ERP在胆胰疾病中的应用PPT课件.ppt

ERCP在胆胰疾病中的应用 1 ERCP endoscopicretrogradecholangiopancreatgraphy 即内镜下逆行胰胆管造影 南医二附院消化病中心 jsnydefy 定义 胃 肠镜十二指肠镜超声内镜胆道镜双气囊小肠镜 腹腔镜 软镜 硬镜 南医二附院消化病中心 2 2019 12 20 3 ERCP发展史 ERCP1968年美国乔治华盛顿大学Mccune等成功率25 ERBD1970年德国Soehendra设计塑料管支架并首次报告内镜下胆管内引流 ERBD EST1973和1974年Kawai Classen及相马相继开展ENBD1975年川井和永井首先试行塑料支架1983年Seigel等用塑料支架治疗胰管梗阻金属支架1985年Carrasco等率先金属支架应用胆管狭窄治疗 国外 南医二附院消化病中心 3 2019 12 20 4 ERCP发展史 1973年ERCP1976年EST1978年陈敏章及王仪生等在国内首次报告目前ERCP成功率在95 以上 国内 南医二附院消化病中心 4 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP40年的发展 1970 ERCP用于临床成功率 25 90 95 功能 诊断治疗范围 胆道胆道 胰腺 胆总管结石基本取代外科手术 梗阻性黄疸引流基本取代PTCDERCP 使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革 某些疾病的治疗取代了传统的外科手术 南医二附院消化病中心 5 ERCP适应症 疑有胆管结石 肿瘤 炎症 寄生虫或阻塞性黄疸而原因不明者 胆囊切除或胆道手术后症状复发者 临床疑有胰腺肿瘤 慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解者 疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症 肿瘤或胆源性胰腺炎 需去除病因治疗者 怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常者 原因不明的上腹痛且怀疑由胰胆疾病所致者 因胆胰疾患而需收集胆汁 胰液或行Oddi括约肌测压者 因胆胰病变而须行内镜下治疗者 南医二附院消化病中心 jsnydefy 南医二附院消化病中心 6 南医二附院消化病中心 jsnydefy 胰腺分裂症 胆系疾病 胆总管结石 肝管结石 胆管癌 急性化脓性胆管炎 急性胆源性胰腺炎 胰腺疾病 慢性胰腺炎 胰腺癌 ERCP目前应用范围 南医二附院消化病中心 7 ERCP禁忌症 非胆源性急性胰腺炎 严重胆道感染及胆管梗阻而无引流条件者 严重心 肺 肾 肝功能不全及精神病患者 其他上消化道内镜检查禁忌者 严重碘过敏者 南医二附院消化病中心 jsnydefy 南医二附院消化病中心 8 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP术前准备 患者准备器械准备人员组成 南医二附院消化病中心 9 完善各种术前检查 EKG MRCP 生化 凝血功能等和家属及病人充分沟通并签知情同意书术前禁食术前针 度冷丁 安定 解痉灵或无痛ERCP 南医二附院消化病中心 jsnydefy 患者准备 南医二附院消化病中心 10 南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜 十二指肠镜JF 200 240 230型3 2孔径TJF 200 2404 2孔径检查前应先检查内镜的性能是否良好 南医二附院消化病中心 11 南医二附院消化病中心 jsnydefy 各类已消毒好的造影附件 南医二附院消化病中心 12 南医二附院消化病中心 jsnydefy 造影剂 为无菌水溶性碘溶液 常用60 的泛影葡胺 非离子性造影剂为理想造影剂先用无菌生理盐水稀释1倍 抽出20ml注射器中备用 南医二附院消化病中心 13 南医二附院消化病中心 jsnydefy 造影剂 注意不能用50ml注射器抽吸造影剂 因为造影剂粘度高 大的注射器不易推注和抽吸若气温较低 应先用温水将造影剂加温至37 左右再使用可减轻造影剂对胰胆管的刺激降低造影剂的粘稠度 以利推注 南医二附院消化病中心 14 南医二附院消化病中心 jsnydefy X光机 检查透视及拍片功能是否正常检查床的移动是否正常防护设备是否完好 南医二附院消化病中心 15 南医二附院消化病中心 jsnydefy 人员组成 术者助手X线室专业人员可增加护士1人 