乙肝中文幻灯片.ppt

慢性肝病及乙肝的防治 石家庄华山中西医结合医院 病毒性肝炎简介 病毒性肝炎 viralhepatitis 是由多种肝炎病毒引起的 以肝脏损害为主的一组全身性传染病 按照病原学分类 甲型肝炎 hepatitisA 乙型肝炎 hepatitisB 丙型肝炎 hepatitisC 丁型肝炎 hepatitisD 戊型肝炎 hepatitisE 庚型肝炎或者输血传播病毒 病毒性肝炎的基本情况 乙型肝炎的流行病学 HBV的流行 乙型肝炎病毒 HBV 感染是世界上最常见的感染性疾病之一超过3 5亿人存在慢性HBV感染每年约1百万人死于HBV相关的慢性肝炎 肝硬化或肝细胞癌 HCC WHOFactSheet2000 HBV流行与肝细胞癌 HCC 的发生 HBV携带者的全球流行情况 HBsAg携带者 流行情况8 资料不全 原发HCC的年发生率 病例数 100 000人口1 33 1010 150资料不全 WHO1999 乙肝病毒感染具有全球性影响患者队伍庞大严峻的自然结局慢性感染一旦形成 要消除就困难 不可能沉重的经济负担需要以下紧急行动来解决难题免疫接种计划慢性感染患者的治疗干预教育推动传播 感染的预防 HBV 一个全球性难题 HBV的负担 预期寿命下降生活质量丧失终生治疗HBV感染引起的肝病和并发症费用高昂HBsAg阳性患者 住院机会更多住院时间更长保健费用随CHB进展而增加 Pereira Transfusion2003 Steinkeetal Gut2002 HBV与HIV一样是通过接触血液或体液传播的 然而 HBV的传染性比HIV高50 100倍 传播模式 围产期的 垂直的儿童 儿童传播不安全的注射和输血 输液性接触 传播模式 传播方式的流行情况 在高度地方性流行的地区 如东南亚 围产期传播是最主要的传播形式 在没有疫苗接种的国家 水平传播常见 在工业化国家 通过性活动和注射吸毒传播常见 高危人群 发生慢性乙型肝炎风险较大的个体 新生儿垂直传播小于3岁的婴儿免疫功能不全的个体接受化疗的患者血透患者接受移植患者 HBV感染转归决定于感染时的年龄 慢性感染 有症状的急性感染 出生 1 6个月 7 12月 1 4岁 大龄儿童和成年人 感染时的年龄 WHO2001 感染结局 HBsAg阳性患者中 HBeAg阴性乙肝的流行因地区而不同 并且主要由感染的基因型决定 在地中海地区高达90 在亚太地区约为30 55 在北欧约为30 50 在美国高达40 HBeAg阴性乙肝的流行在全球范围内不断增加2 1 Hadziyannis Vassilopoulos Hepatology2001 2 Funketal JViralHepat2002 HBeAg阴性乙肝的流行状况 乙型肝炎病毒与疾病 HBV的特征 双链DNA病毒嗜肝病毒4个开放阅读框架高病毒血症高感染性整合到宿主基因组在肝细胞损害中 宿主免疫应答起重要作用 DNA聚合酶 HBVDNA 包含乙肝病毒表面抗原的外部脂质包膜 内部核心蛋白 HBcAg HBeAg HBsAg HBV的示意图 HBV的病毒蛋白 前核壳前体蛋白 HBcAg和HBeAg 核壳 C 前 S1 前 S2和HBsAg 包膜 S 阅读框架 蛋白质 编码 P 聚合酶 X X蛋白 HBVDNA多聚酶 X蛋白1 X蛋白2 cccDNA HBVmRNA 内质网 高尔基体 HBV复制周期 DNA依赖聚合酶 RNA依赖聚合酶 新的细胞 ReproducedfromAntiviralResearch Vol64 Zoulim pp1 15 Copyright2004 withpermissionfromElsevier 胞核 肝细胞 HBV基因型 HBV基因型的相关含义 与HBV基因型相关的有 临床转归 进展到肝硬化和肝癌 前C区突变的发生率对于干扰素治疗的应答 疾病进展 急性HBV感染 90 新生儿 25 30 儿童 10 成人 进展的慢性肝炎 肝硬化 肝细胞癌 死亡 失代偿肝硬化 静止的携带者 EASLConsensusGuidelines JHepatol2003 Lok McMahon Hepatology2004 AASLDGuidelines 慢性感染 15 40 爆发性肝衰竭 2 慢性感染的症状和结局 慢性感染期间 血清ALT水平升高肝硬化 不能治愈 但如果活动性复制显著降低则可停止进展代偿性肝硬化 肝硬化 但肝功能残留失代偿肝硬化 肝功能显著减退肝癌 世界范围内 HBV是肝癌的首要原因死亡 严重的肝损害导致肝衰竭 Hoofnagle diBisceglie NEnglJMed1997 HBeAg阳性 HBeAg阴性 抗HBe阳性 ALT HBV DNA 正常 轻度慢性乙肝 中 重度慢性乙肝 正常 轻度慢性乙肝 无活动的携带者状态 HBeAg阴性的慢性乙肝 HBeAg阳性的慢性乙肝 免疫耐受阶段 低病毒复制阶段 再激活阶段 肝硬化 无活动的肝硬化 免疫清除阶段 慢性乙肝感染的过程 中 重度慢性乙肝 肝硬化 HBeAg阳性 HBeAg阴性 anti HBe阳性 HBV自然史 HBeAg阴性乙肝的形成 Brunetto JHepatol1991 慢性乙型肝炎的诊断和监测 筛查 诊断和治疗对减少疾病负担的重要性 确定HBV感染评估感染状态 急性 恢复或慢性 疾病的级别和阶段监测疾病进展肝细胞癌的早期检出治疗效果治疗预防HBV相关疾病的并发症预防其它感染 感染 复制 血清学诊断的三个步骤 疾病活动 血清标志 HBsAg 抗 HBc 抗 HBe HBeAg HBVDNA ALT 