心房颤动诊断治疗新

心房颤动诊断治疗 一 心房颤动的定义 房颤是指规则有序的心房电活动丧失 代之以快速无序的颤动波 是最严重的心房电活动紊乱 二 心房颤动的分类 分为几类 分类 初发房颤 包括确切以前无房颤病史和不知道明确的病史 阵发性房颤 指持续时间7天的房颤 一般不能自行复律 药物复律的成功率较低 常需电复律 永久性房颤 复律失败或复律后24h内又复发的房颤 可以是房颤的首发表现或由反复发作的房颤发展而来 对于持续时间较长 不适合复律或患者不愿意复律的房颤也归于此类 心房颤动的定义和分类 初发房颤 有症状的 首次发作 无症状的 首次发现 发生时间不明 首次发现 可复发 也可不复发不需要预防性抗心律失常药物治疗 除非症状严重 心房颤动的定义和分类 阵发性房颤 持续时间 7d 常 48h 能自行终止反复发作预防复发 控制心室率和必要时抗凝治疗 心房颤动的定义和分类 持续性房颤 持续时间 7d非自限性反复发作控制心室率和必要时抗凝和 或转复和预防性抗心律失常药物治疗 心房颤动的定义和分类 永久性房颤 不能终止的 终止后又复发的 没有转复愿望的持续永久性控制心室率和必要的抗凝治疗 房颤的发作形式 三 流行病学现状 在美国将近220万人患阵发性或持续性房颤随着年龄的增加发生率明显增加 国内关于房颤的流行病学资料均较少 患病率为0 61 其中房颤患病率在50 59岁人群中为0 5 而大于80岁组上升为7 5 中国男性房颤总发生率约为0 9 略高于女性的0 7 四 房颤病因及诱因病因诱因 病因 诱因 多种疾病和诱发因素可以导致房颤 系统性疾病 甲亢 电解质紊乱等有器质性心脏病 瓣膜病 冠心病 高血压等 老年人部分是心动过缓 心动过速综合征的心动过速期表现 无器质性心脏病 情绪激动 手术等 发生在中青年为特发性或孤立性房颤 五 心房颤动的病理 1 病理改变 心房肌纤维肥大 心房肌细胞退行性变 纤维化2 电生理异常 心肌纤维化可导致电传导各向异性增加 有助于局部传导阻滞或折返激动的形成 3 无病理变化的房颤 继发于全身性疾病 例如甲状腺功能亢进或电解质紊乱的房颤 通常不伴有病理学异常 或至多有非特异的散在心房组织纤维化 孤立性房颤 心肌一般无异常的病理学改变 房颤的发生可能由于心房肌细胞离子通道的功能异常所致 或是由于目前尚不能识别的病理性变化 房颤的机制 微小折返激动 六 房颤对心肌组织和血流动力学的影响 房颤对血流动力学的影响主要有三个方面 心房泵血功能丧失 快速心室反应以及心室律不规则 房颤时心室律不规则也可导致血流动力学紊乱 有些患者房颤初次发作即表现为心力衰竭 房颤时持续增快的心室率 130次 分 可致心动过速性心肌病 持续的快速心房率也可损及心房的机械功能导致心动过速诱发心房心肌病 房颤患者血栓形成的病理生理学 血栓的形成与房颤时心房丧失了节律性机械收缩致左心耳血流速度减慢 血液淤滞有关 非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中发生率为5 年 是普通人群的2 7倍 瓣膜病房颤患者栓塞率增加17倍 房颤与心力衰竭 心力衰竭患者中房颤发生率增加 房颤能使心功能恶化 七 房颤的临床特点 1 心室率 150次 分可发生心绞痛 心衰 2 心排血量可减少25 以上 3 可并发体循环栓塞 4 三大体征 三大体征 心律绝对不齐心音绝对不等脉搏短绌 心房颤动的临床表现 临床症状 房颤可有症状 也可无症状 即使对于同一患者亦是如此 与心室率 心功能 伴随的疾病 持续时间以及患者的敏感性等因素有关 大多数患者有心悸 呼吸困难 胸痛 疲乏 头晕和黑矇等症状 部分房颤患者无任何症状 偶然的机会或者出现房颤的严重并发症如卒中 