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医院感染管理质量评价与持续质量改进 仅供参考 1 一 医院评审的基本概念二 国外医院评审三 JCI医院评审标准 第三版 四 我国医疗机构评审的发展五 医院感染管理与持续改进 内容提要 2 一 医院评审的概念医院评审亦称医疗机构评审 是政府卫生行政部门 医院的主管部门 本行业的权威机构 如 JCI ISO9000 医院协会 大学非政府组织等 对医疗机构的管理与质量进行评估 以判断其在执行国家卫生政策 贯彻质量标准 满足质量需求的符合程度 其目的是提高医院科学管理水平 改善服务 全面促进医院建设 更好地为促进公民的健康服务 一 医院评审的基本概念 3 二 医院认证 评价与评审评审 accreditation 强调的是可持续改进的策略和最优质量标准的实现程度 是动态的认证 certification 是由政府授权机构或NGO对医疗机构提供医疗服务项目及能力的评价评价是指评估医院多方面特征的过程 一 医院评审的基本概念 4 三 医院评价与评审的关系 1 评审具有评价的基本特性是评价的一种特殊表现形式 它带有一定的主观性评价是评价主体对评价客体的认识和判断 由于评价主体价值观和评价环境的差异 这种认识会带有一定的主观性 但同时也具有固有的客观性 评价过程虽然带有主观性 但此种主观性不会超越客体本身固有的客观规律性 一 医院评审的基本概念 5 四 医院评审的作用 1 1 是政府进行科学决策的基础综合评价是科学决策的前提 政府确定医院的运行目标时 在制定医院中长期发展规划时都需要通过综合评价体系收集各种信息 了解和分析问题及规律 进行科学决策 制定政策2 体现了政府对医院的监管作用公立医院改革的管理体制要实行管办分离 政府通过综合评价作为监管的工具 作用越来越重要 一 医院评审的基本概念 6 二 国外医院评审世界许多国家和地区均选择开展医院评价和质量认证 在发达国家 如美国 日本 英国 澳大利亚等都建立医院评价体系 标准和手段 一 美国 二 日本 三 澳大利亚 四 加拿大 7 一 美国1917年 美国率先开展医院评价工作1951年 美国外科学会联合内科学会 医学会 医院协会以及加拿大医学会成立美国医院联合评审委员会 JCAH 1987年更名为美国医疗机构联合评审委员会1998年美国医疗机构评审委员会正式成立了国际部 JCI 为美国以外的国家和地区提供医院评审目前 美国国内大约88 的医院接受该联合评审委员会的评审 二 国外医院评审 8 二 日本上世纪80年代中期 日本成立医院质量评审研究会 1995年2月正式成立日本医疗机构质量评审组织 1997年开始实施书面审查和访问审查相结合的方式进行评价通过医院调查表 各部门科室调查表 诊治能力调查表 财务经营调查表和出院患者调查表评价医院的基本功能访问审查是评审者根据评审标准并结合自评结果 客观地进行评价 二 国外医院评审 9 三 澳大利亚1974年澳大利亚成立了卫生服务标准委员会 从机构服务质量和临床技术质量两个方面开展工作 即 卫生服务质量和安全认证 为医院提供质量持续改进的框架 二 国外医院评审 10 四 加拿大加拿大医院评审标准注重病人健康和连续性照顾的重要性 在公共卫生 社区卫生 临终关怀 疼痛管理等内容进行规定 体现以病人健康 生命质量提高为目标的管理 同时强调了医疗服务与社区卫生服务的连续性 二 国外医院评审 11 美国医疗机构评审国际联合委员会编著JointcommissionInternational JCI 自2008年1月起生效陈同鉴王羽周简主译 一 医院评审标准 第三版 的新变化 二 感染预防与控制 PCI 三 医院评审标准第四版2011年1月 三 JCI医院评审标准 第三版 12 一 医院评审标准 第三版 的新变化1 新增章节 国际患者安全目标 包括6个国际患者安全目标 要求 含义陈述和衡量要素目标5 减少医疗相关感染的风险目标的要求医疗机构要制订相应措施减少医疗相关感染的风险 三 JCI医院评审标准 第三版 13 1 新增章节 国际患者安全目标 2 目标5的含义感染的预防与控制是严峻的挑战 医疗相关感染率上升是患者和医疗专业人员严重关切的问题 医疗机构常见的院内感染包括导尿管引起的泌尿道感染 血流感染和肺炎 常因机械通气所致 正确的手部卫生是消除上述感染和其他感染的至关重要的措施 国际上认可的一些手部卫生指南 包括世界卫生组织 WHO 美国CDC等所制定的指南 