1 2 3 HBV感染的诊断 利用血清标志 急性自限与慢性乙型肝炎患者的病毒和生化标志模式 B慢性HBV感染 抗原或抗体水平 Weekssinceexposure Yearssinceexposure 0 5 10 15 20 48 2 4 6 8 10 HBVDNAHBeAgAnti HBsHBsAgAnti HBcAnti HBeALT Ganem Prince NEnglJMed2004 A急性自限性HBV感染 抗原或抗体水平 Weekssinceexposure Yearssinceexposure 0 5 10 15 20 48 2 4 6 8 10 HBVDNAHBeAgAnti HBsHBsAgAnti HBcAnti HBeALT 2004MassachusettsMedicalSociety Allrightsreserved HBeAg阳性慢性乙肝的典型病毒学和生物化学标志 HBsAg检测2次 间隔至少6个月HBsAg两次均阳性没有出现抗 HBsHBVDNAHBeAg升高 波动 异常的ALT 慢性HBV感染 Lok McMahon Hepatology2004 AASLDGuidelines HBeAg阴性慢性乙肝的诊断标准 HBsAg阳性6个月以上HBeAg阴性6个月以上抗 HBe阳性6个月以上血清HBVDNA可检测到持续或间歇升高的ALT排除肝病的其他原因肝组织中有中到重度炎症坏死 与CHB相当 Lok McMahon Hepatology2004 AASLDGuidelines 以下考虑治疗 HBeAg阳性 HBVDNA 105cp mL和ALT 2xULNHBeAg阴性 HBVDNA 105cp mL和ALT 2xULN以下考虑监测 HBeAg阳性 HBVDNA 105cp mL ALT 2xULNHBeAg阴性 HBVDNA 105cp mL ALT 2xULN以下不需治疗 HBeAg阴性 HBVDNA1 2xULN 排除肝病的其他原因 患者何时存在进展性疾病的风险和需要治疗 肝活检在帮助决定是否治疗方面非常有用 Lok McMahon Hepatology2004 AASLDGuidelines HBeAg阳性慢性乙型肝炎 治疗目标 策略的现状 HBeAg阳性乙肝治疗目标 短期可行目标 推荐终点 HBeAg血清转换1其它终点 HBVDNA抑制 ALT复常长期目标预防 终止 减轻肝坏死发展成肝硬化 失代偿肝硬化或HCC最终目标HBsAg血清转换延长无疾患生存期 1 Lok McMahon Hepatology2004 AASLDGuidelines HBsAg血清转换 乙肝治疗的最终目标 HBsAg血清转换 认为是治疗的最终目的与积极性的临床转归相关代表一个与急性感染患者实现有效控制HBV感染的相同的状态HBsAg血清转换使CHB最接近治愈但在较短时间内能实现转换的不常见 Ganem Prince NEngJMed2004 HBeAg血清转换 HBeAg阳性乙肝持久缓解的标志 在慢性HBV感染过程 HBeAg存在与进展性肝脏疾病相关HBeAg血清转换 HBeAg消失和抗 HBe出现 与以下相关 1 5HBVDNA降低 ALT复常临床病情缓解组织学上炎症活动度显著减轻HBsAg血清转换持续HBeAg血清转换 自发或干扰素诱导6 11 明显有利于长期转归 生存利益 无疾患生存期 1 Realdietal Gastroenterology1980 2 Hoofnagleetal AnnInternMed1981 3 Liawetal Gastroenterology1983 4 ChuetalHepatology1985 5 LiawetalHepatology1991 6 Hsuetal Hepatology2002 7 Loketal Gastroenterology1993 8 Niederauetal NEngJMed1996 9 Lauetal Gastroenterology1997 10 Krogsgaard JViralHep1998 11 Linetal Hepatology1999 HBeAg血清转换后的转归 HBeAg血清转换 HBsAg消失 血清转换病情缓解防止HCC生存期延长 Hoofnagle AnnInternMed1981 Fattovich Hepatology1986 DiBisceglie Gastroenterology1987 Niederau NEngJMed1996 Chu Gastroenterology2002 vanZonneveld Hepatology2004 84 Niederauetal NEngJMed1996 病人生存率 无并发症患者的比例 月 月 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 24 36 48 60 72 84 12 24 36 48 60 72 12 IFN 治疗获得HBeAg清除 1 0 0 8 0 6 0 4 0 2 IFN 治疗未获得HBeAg清除 P 0 004 P 0 018 Accordingtotheproportionalhazardsmodel 采用IFN 治疗取得HBeAg血清转换能够改善临床结局 vanZonneveld Hepatology2004 治疗开始后的时间 年 HBsAg消失患者的比例 应答的定义标准为治疗的12个月内出现HBeAg消失 50 HBeAg阳性患者清除HBeAg后HBsAg的应答