以注射解痉剂及观察病情变化等 南医二附院消化病中心 16 南医二附院消化病中心 jsnydefy 操作方法 左侧位俯卧位单手指法优于双手指法持镜操作细心通过贲门 幽门呈落日状通过 达球部后将镜身顺时针旋转60 90 再将弯角钮向上进镜到降部 十二指肠镜直线化 寻找乳头及开口 选择性胆 胰管插管 南医二附院消化病中心 17 ERCP临床应用 南医二附院消化病中心 jsnydefy 南医二附院消化病中心 18 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP在胆总管结石中的应用 几种诊断手段准确率比较B超64 CT88 ERCP92 以上原因B超 CT检查易受腹腔内气体和肥胖等因素的影响 特别是十二指肠壁内段胆总管结石易漏诊 南医二附院消化病中心 19 南医二附院消化病中心 jsnydefy 治疗方法 内镜下乳头括约肌切开术 EST 内镜下乳头气囊扩张术 EPBD 内镜下鼻胆管引流术 ENBD ERCP在胆总管结石中的应用 南医二附院消化病中心 20 南医二附院消化病中心 jsnydefy EST和EPBD治疗胆总管结石 具有不用开腹 创伤小 相对安全 费用低等优点 是一种新方法 已被广泛运用到临床工作中 ERCP在胆总管结石中的应用 南医二附院消化病中心 21 南医二附院消化病中心 jsnydefy 自然排石 8mm网篮或球囊取石碎石网篮碎石体外震波碎石母子镜下双频激光碎石 取石方法 ERCP在胆总管结石中的应用 南医二附院消化病中心 22 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP在胆总管结石中的应用 ERCP中双频激光碎石 南医二附院消化病中心 23 南医二附院消化病中心 jsnydefy 鼻胆管引流 急性梗阻性化脓性胆管炎病人在迅速补充血容量及抗感染治疗的同时 应立即行ERCP下鼻胆管引流术 若条件允许 可直接行取石等治疗 若条件不允许 可在病情稳定后再行治疗 ERCP在胆总管结石中的应用 南医二附院消化病中心 24 南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜诊断 ERCP下可分三型 胆管充盈缺损型 胆管梗阻型 胆管狭窄型 梗阻上方肝内外胆管扩张 ERCP在肝外胆管癌中的应用 南医二附院消化病中心 25 南医二附院消化病中心 jsnydefy 按发病部位分型 Bismuth 1992年 I型 癌肿侵犯肝总管II型 癌肿侵犯肝总管 左右肝管交界处III型 癌肿侵犯肝总管 左 或右 肝管IIIa型 癌肿侵犯肝总管 右肝管IIIb型 癌肿侵犯肝总管 左肝管IV型 癌肿侵犯肝总管 左右肝管或多中心生长 ERCP在肝外胆管癌中的应用 南医二附院消化病中心 26 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP在肝外胆管癌中的应用 南医二附院消化病中心 27 南医二附院消化病中心 jsnydefy 胆管癌塑料支架引流 ERCP在肝外胆管癌中的应用 南医二附院消化病中心 28 南医二附院消化病中心 jsnydefy 金属支架置入动态 ERCP在肝外胆管癌中的应用 南医二附院消化病中心 29 南医二附院消化病中心 jsnydefy 金属支架内置入塑料支架 ERCP在肝外胆管癌中的应用 南医二附院消化病中心 30 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP在肝外胆管癌中的应用 南医二附院消化病中心 31 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP在胆总管下段炎性狭窄的应用 胆总管下段炎性狭窄在临床上比较常见 可出现阻黄的表现 ERCP示胆总管下段狭窄 胆总管上段及左右肝管扩张 南医二附院消化病中心 32 南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜治疗方法有 十二指肠乳头气囊扩张 鼻胆管引流 塑料支架内引流 ERCP在胆总管下段炎性狭窄的应用 南医二附院消化病中心 33 南医二附院消化病中心 jsnydefy 主要采用ERCP EST鼻胆管引流胆汁若条件允许可行EST取石等治疗 ERCP在急性化脓梗阻性胆管炎的应用 南医二附院消化病中心 34 南医二附院消化病中心 jsnydefy 嵌顿结石动态图 南医二附院消化病中心 35 南医二附院消化病中心 jsnydefy 肝移植术后胆道常见并发症 胆道狭窄胆瘘胆道结石常合并出现 肝移植术后胆道并发症的内镜下治疗 南医二附院消化病中心 