医疗机构要通过一个合作的过程来制定规章制度和 或程序 改编或采用普遍认可的的手部卫生指南 并在医疗机构实施该准则 三 JCI医院评审标准 第三版 14 1 新增章节 国际患者安全目标 3 目标5的衡量要素1 通过一个合作的过程来制定规章制度和 或程序 藉以减少医疗相关感染的风险 参见PCI 5 2 医疗机构已经采用或改编了目前已出版和普遍认可的手部卫生指南 3 医疗机构贯彻执行有效的手部卫生方案 三 JCI医院评审标准 第三版 15 2 医疗相关的 healthcare associated 替换了 院内的 nosocomial 医疗相关感染 healthcare associatedinfection s HAI 指个人在医疗机构接受治疗或服务时获得的任何感染 常见的医疗相关感染有秘尿系感染 手术伤口感染 肺炎和血液感染医院感染 HospitalInfection HI NosocomialInfection NI 是指住院病人在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得 出院后发生的感染 但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染 三 JCI医院评审标准 第三版 16 医疗质量 qualityofcare 面向个人或人群并与当前专业知识相一致的医疗服务增加理想健康结果的可能程度 结果的衡量包括以下几方面 患者的感受 治疗环境的安全性 和治疗可及性 适宜性 连续性 有效性 效果 效率和及时性风险管理项目 riskmanagementprogram 医疗机构进行的临床和管理活动 以确认 评价和减少对患者 员工和探视者的伤害风险及医疗机构的损失风险安全性 safety 医疗机构的建筑 地面和设备不会对患者 员工和探视者造成伤害或风险的程度 三 JCI医院评审标准 第三版 17 3 感染预防与控制标准的新变化 1 感染预防与控制PreventionandControlofInfectionsPCI PCI 1提供项目监管的个人有明确的任务和责任PCI 2通过团队包括感染控制专业人员加强感染控制项目的协调PCI 3通过增加世界卫生组织 WHO 指南和其他权威的科学基础资源得以加强 PCI 4新标准对医疗机构的领导如何支持感染控制项目提供足够的资源提出了新的要求 包括人员和信息管理系统 三 JCI医院评审标准 第三版 18 3 感染预防与控制 PCI 标准的新变化 2 PCI 5有较大改动 针对一个综合性的 第2版为 协调的 项目 包括积极监测 发病调查 适当政策 风险降低目标及定期审核的具体目标等提出了新的要求PCI 6增加了有流行病学意义的疾病和微生物 以及新发或再发感染等 纳入感染工作要关注的重点领域清单 三 JCI医院评审标准 第三版 19 3 感染预防与控制标准的新变化 3 源于第2版标准PCI 3又创建了一些新标准 包括 PCI 7涉及总体识别风险相关的操作和程序 PCI 7 1涉及足够的清洁和消毒灭菌设备 包括重复使用一次性用具时的新要求PCI 7 2涉及废物的恰当处理 PCI 7 3涉及锐器和针头的处理 三 JCI医院评审标准 第三版 20 3 感染预防与控制标准的新变化 4 PCI 7 4涉及食品服务 机械和工程控制 PCI 7 5涉及设施建设和装修PCI 8新标准对隔离程序提出了要求 PCI 9新标准要求采用来自权威机构的手卫生指南 三 JCI医院评审标准 第三版 21 3 感染预防与控制标准的新变化 5 PCI 10新标准要求感染领导也是医疗机构质量与患者安全监管机制的组成部分 PCI 10 4新标准要求比较感染控制率 最佳实践和科学证据PCI 10 6新标准要求针对相关公共卫生机构相关感染报告采取行动 PCI 11新标准要求医疗机构鼓励患者和家属参与感染控制项目 三 JCI医院评审标准 第三版 22 二 感染预防与控制 PreventionandControlofInfectionsPCI 医院评审标准 第三版 第九章1 概述医疗机构感染预防与控制项目的目的在于发现并降低感染在患者 职工 医务人员 合同工 志愿者 学生和探视者之间传播的风险有效项目的共同特点是具有明确的领导 训练有素的人员 发现和主动控制感染的方法 恰当的规章制度和程序 人员培训和全院协调配合 三 JCI医院评审标准 第三版 23 2 项目领导和协调标准PCI 1一名或多名人员监管感染预防和控制工作 这些人员通过教育 培训 