栓塞或心力衰竭时才被发现 有些患者有左心室功能不全的症状 可能继发于房颤时持续的快速心室率 晕厥并不常见 但却是一种严重的并发症 常提示存在窦房结障碍及房室传导功能异常 主动脉瓣狭窄 肥厚型心肌病 脑血管疾病等 心电图表现 有哪些 心电图表现 1 房颤时心电图表现为P波消失 代之以大小 形态及时限均不规则的颤动波 2 房颤时的心室率取决于房室结的电生理特性 迷走神经和交感神经的张力水平 以及药物的影响等 1 如果房室传导正常 则伴有不规则的快速心室反应 2 如果合并房室阻滞 由于房室传导系统发生不同程度的传导障碍 可以出现长RR间期 3 病人在清醒状态下频发RR间期 3 0s 同时伴有与长RR间期相关症状者 作为房颤治疗时减药 停药或植入心脏起搏器的指征 心电图表现 3 快慢综合征的患者可存在阵发性房颤反复发作 1 房颤终止时出现窦性停搏 而窦性心律期间窦房结功能无明显异常 运动后心率可增加到90 100次 min以上 窦性停搏均出现在房颤发作终止后2 对抗心律失常药物敏感 低剂量即出现严重的窦性心动过缓 使房颤发作后的窦性停搏加重 3 同一份心电图可既有心房扑动又有房颤 心电图表现 4 房颤时如果出现规则的RR间期 常提示房室阻滞 室性或交界性心律 如出现RR间期不规则的宽QRS波群 常提示存在束支阻滞 辅助检查 诊断房颤必须有心电图依据 超声对于发现房颤可能伴随的器质性心脏病 评价卒中的危险因素 预测房颤复律后的复发危险 指导房颤的复律有意义 经食管超声对于评价心脏结构 发现左心房血栓的敏感性高于经胸超声心动图 八 房颤的治疗 房颤治疗目标包括 寻找和纠正诱因和病因 室率控制 预防血栓栓塞和恢复窦性节律 节律控制 药物维持窦性心律和控制心室率在死亡率和生活质量方面无明显差异 各种房颤的治疗策略 一 急性心房颤动 初次发作的房颤且在24 48h之内 治疗目标是减慢快速的心室率 静脉注射 受体阻滞剂或钙离子通道阻滞剂 心力衰竭与低血压忌用 安静心室率在60 80次 分 轻微活动 100次 分 仍未恢复选用药物或电复律 各种房颤的治疗策略 二 慢性房颤 阵发房颤 1月常能自行终止 持续性房颤 1 6月不能自行转复 需复律和长期用药预防复发抗凝治疗永久房颤 6月 经复律与维持窦性心律治疗无效 不可能恢复窦律治疗以长期控制心室率及抗凝为主 各种房颤的治疗策略 三 预防栓塞并发症1 需要积极抗凝的人群 过去有栓塞病史 瓣膜病 高血压 糖尿病 老年患者 左心房扩大 冠心病等 2 华法林 2 5 3mg qd INR维持在2 0 3 0之间 房颤不超过两天 复律前无需抗凝治疗 否则应在复律前接受3周华法林 待转复后继续服3 4周 急性者可使用低分子肝素钙 3 阿司匹林 无以上危险因素和不适应服用华法林的患者 100 300mg qd 欧洲心脏病学会 ESC 2010 心房颤动治疗指南 以下简称新指南 根据CHA2DS2VASc积分 新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案 图1 房颤抗凝治疗的建议 ACC AHA ESC 临床背景 风湿性心脏病高危因素 年龄75岁年龄 60岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者 治疗 华法林 INR2 0 3 0 华法林 INR2 0 3 0 华法林 INR1 5 2 6 阿司匹林325mg day阿司匹林325mg day 复律的抗凝原则 房颤的非药物治疗 导管消融治疗起搏器治疗 安装起搏器埋藏式心内复律除颤器外科手术治疗 左心耳封堵术及封堵术 对于有血栓栓塞高危因素而又不能应用华法林进行长期抗凝治疗的患者 左心