36 南医二附院消化病中心 jsnydefy 单纯胆道狭窄 狭窄合并胆瘘 狭窄 结石及胆瘘 狭窄合并结石 常见胆道并发症的X线表现 南医二附院消化病中心 37 南医二附院消化病中心 jsnydefy 结石在X线下及体外的显示 南医二附院消化病中心 38 南医二附院消化病中心 jsnydefy 塑料三支架的放置过程动态 南医二附院消化病中心 39 南医二附院消化病中心 jsnydefy 十二指肠乳头剥脱开窗术动态 南医二附院消化病中心 40 南医二附院消化病中心 jsnydefy 急性胆源性胰腺炎内镜下治疗 内镜治疗目的 主要是解除梗阻 引流胆汁或胰液方法 EST取石十二指肠乳头开窗术鼻胆管引流鼻胰管引流 南医二附院消化病中心 41 南医二附院消化病中心 jsnydefy ABP内镜治疗时机 轻症ABP严密观察 不必急于ERCP EST重症ABP尽早ERCP EST 24h 72h内 无明显胆道梗阻时 则不需要行急诊ERCP 可待胰腺炎治愈后 出院前进行ERCP及LC 南医二附院消化病中心 42 南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜表现胰管狭窄 粗细不均 扩张 胰管结石 胰腺假性囊肿 ERCP MRCP 慢性胰腺炎内镜下治疗 南医二附院消化病中心 43 南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜介入治疗目的 引流胰液 降低胰管内压主要方法有 十二指肠乳头括约肌切开术 EST 胰管括约肌切开术 EPS 探条或气囊扩张 鼻胰管引流 ENPD 胰管内支架置入及假性囊肿的引流术 慢性胰腺炎内镜下治疗 南医二附院消化病中心 44 南医二附院消化病中心 jsnydefy 慢性胰腺炎中胰腺结石的取出 慢性胰腺炎内镜下治疗动态 南医二附院消化病中心 45 南医二附院消化病中心 jsnydefy 胰腺分裂症内镜下治疗 南医二附院消化病中心 46 南医二附院消化病中心 jsnydefy 副乳头 主乳头 胰腺分裂症内镜下治疗 南医二附院消化病中心 47 南医二附院消化病中心 jsnydefy 胰腺分裂症内镜下治疗 南医二附院消化病中心 48 南医二附院消化病中心 jsnydefy 胰腺分裂症的内镜治疗主要为副乳头切开 放置内支架引流 症状缓解率为83 90 内镜下副乳头注射肉毒杆菌毒素安全 简单 并有短期效果我中心治疗了20例胰腺分裂症 4例行扩张治疗 16例行胰管支架置入治疗 症状均得到缓解 胰腺分裂症内镜下治疗 南医二附院消化病中心 49 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP影像所见 胰腺癌常引起胆总管异常改变 常见双管征 表现为主胰管及胆总管截然中断 胰腺癌内镜下治疗 南医二附院消化病中心 50 南医二附院消化病中心 jsnydefy 胰腺癌内镜下治疗 南医二附院消化病中心 51 南医二附院消化病中心 jsnydefy 内镜下放置胰胆管支架已成为晚期胰腺癌首选姑息治疗手段 胰腺癌内镜下治疗 治疗方式 胆管支架 有塑料支架和金属支架胰管支架 能有效缓解疼痛十二指肠支架 能有效解除十二指肠梗阻 南医二附院消化病中心 52 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作也是并发症发生率最高的一种操作技术总发生率 5 10 死亡率 0 5 1 并发症的发生并非是医生所能控制的 有些是致命性的 南医二附院消化病中心 53 南医二附院消化病中心 jsnydefy ERCP导致的医疗纠纷逐年升高 ERCP所致的医疗纠纷明显增多ERCP问题导致医院赔偿幅度明显增加 从事ERCP工作的内镜医生 怎么办 南医二附院消化病中心 54 PengWang Zhao ShenLi AmJGastroenterol2009 中国首次大样本 多中心ERCP术后并发症的报道 中国ERCP并发症多中心研究 55 中国ERCP并发症多中心研究 14个中心参加 纳入2691例患者 PengWang Zhao ShenLi AmJGastroenterol2009 56 总并发症发生率为7 92 胰腺炎4 31 中国ERCP并发症多中心研究 PengWang Zhao ShenLi AmJGastroenterol2009 57 ERCP术后胰腺炎相关危险因素包括 女性 年龄10min 胰腺深插管 预切开等 中国ERCP并发症多中心研究 PengWang Zhao ShenLi AmJGastroenterol2009 58 提出ERCP术后胰腺炎新的危险因素 发现无症状高淀粉酶血症与操作因素相关 