实践和认证获得了感染控制资格PCI 1的含义感染预防与控制项目的监管要与医疗机构规模 风险水平 医疗工作的复杂性及该项目工作范围相适应 监管由一名或多名全职或兼职人员负责 有其责任或岗位描述 他们的资质取决于所需要完成的工作 并通过教育 培训 实践 认证或核发执照获得 三 JCI医院评审标准 第三版 24 PCI 1的衡量要素一名或多名人员监管感染控制项目人员资质符合医疗机构规模 风险水平 项目范围及复杂性人员能胜任所分配的或岗位描述的项目监管责任 2 项目领导和协调 三 JCI医院评审标准 第三版 25 标准PCI 2有指定的感染控制工作协调机制 包括医生 护士和其他人员 并符合医疗机构的规模和复杂性PCI 2的含义感染预防与控制工作涉及医疗机构的每一个部分 以及不同科室 部门的职工 如临床科室 设备维修 饮食服务 保洁 实验室 药剂和消毒部门 有指定机制协调全部工作 2 项目领导和协调 三 JCI医院评审标准 第三版 26 PCI 2的含义该机制可以是一个工作小组 一个协调委员会 特别工作组或其他机制 职责包括诸如制定医疗相关感染标准 建立数据采集 监测 方法 设计针对感染预防与控制风险的策略和报告程序 协调包括沟通医疗机构的所有部门以确保项目的持续性和主动性 2 项目领导和协调 三 JCI医院评审标准 第三版 27 PCI 2的含义不论医疗机构采取何种机制开展感染控制工作 医生 护士和感染控制专业人员应共同参与 其他人员 如流行病学专家 数据采集专家 统计师 供应室经理 微生物学家 药剂师以及保洁服务 环境或设备维修服务及手术室人员 是否参与则取决于医疗机构的规模和服务的复杂性 2 项目领导和协调 三 JCI医院评审标准 第三版 28 PCI 2的衡量要素有指定的全院感染控制项目协调机制医生参与感染控制工作护士参与感染控制工作感染控制专业人员参与感染控制工作与医疗机构需求相适应的其他人员参与感染控制工作 2 项目领导和协调 三 JCI医院评审标准 第三版 29 标准PCI 3感染控制项目基于现代学知识 公认的实践指南及适用法律法规PCI 3的含义信息对于感染控制项目至关重要 理解和实施有效的监测和控制工作需要现代科学信息 这些信息可以从国家或国际资源获取 如WHO发布的手卫生和其他指南 2 项目领导和协调 三 JCI医院评审标准 第三版 30 PCI 3的含义实践指南提供关于预防的信息以及关于医疗和支持服务相关感染的信息 适用法律法规明确规定基本工作内容 应对传染性疾病爆发和报告的要求PCI 3的衡量要素感染预防与控制项目基于现代科学知识感染预防与控制项目基于公认的实践指南感染预防与控制项目基于相关的法律法规 2 项目领导和协调 三 JCI医院评审标准 第三版 31 标准PCI 4医疗机构领导提供足够资源支持感染控制项目PCI 4的含义感染预防与控制项目需要充足人力以达到项目目标和医疗机构需要 由监管机构 机制 确定 并经医疗机构领导层批准 此外 感染预防与控制项目需要资源为所有职工提供教育和供应必须品 如手卫生所需的快速手消毒液 2 项目领导和协调 三 JCI医院评审标准 第三版 32 PCI 4的含义医疗机构领导确保项目所需资源使项目有效运行信息管理系统是一个重要资源可以支持追踪医疗相关感染风险 感染率和趋势 信息管理系统支持数据分析 解释和结果展示 此外 感染控制项目的数据和信息与医疗机构质量管理和改进项目整合管理PCI 4的衡量要素感染控制项目有充足人力并经领导批准医疗机构领导分配充足资源支持感染控制项目信息管理系统支持感染控制项目 2 项目领导和协调 三 JCI医院评审标准 第三版 33 3 项目重点标准PCI 5医疗机构设计并实施综合方案 以降低患者和医疗人员医疗相关感染 healthcare associatedinfection 风险PCI 5的含义只有全面综合性的同时包括患者治疗和职工健康 感染预防与控制项目才是有效的 在计划指导下 该项目可以发现并解决对医疗机构具有重要流行病学意义的感染问题该项目和计划与医疗机构规模 地理位置 服务和患者类别适应 三 JCI医院评审标准 第三版 34 PCI 5的含义只有全面综合性的同时包括患者治疗和职工健康 感染预防与控制项目才是有效的 在计划指导下 该项目可以发现并解决对医疗机构具有重要流行病学意义的感染问题该项目和计划与医疗机构规模 地理位置 服务和患者类别适应该项目包括感染监测系统和传染病爆发调查系统 有规章制度指导该项目 定期评价风险并制定减少风险目标以指导该项目 