心肌梗塞相关知识PPT课件

病毒性心肌炎 viralmyocarditis 心肌梗塞相关知识 1 2 定义 心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡 为在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌细胞死亡 4 病因与发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化 偶为冠状动脉栓塞 炎症 先天性畸形 痉挛和冠状动脉口阻塞所至 造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足 而侧支循环尚未充分建立 在此基础上 一旦供血急剧减少或中断 使心肌严重持久地急性缺血达20 30分钟以上 即可发生心肌梗死 临床表现 与梗死的部位 大小 侧支循环情况密切相关1 先兆 50 81 2 的病人在发病前数天有乏力 胸部不适 活动时心悸 气急 烦躁 心绞痛等前驱症状 以新发生心绞痛加重最为突出 心绞痛发作较以往频繁 性质较剧 持续时间长 硝酸甘油疗效差 诱发因素不明显 6 症状 1 疼痛 为最早出现的最突出的症状 多发于清晨 疼痛的性质和部位与心绞痛相似 但程度更剧烈 多伴有大汗 烦躁不安 恐惧及濒死感 持续时间可达数小时或数天 休息和服用硝酸甘油不缓解 部分病人疼痛可向上腹部放射而被误诊为急腹症或因疼痛向下颌 颈部 背部放射而误诊为其他疾病 少数病人无疼痛 一开始即表现为休克或急性心力衰竭 7 2 全身症状 一般在疼痛发生后24 48h出现 表现为发热 心动过速 白细胞增高和血沉增快等 由坏死物质吸收所引起 体温可升高至38 左右 很难超过39 持续约一周 3 胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有恶心 呕吐 上腹胀痛 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低 组织灌注不足有关 4 心律失常 大部分病人都有心律失常 多发生在起病1 2天 24h内最多见 下壁MI易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓 前壁MI易发生室性心律失常 如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛 情况严重 临床表现 5 低血压和休克 疼痛发作期间血压下降常见 但未必是休克 如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmhg 且病人表现为烦躁不安 面色苍白 皮肤湿冷 少尿 大汗淋漓 神志淡漠 甚至晕厥等 一般多发生在起病后数小时至1周内 主要为心源性休克 为心肌广泛坏死 心排量急剧下降所致 6 心力衰竭 主要为急性左心衰竭 为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致 表现为呼吸困难 咳嗽 发绀 烦躁等症状 重者可发生急性肺水肿 随后可发生颈静脉怒张 肝大 水肿等右心衰竭表现 右心室MI者可一开始就出现右心衰竭表现伴血压下降 发病机制 心排血量急剧下降 肺毛细血管压力突然增高 肺毛细血管内液体大量渗出 急性肺水肿 10 急性肺水肿的处理 1 体位 立即端坐位 双腿下垂 以减少静脉回流 减轻心脏负荷 2 吸氧 给予高流量6 8L min鼻导管吸氧 酒精湿化给氧 病情严重时采用面罩呼吸机加压给氧 湿化瓶中加入20 30 的酒精湿化 使肺泡内泡沫的表面张力减低而破裂 以利于改善肺泡通气 3 镇静 吗啡皮下或静脉注射 可使患者镇静减少躁动 同时扩张小血管而减轻心脏负荷4 用药 利尿 扩血管 强心 平喘 5 有条件的医院可以采用主动脉内球囊反搏 6 观察 生命体征 神志 尿量 痰色 7 心理护理 严格交接班 Killip分级法 根据有无心力衰竭表现及其相应的血流动力学改变严重程度 AMI引起的心力衰竭按killip分级法可分为 级 尚无明显心力衰竭 级 有左心衰竭 肺部啰音 50 级 有急性肺水肿 肺部啰音 50 IV级 出现心源性休克 鉴别诊断 心率多增快 也可减慢 心率不齐 心尖部第一心音减弱 可闻及 奔马律 除AMI早期血压可增高外 几乎所有病人都有血压下降 体征 1乳头肌功能失调2心脏破裂3栓塞4心室壁瘤5心肌梗死后综合征 心包炎 胸膜炎 肺炎等 可能为机体对坏死组织的过敏反应 并发症 