中国ERCP并发症多中心研究 PengWang Zhao ShenLi AmJGastroenterol2009 59 澳大利亚ERCP全国调查 纳入28个中心2612例病人 行ERCP3132次 81 1 为治疗性总并发症发生率为12 6 胰腺炎5 1 出血3 7 胆管炎1 9 心肺不良事件0 9 穿孔0 5 死亡率0 1 60 年ERCP量 50例的中心ERCP成功率高于年ERCP 50例的中心 澳大利亚ERCP全国调查 61 年ERCP量 50例的中心ERCP并发症发生率低于年ERCP 50例的中心 澳大利亚ERCP全国调查 62 ERCP并发症 Freemanetal NEnglJMed2019 335 909 18 Loperfidoetal GastrointestEndosc2019 48 1 10 Mascietal AmJGastroenterol2019 54 425 34 Vandervoortetal GastrointestEndosc2019 56 652 6 Christensenetal GastrointestEndosc2019 60 721 31 63 ERCP并发症 急性胰腺炎出血穿孔胆管炎 胆囊炎低氧血症和心血管意外其他 取石网篮嵌顿 碎石网篮断裂 气胸 纵隔气肿 肝脓肿 肠梗阻 结肠憩室穿孔 EPT取石后胆管结石复发率增加等 如何减少和有效治疗这些并发症 64 ERCP术后胰腺炎 65 ERCP术后胰腺炎 PEP 定义 CottonPB GastrointestEndosc1991 37 383 93 66 ComplicationsofERCPweregradedaccordingtopublishedcriteriaasmild moderate orsevere FreemanML AdverseoutcomesofERCP GastrointestEndosc2019 56 Suppl6 S273 82 67 ERCP术后胰腺炎 PEP 发病机制 机械损害高灌注引起的损伤造影剂 非离子型 如恒瑞公司生产的 碘佛醇 热损伤 电切 电切和电凝混合 电凝细菌感染 68 急性胰腺炎 括约肌功能障碍 SOD 术中有腹痛 与内镜操作无关 反复发胰腺炎病史 插管困难 胰管显影 3次 有药物过敏史 女性 胆管直径不增加 免疫抑制 胆道扩约肌气囊扩张术 ERCP术后胰腺炎 PEP 相关危险因素 胆红素正常 69 如何预防PEP的发生 在插管时 动作要轻柔 对位 对线要准确 避免多次插管引起胰管损伤提高深插管成功率 我们采用双腔乳头切开刀常规插管 捻导丝辅助法 活检钳辅助法 胰管导丝或胰管支架辅助法和十二指肠乳头剥脱开窗术将ERCP成功率提高到99 以上 内镜技术方面 70 插乳头 71 避免导丝前插或者沿切线方向插入和粘膜下注射 72 憩室内乳头 用活检钳将乳头翻起 再插管 提高ERCP深插管成功率的技巧 73 导丝插管 提高ERCP深插管成功率的技巧 74 导丝插管 Lellaetal GastrointestEndosc2019 59 830 4 9vs 39 P 001 0vs 8 P 01 75 提高ERCP深插管成功率的技巧 捻导丝法 胰管导丝或胰管支架法 76 提高ERCP深插管成功率的技巧 经胆胰管隔膜切开进胆管 缪林 等 胆胰管隔膜切开法在困难性ERCP胆管插管中应用中国内镜杂志2019 18 6 601 604 MarcF Catalano etal GastrointestEndosc2019 60 4 557 561 77 提高ERCP深插管成功率的技巧 经人工窦道进入 78 Jesu sGarc a Cano GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2019 68 5 1924 1025 经人工窦道进入 提高ERCP深插管成功率的技巧 Burdick stechnique 0 025hydrophilic tipguidewiresphincterotome needle knife 79 提高ERCP深插管成功率的技巧 对接法 有T管窦道者 Pre cut short nosedErlangentypesphincterotome needle knife 自下向上 自上向下 十二指肠乳头剥脱开窗术 80 十二指肠乳头剥脱开窗术 1 提高ERCP深插管成功率的技巧 81 十二指肠乳头剥脱开窗术 2 提高ERCP深插管成功率的技巧 82 十二指肠乳头剥脱开窗术 禁忌症 憩室旁乳头 胆总管直接小于10mm 注意点 该方法必须由有经验的成功率高的ERCP医师完 否则易穿孔 