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 35 PCI 5的衡量要素有综合性项目和计划降低患者医疗相关感染风险有综合性项目和计划降低医务人员医疗相关感染风险该项目包括系统和主动地监测工作明确通常的 地区性的 感染率该项目包括传染病爆发调查系统有恰当的规章制度指导该项目建立降低风险的目标和监测指标 并定期评估该项目与医疗机构规模 地理位置 服务和患者适应 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 36 标准PCI 6医疗机构制定控制和降低医疗相关感染的工作重点PCI 6的含义每一个医疗机构必须能发现有重要流行病学意义的感染 感染部位 相关器械和操作 并制定预防和降低医疗相关感染风险和感染率的工作重点 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 37 PCI 6的含义医疗机构应当关注的感染和环节包括 呼吸道 如与插管 机械通气支持及气管切开等相关的操作与设备 尿道 如与留置导尿管 尿液引流及其护理等相关的有创操作和设备 有创性血管内器械 如中心静脉导管 外周静脉管路等穿刺和护理 手术部位 如手术部位护理 敷料类型和无菌操作 有流行病学意义的疾病和微生物 耐多药微生物和高致命性感染 新出现或反复出现的社区感染 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 38 PCI 6的衡量要素1 医疗机构已制定控制和降低医疗相关感染发病率的工作重点2 根据医疗机构需要 包括呼吸道感染3 根据医疗机构需要 包括尿路感染4 根据医疗机构需要 包括有创性血管内器械5 根据医疗机构需要 包括手术伤口6 根据医疗机构和社区需要 有流行病学意义的疾病和微生物7 根据医疗机构和社区需要 包括新出现和反复出现的感染 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 39 标准PCI 7医疗机构确定有关感染风险的程序和环节并实施降低感染风险的策略PCI 7的含义医疗机构评估和治疗患者所用的许多简单和复杂的程序均会对患者和职工带来一定程度的感染风险 因此审核和监督这些程序 尤其是采取必要的规章制度 程序 教育和其他工作降低感染风险 对医疗机构十分重要 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 40 PCI 7的衡量要素医疗机构已明确那些与感染风险相关的程序 参见MMU 5 衡量要素1 医疗机构已采取措施降低这些程序的感染风险 参见MMU 5 衡量要素1 医疗机构明确哪些风险 参见PCI 7 1至PCI 7 5 需要规章制度和 或程序 职工教育 习惯改变或其他工作以支持风险降低 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 41 标准PCI 7 1医疗机构确保仪器的充分清洗和消毒以及洗衣房和被服类的妥善管理 降低感染风险PCI 7 1的含义通过正确清洗 消毒和灭菌程序可以把感染风险降到最低 如内镜的清洗和消毒 手术器械及其他有创性或无创性设备的灭菌 清洗 消毒和灭菌可在中心消毒室进行 或通过严格监管也可以在医疗机构其他区域进行 如内镜中心 对洗衣房的严格管理可以降低清洁衣物被污染的风险和污染衣物感染职工的风险 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 42 PCI 7 1的含义一次性器械复用时会增加感染风险 当复用一次性器械时 医疗机构应该有相应的指导性规定该规定应与法规和行业标准相符合 并明确界定a 不可复用的器械和材料b 复用器械和材料的最大复用次数c 指明不能复用的磨损和破裂类型等d 使用后立即清洗并有清晰的操作常规e 有关复用器械和材料感染控制数据的采集 分析和使用程序 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 43 PCI 7 1的衡量要素中心消毒室的设备清洗与消毒方法与设备类型相适合中心消毒室以外进行设备清洗 消毒与灭菌方法与设备类型相适合重复使用一次性器械和材料时 有包括含义陈述中a 到e 描述的规定 并且落实洗衣房管理恰当使职工和患者的风险降低到最低全院有一个协调一致的针对所有清洗 