滞剂和或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂 地尔硫卓 维拉帕米等 的基础上 加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂 地平类 ARB ACEI 利尿剂等 乌拉地尔在围术期血压管理有特殊优势起效迅速 降压平稳5min内起效 半衰期4 6h外周及中枢双重降压选择性 1受体阻滞剂扩张肾血管 保护肾功能选择性 1受体阻滞剂无反射性心动过速 不增加心肌氧耗长期应用无明显蓄积效应及毒副作用 乌拉地尔的优势 常用静脉降压药比较 手术适应症 TypeA TypeB Onlybycomplication Rupture Malperfusion AlwaysOP StandfordA型手术方式 A1型 单纯升主动脉替换 StandfordA型手术方式 A2型 主动脉瓣交界悬吊 升主动脉替换 或保留瓣膜的根部置换 David手术 或主动脉瓣 升主动脉替换 Wheat手术 主动脉瓣交界悬吊 David手术 Wheat手术 StandfordA型手术方式 A3型 主动脉根部置换 Bentall或Cabrol 手术以Bentall术为例 1 植入带瓣管道 2 移栽冠脉3 远端吻合 Bentall术 StandfordA型手术方式 全弓置换 象鼻手术Combiningbothstepsinone OpentotalarchreplacementwithendovascularDTArepair StandfordB型 根据降主动脉扩张部位及是否累及弓部分为 Endovascularrepair 2019 12 20 36 Openoperation 目的 防止破裂重建内脏灌注关键 脏器保护 体外循环 2019 12 20 38 Hybridoperation 围手术期处理 血流动力学监护 HR ECG CVP 注意心律失常 心肌缺血 低心排血压监测 上下肢对比 足背动脉搏动 皮肤色泽及温度 防止血压过高引起渗血增多 又要保证重要脏器的有效灌注 注意术后早期低血压的处理纠正电解质及酸碱平衡紊乱纠正贫血及血容量不足 Hb 10g L 呼吸道管理呼吸机辅助预防肺部感染胃肠道管理留置胃管适量饮水 刺激肠功能恢复观察肠鸣音 腹壁张力 腹围及早发现腹腔脏器缺血和应急性溃疡 围手术期处理 术后并发症的观察及处理出血保持引流通畅适当使用鱼精蛋白 血小板 冷沉淀 新鲜血浆等如有活动性出血 应紧急开胸止血脑部并发症瞳孔 意识 肢体活动 肌力及病理征肾功能 防止血容量不足引起的少尿 无尿观察尿量 颜色 如有血红蛋白尿 应碱化尿液查BUN Cr 必要时透析 围手术期处理 心功能不