提高ERCP深插管成功率的技巧 83 Study year支架组对照组OR 95 CI pSmithline 19936 439 500 73 0 25 2 27 0 60Sherman 20191 468 580 13 0 017 1 15 0 03Tarnasky 20193 4110 390 07 0 01 0 59 0 003Aizawa 20190 386 920 17 0 009 3 14 0 18Fazel 20192 3810 360 14 0 02 0 71 0 00912 20643 2750 27 0 15 0 61 0 001OR Oddsratio CI confidenceinterval Singhetal GastrointestEndosc 2019Oct 60 4 544 50 如何预防PEP的发生 胰管支架可以降低PEP的发生率 84 如何预防PEP的发生 鼻胆管引流 引流胆汁 减轻ERCP术后胆管 胰管内的压力 有利于胰液 胆汁的正常排泄减少造影剂 胆汁反流入胰管能将嵌顿于共同通道的结石推开 因此可显著降低PEP的发生率 85 如何预防PEP的发生 病人选择方面 尽可能避免行诊断性ERCP MRCP可基本代替诊断性ERCP对于年轻女性 复发性胰腺炎 胆管直径小于5mm SOD等多种危险因素并存的患者行ERCP治疗时要格外小心 最不能从ERCP中获益者最容易并发胰腺炎 P B Cotton 86 药物预防 抑制分泌胰蛋白酶抑制剂松弛括约肌抗氧化抗炎因子其它 GlucagonCalcitoninSomatostatin octreotideAprotininGabexatemesilateC 1 esteraseinhibitorNifedipineAllopurinolCorticosteroidsNSAIDSInterleukin 10 如何预防PEP的发生 87 术前预防性用药 降低ERCP术后胰腺炎的方法 Rasoul报道术前消炎痛100mg肛门内应用可以明显减少胰腺炎发生 Poon等报道思他宁有助于预防和治疗PEP 文献报道生加贝酯 硝酸甘油 肝素等均能有效降低PEP的发生 Rasoul AmJGastroenterol2019 102 978 983 Poon Gut2019 52 1768 1773 MasciE AmGastroenterol2019 98 2182 2186 88 术前预防性用药 降低ERCP术后胰腺炎的方法 李兆申等报道术前1小时至术后6小时静滴0 3mg善宁 其后6hr 12hr静脉注射0 3mg善宁 可以明显降低PEP和高淀粉酶血症 LiZS AmJGastroenterol 2019Jan 102 1 46 51 89 PEP的治疗 禁食 必要时胃肠减压抑制胰液分泌或抑制胰酶活性抗炎补液等 关键是早发现 重视高危因素 术后注意观察 术后3小时查血淀粉酶 90 出血 91 常发生于EST后 少数是贲门黏膜撕裂或食管静脉曲张破裂所致 出血发生率为2 0 5 0 大出血1 9 死亡率0 1 有即刻出血及迟发性出血 前者是EST术中的出血 易于发现并及时处理 后者是术中无出血或有出血已经内镜治疗 EST术后24h 数天甚至数周发生出血 这类出血只有出现呕血 黑便甚至休克后才发现 因此出血量往往较大 出血 92 出血危险因素 疾病因素 肝硬化 化脓性胆管炎 抗凝药等 高血压 解剖因素技术因素 电流运用不合理 切速失控 切缘凝固不足 机械因素 MasciEMetal AmJGastroenterol2019 96 417 23 糖尿病 93 括约肌切开术后再出血的预防 保持在11到12点之间接触面小 短脉冲电流逐渐切开避免快速拉链式切开endo cut电流 94 预防出血的措施包括 纠正PT 停用阿司匹林类药物1周 控制基础疾病 ENBD切口不宜过大 宜用混合电流 切速不宜过快 1 10000肾上腺素冲洗 可再电凝注射1 10000肾上腺素 5 鱼肝油酸钠 1 乙氧硬化醇应用止血夹 十二指肠上动脉栓塞疗法 外科手术治疗 95 电凝止血 96 穿孔 97 发生率为0 3 0 6 乳头小 切开过大 切开方向偏离 乳头旁憩室毕 式胃切除术后胆道扩张术和导丝插人损伤胰管分别引起的胆漏和胰漏 支架置放术后十二指肠穿孔碎石取石导致的胆总管穿孔 穿孔 HowardTJ etal Surgery2019 126 658 65 98 穿孔 腹膜后十二指肠的穿孔括约肌切开术胆道穿孔狭窄扩张 导丝游离肠壁穿孔解剖畸形如BillrothII胃切除 99 穿孔的危险因素 BillrothII壁内注射预切开壶腹狭窄 100 BillrothII 101 穿