消毒和灭菌的监管程序 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 44 标准PCI 7 2医疗机构恰当处理废物 降低感染风险PCI 7 2的含义医疗机构每天产生大量废物 这些废物具有或可能具有传染性 因此 正确处理废物可以降低医疗机构感染风险 尤其是处理体液和沾有体液的材料 处理血液 血液成分以及太平间和尸体检查区域的废物 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 45 PCI 7 2的衡量要素已对传染性废物和体液处理进行管理以降低传染风险已对血液和血液成分处理进行管理以降低传染风险已对太平间和尸体检查区域进行管理以降低传染风险 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 46 标准PCI 7 3医疗机构有处理锐器和针头的制度和规程PCI 7 3的含义锐器和针头处理不正确对职工安全是一个重要威胁 因此医疗机构应该确保从容器类型和使用到对容器处理和对处理过程监测的所有步骤都有统一规定并落实 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 47 PCI 7 3的衡量要素锐器和针头已收集于专用防穿透容器内 没有复用医院安全处理锐器和针头 或委托给专业机构以确保锐器容器在专门的危险废物地点或以正确程序进行处理锐器与针头处理与医疗机构感染控制规定相符合 三 JCI医院评审标准 第三版 48 标准PCI 7 4医疗机构降低饮食服务 机械和工程控制场所的感染风险PCI 7 4的含义工程控制 如正压通气系统 实验室生物排风系统 冷却系统的自动调温设备和用来消毒器皿和厨房设备的开水器 是环境标准和控制对维护医疗机构清洁和降低感染风险重要作用的最好例子 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 49 PCI 7 4的衡量要素食堂卫生 食品加工和处理恰当使感染风险降低最低在医疗机构有关区域内实施恰当的工程控制使感染风险降到最低 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 50 标准PCI 7 5医疗机构降低拆除 建设 装修场所的感染风险PCI 7 5的含义在计划拆除 建筑或装修时 医疗机构使用风险标准 包括装修或建筑对空气质量的影响要求 感染控制 公用设施的需求 噪音 振动和紧急情况处理程序等PCI 7 5的衡量标准医疗机构使用风险标准评估装修和新建设的影响评估和管理装修或建筑对空气质量和感染控制工作的风险和影响 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 51 标准PCI 8医疗机构提供隔离获救和措施防止患者 探视者和职工感染传染性疾病 并防止免疫抑制患者容易罹患的获得性感染PCI 8的含义根据疾病传播方式 医疗机构为医院制定规章制度建立隔离和保护程序 既单个传染性或免疫抑制患者 也针对接诊大量传染性疾病患者 隔离程序包括对职工和探视者保护 以及患者出院韹的环境和清洁 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 52 PCI 8的衡量标准按照医疗机构的规定和建议指南 隔离已知或疑似传染性疾病患者有规章制度将传染病患者与因免疫抑制或其他原因的高风险患者和职工分开医疗机构有接诊大量传染病患者的措施有适宜的负压病房并对需要隔离的传染病患者常规监测已对职工进行传染病患者管理的教育 3 项目重点 三 JCI医院评审标准 第三版 53 4 隔离措施和手卫生标准PCI 9需要时 可以获得并正确使用手套 口罩 护目镜 其他防护用品 肥皂 消毒剂等PCI 9的含义手卫生 隔离技术和消毒剂是感染预防与控制的基础工具 医疗机构在需要时 及时配备口罩 护目镜 防护服和手套 并培训如何正确使用 在洗手和消毒区域配备肥皂 消毒剂 干手纸巾或其他干手设备 三 JCI医院评审标准 第三版 54 PCI 9的含义医疗采用手卫生指南 指南应用评分同国际患者安全目标5 衡量要素2 并对职工进行洗手 手部消毒或表面消毒程序的教育PCI 9的衡量标准医疗机构确诊需要手套和 或 口罩 护目镜的情形在上述情形 职工正确使用手套和 或 口罩 护目镜医疗机构确诊需要洗手和手部消毒或表面消毒程序的区域在上述区域 