15 实验室及其他检查 一 心电图 ST段抬高性MI心电图的表现特点为 1 面向坏死区周围心肌损伤的导联上出现ST段抬高呈弓背向上型 面向透壁心肌坏死区的导联上出项宽而深的Q波 病理性Q波 面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现T波倒置 2 在背向心肌坏死区的导联上则出现相反的改变 即R波增高 ST段压低和T波直立并增高 16 17 非ST段抬高的MI心电图特点 1 无病理性Q波 有普遍性的ST段压低 0 1mv 但avr导联 有时还有v1导联 ST段抬高 或有对称性T波倒置 为心内膜下MI所致2 无病理性Q波 也无ST段变化 仅有T波倒置的变化 18 19 动态性改变 ST段抬高MI的心电图演变过程 1 在起病数小时内可无异常或出现异常高达两支不对称的T波 为超急性期改变 2 数小时后 ST段明显抬高 弓背向上 与直立的T波连接 形成单相曲线 数小时至2天内出现病理性Q波 同时R波减低 为急性期改变 Q波在3 4天内稳定不变 此后70 80 永久存在 3 如果早期不进行治疗干预 抬高的ST段可在数天至2周内逐渐回到基线水平 T波逐渐平坦或倒置 为亚急性期改变 4 数周至数月后 T波呈V形倒置 两支对称 为慢性期改变 T波可永久存在 也可在数月至数年内逐渐恢复 20 21 非ST段抬高MI的心电图 先是ST段普遍压低 除avR 有时V1导联外 继而T波倒置加深呈对称型 ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复 22 23 24 定位诊断 v1 v3导联示前间壁MIv3 v5导联示局限前壁MIv1 v5导联示广泛前壁MI avF导联示下壁MI avL导联示高侧壁MIv7 v8导联示正后壁MI avF导联伴右胸导联 尤其是V4R ST段抬高 可作为下壁MI并发右室梗死的参考指标 25 广泛前壁心肌梗死心电图 26 下壁心肌梗死心电图 27 实验室及其他检查 2 超声新动图3 放射性核素检查4 实验室检查肌钙蛋白是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标 28 血液检查 起病24 48小时后白细胞计数增高至 10 20 109 L 中性粒细胞增多 红细胞沉降率增快 C反应蛋白增高均可持续1 3周 心肌酶谱 CK在起病6 10小时开始增高 12小时内达峰 3 4天恢复正常 CK MB仅来自心肌细胞 在起病4小时内增高 16 24小时达峰 3 4天恢复正常 cTnI是诊断心肌梗死最特异和敏感的标志物 在起病2 4小时后增高 10 24小时达高峰 7 10天降到正常 AST及LDH均于发病后6 10小时开始升高 分别于24小时及2 3天内达高峰 3 6天及1 2周内降回正常 29 诊断标准 1 典型的临床表现2 心肌酶谱变化3 心电图的动态演变 30 治疗原则 对于急性心肌梗死 强调及早发现 早入院治疗 尽早的使心肌血液再灌注以挽救濒死的心肌 防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围 保护和维持心脏功能 及时处理严重心律失常和各种并发症 防止猝死 31 治疗要点 1 一般治疗休息 绝对卧床休息 保持环境安静 避免诱发因素 吸氧 给予常规吸氧监测 持续心电监护观察心率 心律 血压 神志变化 并做好记录 药物治疗 遵医嘱给予药物治疗 如 阿司匹林 氯吡格雷 2 解除疼痛 一般可肌注杜冷丁50 100mg 或吗啡5 10mg 为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0 5mg肌注 3 再灌注心肌 a PCIb 溶栓治疗4 控制休克 5 消除心律失常 心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因 6 治疗心力衰竭 严格休息 镇痛或吸氧外 可先用利尿剂 有效而安全 32 PCI成功指证 冠状动脉造影观察血管再通情况 依据TIMI分级 达到II III级者表明血管再通 0级和1级表明冠状动脉未再通 TIMI血流分级为心肌梗塞溶栓治疗 thrombolysisinmyocardialinfarction 缩写为TIMI 在临床试验中 用冠状动脉造影方法评价冠状动脉再灌注的标准TIMI分级标准 0级 无血流灌注 闭塞血管远端无血流I级 造影剂部分通过 冠状动脉狭窄远端不能完全充盈II级 冠状动脉狭窄远端可完全充盈 但显影慢 