职工采用正确的洗手和手部消毒步骤医疗机构采用权威部门发布的手消毒指南 4 隔离措施和手卫生 三 JCI医院评审标准 第三版 55 5 感染预防和控制项目与质量改进和患者安全整合标准PCI 10感染控制成为全院质量改进和患者安全的有机组成部分PCI 10至PCI 10 6的含义感染控制程度是为了降低患者 职工和其他人员感染风险 为了达到这一目的 医疗机构必须主动监测和追踪医疗相关感染风险和感染趋势 根据监测信息改进感染预防与控制工作 并把医疗相关感染降至可能的最低水平 三 JCI医院评审标准 第三版 56 PCI 10至PCI 10 6的含义医疗机构能最大限度地应用其他同类医疗机构感染率和感染趋势的类似监测数据和信息 并能向感染数据库上传数据PCI 10的衡量标准感染控制工作整合到医疗机构质量改进和患者安全计划中 参见QPS 1 1 衡量要素4 感染控制项目在医疗机构质量和患者安全计划的统一领导下开展工作 5 感染预防和控制项目与质量改进和患者安全整合 三 JCI医院评审标准 第三版 57 标准PCI 10 1医疗机构追踪医疗相关感染风险 感染率及感染趋势PCI 10 1的衡量标准已追踪医疗相关感染风险已追踪医疗相关感染率已追踪医疗相关感染趋势标准PCI 10 2监控包括对本院具有流行病学意义的感染指标PCI 10 2的衡量标准采用指标 参见 词汇表 方法监测感染通过指标监控有流行病学意义的感染 5 感染预防和控制项目与质量改进和患者安全整合 三 JCI医院评审标准 第三版 58 标准PCI 10 3医疗机构根据感染风险 感染率和感染趋势信息 改进流程 使医疗相关感染风险降低到最低水平PCI 10 3的衡量标准根据感染风险 感染率和感染趋势数据再造流程通过流程再造将感染风险降至可能的最低水平 5 感染预防和控制项目与质量改进和患者安全整合 三 JCI医院评审标准 第三版 59 标准PCI 10 4医疗机构通过可比性数据库与其他医疗机构比对医疗相关感染率PCI 10 4的衡量标准医疗相关感染率通过可比数据库与其他医疗机构比对 参见QPS 4 2 衡量要素2和MCI 20 3 衡量要素3 医疗机构将感染率与最佳实践 参见 词汇表 和科学证据进行比较 5 感染预防和控制项目与质量改进和患者安全整合 三 JCI医院评审标准 第三版 60 标准PCI 10 5定期向医疗机构和职工通报感染监控结果PCI 10 5的衡量标准向医生反馈监测结果向护士反馈监测结果向管理层反馈监测结果标准PCI 10 6医疗机构向院外公共卫生机构报告感染信息PCI 10 6的衡量标准按规定向公共卫生机构报告感染控制项目结果对来自相关公共卫生机构的报告 医疗机构采取恰当措施 5 感染预防和控制项目与质量改进和患者安全整合 三 JCI医院评审标准 第三版 61 6 职工教育标准PCI 11医疗机构对职工 医生 患者 或其家属 及其他人员提供感染感染控制教育 PCI 11的含义为了感染控制项目有效实施 在职工开始工作时 医疗机构必须对其进行相关教育 并在此后工作中定期教育 教育对象包括专业人员 临床和非临床辅助人员 甚至包括患者和家属 商人和其他访问者 鼓励患者及其家属参与和利用医疗机构中实施的感染预防与控制措施除了作为岗前或定期教育以外 当医疗机构感染预防与控制的规定 流程和实践改变时 也应及时培训 教育内容应当包括监测工作的结果和趋势 三 JCI医院评审标准 第三版 62 PCI 11的衡量标准医疗机构感染预防与控制教育教育对象包括临床人员和其他专业人员符合患者需要和病情时 培训患者及家属所有职工接受感染预防与控制规定 程序和实践的岗前教育定期培训职工 培训内容应包括新的规章制度定期教育职工 反映感染数据揭示的重要趋势鼓励患者和家属参与感染预防与控制项目 6 职工教育 三 JCI医院评审标准 第三版 63 岗前培训与教育医疗机构应向员工提供个人和专业演习与深造的机会 包括在职教育和其他演习机会标准SQE 7所有临床和非临床人员被聘任时接受岗前培训 包括介绍医疗机构 所分配科室或部门的情况以及他们将要从事的具体岗位职责 医院评审标准 第三版 第十二章人员资格与教育StaffQualificationandEducation SQE 6 职工教育 SQE 7的含义该岗前培训包括 视情况而定 医疗差错报告 感染预防与控制措施 医疗机构关于电话用药医嘱的规章制度等 三 JCI医院评审标准 第三版 64 SQE 8的含义继续教育要适合于每们员工 以及医疗机构的持续改进以满足患者需要 如医疗人员可接受关于感染的预防和控制 医学实践的进展或新技术的教育 SQE 8 3的含义员工都应了解在受伤 如针刺 或暴露于传染病下时如何报告 接受治疗以及咨询和随访 了解如何发现场所中的风险和危险情况和其他健康和安全问题 该项目也可提供初始的聘用健康筛查 定期预防性免疫搁和检查 常见工作相关疾患的治疗 6 职工教育 三 JCI医院评审标准 第三版 65 新增加内容举例PCI 7 1 1在法律和法规允许的条件下 要有制度和程序来确定过期物品的管理措施并规定一次性物品复用的条件PCI 8医疗机构要提供隔离预防措施和程序 保护患者 来访者和员工免于传染性疾病 并且保护抑制患者免于得的特有感染 医院评审标准 第四版 2011年1月 66 一 评审的历史回顾 1 1989年11月国家卫生部发布了 关于实施医院分级管理的通知 标志着我国医院分级管理和评审工作正式启动 标准主要分为医院基本条件 医院分级标准和医院分等标准1994年2月国务院发布了 医疗机构管理条例 条例明确规定国家实行医疗机构评审制度 将医疗机构评审纳入了法制轨道1995年卫生部发布 医疗机构评审办法 四 我国医疗机构评审的发展 67 一 评审的历史回顾 2 1998年卫生部发出 关于医院评审工作的通知 决定暂停第一周期医院评审工作 指出要 实事求是地认真总结经验 肯定成绩 切实纠正错误 1999年3月 卫生部批准中华医院管理学会成立医院评审课题研究组 开展 我国医院评审工作评估 的课题研究 对我国第一周期的医院评审工作进行认真总结 四 我国医疗机构评审的发展 68 一 评审的历史回顾 3 研究结果显示 第一周期共评审医院17708所 三级医院558所 二级医院3100所 一级医院14050所 占当时我国医院总数的26 4 对加强我国医院建设和医院管理有巨大的促进作用 但也存在着弄虚作假 形式主义等问题2003年卫生部在全国开展 以病人为中心 以提高医疗服务质量为主题 的医院管理年活动 推进医院管理的科学化 规范化和标准化建设 四 我国医疗机构评审的发展 69 2004年3月北京医院评审试点过程中 首次出现医院感染管理质量评审专家 2 18 在评审标准中 医院感染管理质量标准成为重要组成部分要求实施医院感染全过程质量管理与改进 医院感染管理质量作为主要专业部门质量管理与改进的内容进行考核 北京地区医院医院评审标准手册THEACCREDITATIONSTANDARDS THECOMPREHENSIVEMANUALFORHOSPITALS医院评审标准实施细则北京市卫生局中华医院管理学会二OO四年四月 一 评审的历史回顾 4 四 我国医疗机构评审的发展 70 一 评审的历史回顾 5 自2002年起卫生部广泛征求意见 于2005年颁布了 医疗管理评价指南 试行 2005制定和推出 医院管理评价指南 试行 正式将医院感染管理质量评价标准列入国家指南 基本标准针对全国强制执行 最高标准本单位 高于国标特定范围 四 我国医疗机构评审的发展 71 一 评审的历史回顾 6 卫生部进一步修订完善评价标准 发布了 医院管理评价指南 2008版 将医院评价划分为医院管理 医疗质量管理与持续改进 医院安全 医院服务 医院绩效等五个维度 对完善我国医院评价工作 建立医院管理长效机制具有重要意义2009年卫生部发布 综合医院评价标准 修订稿 和 综合医院评价标准实施细则 征求意见稿 2011年卫生部印发 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 2011年版 四 我国医疗机构评审的发展 72 二 新的评审办法产生背景1 医改政策的明确要求2 医院科学发展的客观要求3 传统的评审方法已不能适应形势的变化 四 我国医疗机构评审的发展 73 三 新评审办法的特点1 注重理念创新2 注重体制创新3 注重评审方法创新 四 我国医疗机构评审的发展 74 四 三级医院评审标准主要精神1 特征适用2 条款分布表3 评审结果表达方式4 评审方式是 追踪检查法 四 我国医疗机构评审的发展 75 五 医院感染管理与持续改进 一 综合医院评价标准 修订稿 卫医管评价便函 2009 214号2009年11月第四部分医疗质量管理与持续改进 二 医院感染管理评价标准的细化 三 卫生部医院管理年检查要求 2007 76 综合医院评价标准 修订稿 二十三 医疗质量管理组织 评价要点 一 建立医院质量管理组织 包括医疗质量管理委员会 伦理委员会 