造影剂消除也慢 III级 冠状动脉远端造影剂完全而且迅速充盈和消除 同正常冠状动脉血流 33 溶栓 溶栓时间非常重要 6小时内溶栓最理想溶栓前检查血常规 血小板 出凝血时间和血型 配血备用常用溶栓剂有链激酶 SK 尿激酶 UK 和重组组织型纤维蛋白酶原激活剂 Rt PA 溶栓治疗时进行心电监测 监测生命体征 观察是否有出血表现 特别注意是否有颅内出血的表现 34 溶栓的再通指证 心电图抬高的ST段在溶栓开始后2小时内 迅速回降 50 胸痛自溶栓开始后2h内基本消失溶栓后2h内 出现再灌注心律失常血清CK MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内 35 溶栓的适应症 1 2个或2个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mv 肢导联 0 1mv 或病史提示AMI伴左束支阻滞 起病时间 12小时 病人年龄 75岁 2 ST段显著抬高病人年龄 75岁 经慎重权衡利弊认可考虑 3 ST段抬高的MI病人发病时间已达12 24小时 如有进行性缺血性胸痛 广泛ST段抬高者可考虑 36 溶栓的禁忌症 1 出血性脑卒中者 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 2 近期 2 4周 活动性内脏出血 外科大手术 创伤史 包括脑外伤创伤性心肺复苏或较长时间 10分钟 的心肺复苏 再不能压迫部位的大血管穿刺 3 未控制的重度高血压或有慢性重度高血压病史 4 疑有主动脉夹层 5 出血性疾病或有出血倾向者 严重肝肾功能损害及恶性肿瘤等 37 预后 与患者的年龄 梗死范围的大小 侧枝循环产生的情况 有无其他相关疾病以及治疗是否及时有关 急性期住院病人病死率30 进行监护治疗后降至15 再灌注治疗后降为 死亡多在第 周内 尤其是数小时内 38 护理措施 1 休息与饮食 发病12小时内应绝对卧床休息 保持环境安静 限制探视 起病后4 12小时内给予流质饮食 以减轻胃扩张 随后过度到低脂 低胆固醇清淡饮食 提倡少食多餐 多吃蔬菜水果 保持大便通常 必要时应用缓解剂 2 给氧 鼻导管给氧 氧流量2 5升 min 以增强心肌氧的供应 减轻缺血和疼痛 3 心理护理 疼痛发作时应有专人陪伴 鼓励病人战胜疾病的信心 4 止痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛 注意有无呼吸抑制等不良反应 给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化 维持收缩压在100mmhg以上 5 溶栓治疗的护理 观察心率 血压 有无过敏反应 出血反应等 39 护理措施 6 潜在并发症的护理 猝死 急性期应严密观察心电监护 及时发现心率变化 心梗溶栓后24小时内易发生再灌注性的心律失常 监测电解质及酸碱平衡情况 因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易发生心律失常 准备好抢救药品和物品随时准备抢救心力衰竭 MI病人在起病最初几天 甚至在梗死演变期可发生心力衰竭 特别是急性左心衰 应严密观察病人有无呼吸困难 咳嗽咳痰 少尿 低血压 心率加快等一旦发生心力衰竭 则按心力衰竭进行护理 40 冠心病二级预防ABCDE原则 A Aspirin 阿司匹林或联合使用氯吡格雷 抗血小板聚集Anti anginaltherapy抗心绞痛治疗 如硝酸酯类制剂Bb blockerb受体阻滞剂预防心律失常 减轻心脏负荷等Bloodpressurecontrol控制血压CCholesterollowing控制血脂水平Cigarettequitting戒烟DDietcontrol控制饮食Diabetestreatment治疗糖尿病EExercise鼓励有计划的 适当的运动锻炼Education病人及其家属教育 普及有关冠心病的知识 41 案例分析 一 患者王伟 男性 53岁 于2小时前无明显诱因出现乏力 胸闷 胸痛 气急 大汗 四肢冰冷 肢端发白 颈部发紧 伴有恶心 呕吐数次 含服硝酸甘油无效 急赴 当地医院 就诊 急诊以 急性心肌梗死 收入住院 既往体健 查体 体温35 8 脉搏58次 min 呼吸24次 min 血压80 50mmHg 神志淡漠 体型稍胖 头颅五官无畸形 双侧瞳孔等圆等大 对光反射不灵敏 颈软 无颈静脉怒张 双肺呼吸音清 未闻及干湿性罗音 心界不大 心率58次 min 心音