药事管理委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会和护理质量管理委员会等 定期研究医疗质量管理等相关问题 记录质量管理活动过程 为院长决策提供支持 五 医院感染管理与持续改进 77 三十九 医院感染管理与持续改进 评价要点 一 建立医院感染管理组织 所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配 且所有的控制活动均符合现行的国家法律 法规及卫生行政部门规章的要求 二 对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育 五 医院感染管理与持续改进 综合医院评价标准 修订稿 78 综合医院评价标准 修订稿 三十九 医院感染管理与持续改进 评价要点 三 应用 医院感染监测规范 的要求 监测重点环节 重点人群与高危险因素 并采用监控指标来管理 控制 降低医院感染风险和医院感染暴发 四 严格执行手卫生的规范与程序 有效地实施依从性的监管与改进活动 五 有多重耐药菌 MDR 医院感染控制管理的规范与程序 并有效地实施监管与改进活动 五 医院感染管理与持续改进 79 综合医院评价标准 修订稿 三十九 医院感染管理与持续改进 评价要点 六 应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物 七 消毒工作符合 医院消毒技术规范 及 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 和 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 的要求 隔离工作符合 医院隔离技术规范 的要求 医务人员在需要时能获得及正确使用符合国家标准的消毒与防护用品 重点部门 重点部位的管理符合要求 五 医院感染管理与持续改进 80 综合医院评价标准 修订稿 三十九 医院感染管理与持续改进 评价要点 八 医院感染指标监测是全院质量改进和病人安全的组成部分 监测医院感染的危险因素 医院感染率及其变化趋势 根据医院感染风险 医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程 要将医院感染情况与其他医疗机构进行比较 定期向医疗机构的领导和医护人员通报医院感染的监测结果 五 医院感染管理与持续改进 81 综合医院评价标准 修订稿 二十九 门诊管理与持续改进 评价要点 一 门诊布局合理 符合医院感染控制要求 门诊具有良好服务环境和就诊的程序 以保障病人能够获得门诊范围内连贯的可及的服务 开展门诊预约诊疗服务三十 重症医学科管理与持续改进 评价要点 一 重症医学科布局 设备设施 专业人员设置及医院感染控制符合 重症医学科建设与管理指南 试行 的要求 六 医院感染监控管理对重点项目有预防与监控方案 有质量控制指标 并能得到切实执行 五 医院感染管理与持续改进 82 综合医院评价标准 修订稿 三十一 急诊管理与持续改进 评价要点 一 急诊科布局 设备设施 急诊专业人员设置及医院感染控制符合 急诊科建设与管理指南 试行 的要求三十二 感染性疾病管理与持续改进 评价要点 一 严格执行 传染病防治法 及相关法律 法规 规章和规范 建立健全规章制度并组织实施 有效预防和控制传染病的传播和医源性感染 五 医院感染管理与持续改进 83 综合医院评价标准 修订稿 六十二 后勤保障管理 评价要点 四 有健全的医疗废物管理制度 医疗废物的收集 运送 暂存 转移 工作人员职业防护及登记造册等符合法律法规及卫生行政部门规范 标准的要求 污水管理和处置符合规定 七十一 医院感染指标 试行 评价指标 一 呼吸机相关肺炎感染 二 留置导尿管所致泌尿系感染 三 血管导管所致血行感染 四 手术部位感染 按手术风险分类 五 医院感染管理与持续改进 84 二 医院感染管理评价标准的细化如何建立医院感染评价体系如何进行医院感染工作的评鉴如何进行医院感染检查和督查1 医院感染控制评价标准 制定中 由卫生部医院管理研究所负责 2010 2 医院感染管理质量考核评价细则 各地结合 综合医院评价标准 修订稿 制订可操作性强的考核评价细则 五 医院感染管理与持续改进 85 河南省医院管理综合评价细则 医院感染管理35分 湖南省医院感染管理质量控制标准和评价方法上海市综合性医院管理评估标准 医院感染管理部分山西省医院感染管理质量考核评价标准江苏