IABP的注意事项PPT课件.ppt

IABP的原理和手术配合 徐州市中心医院导管室 李宁 2019 12 20 1 简述 主动脉内球囊反搏 IABP 是机械性辅助循环方法之一 是一种通过物理作用 提高主动脉内舒张压 增加冠状动脉供血和改善心脏功能的方法 通过对血流动力学的影响而对心功能障碍起辅助性治疗作用 随着IABP技术的不断完善和临床应用发展 已广泛应用于心功能不全的危重病患者的抢救和治疗 2019 12 20 2 CS100SpeedmeetsSmart 2019 12 20 3 内容简介 工作原理适应症与禁忌症装置操作准备与操作步骤监护要求并发症的防治拔管 2019 12 20 4 1 工作原理 IABP是将一个带有球囊的导管置入患者主动脉内 球囊位于降主动脉的近心端 导管尖端位于左锁骨下动脉开口以下 根据患者自主心率或动脉压力 触发IABP的驱动装置 使球囊在心室舒张期充盈 心室收缩开始前快速排空 球囊在心脏舒张期充盈 把主动脉内的部分血液推向主动脉根部 从而使冠状动脉的灌注压明显升高 脑的舒张期灌注压也明显升高 与此同时 球囊把一部分血液推向主动脉远端 增加了内脏器官的舒张期血流灌注 尤其是肾脏灌注 在心脏收缩前球囊突然排空 使主动脉内的压力骤然下降 左心室的射血阻力明显降低 导致心肌做功降低 氧耗量明显减少 2019 12 20 5 球囊充气 球囊放气 2019 12 20 6 适应证 1 各种原因导致的心源性休克 如急性心肌梗死 左心室壁瘤 乳头肌断裂及功能不全 二尖瓣关闭不全 心肌炎或心肌病等 2 不稳定性心绞痛 包括内科治疗无效的不稳定性心绞痛 变异性心绞痛持续24h 心肌缺血致顽固性快速室性心律失常 3 充血性心力衰竭 4 心导管操作期间或操作后的循环支持 5 心脏骤停的复苏 6 等待冠状动脉搭桥术的不稳定性心绞痛或急性心肌梗死 7 心脏术前血流动力学不稳定 8 心脏手术中的心源性休克 9 心脏手术后难以脱离体外循环 10 术后发生心源性休克或心功能衰竭 11 心脏移植术前后 12 其它类型的休克合并心功能不全 13 患严重心脏病需行非心脏手术 14 特殊情况下暂时辅助增加脑血流 2019 12 20 7 禁忌证 1 绝对禁忌证 1 严重主动脉关闭不全 2 胸 腹主动脉瘤 3 影响导管插入的外周动脉疾病 如严重钙化主动脉 髂动脉疾病或周围血管病 2 相对禁忌证 1 终末期心脏病 2 不可逆转的脑损害 3 主动脉 髂动脉严重病变或感染 4 出血性疾病 5 转移性恶性肿瘤 2019 12 20 8 装置 1 气囊导管气囊导管为一次性应用 气囊性状有单囊 双囊两种 导管有单腔 双腔 根据气囊充气量多少 有不同容积供不同体重的儿童和成人选用 2 反搏机器为气囊的驱动部分 由监测部分 调控部分 真空泵和气体压缩机组成 采用计算机技术 在人给定的参数下 自动识别心电和压力信号 并自动调控充排气的时相 自动调整反搏参数 达到最佳反搏效果 在出现故障或误搏时自动停止 2019 12 20 9 操作准备 IABP球囊导管IABP球囊导管有单球囊导管和双球囊导管两种 但目前多使用单球囊导管 导管由高分子材料聚氨酯构成 壁薄透明 柔软而成纺锤形 选择合适的导管很重要 不合适的导管不仅达不到治疗效果 还可造成动脉损伤及血细胞破坏 成人导管球囊充盈时 应占主动脉直径的75 90 气囊容积应大于每搏量的50 一般根据身高选择 身高 183cm 应选用球囊容积50ml的导管 身高162 183cm 可选用球囊容积40ml的导管 身高 162cm 可选球囊容积34ml的导管 2019 12 20 10 DatascopeCorp IABP球囊导管 鞘管和扩张子 2019 12 20 11 充气球囊 2019 12 20 12 不同型号的IABP球囊导管 2019 12 20 13 操作步骤 2019 12 20 14 2 插入导引鞘管 3 准备IABP球囊导管 4 插入球囊导管 导管置入有穿刺法和切开法两种 1 穿刺 置入导丝 2019 12 20 15 选择穿刺的股动脉 穿刺股动脉 置入导丝 在穿刺点处皮肤作一小切口 2019 12 20 16 沿导丝置入扩张器 2019 12 20 17 导管顶端位于左锁骨下动脉下方2cm 末端在左肾动脉上方2cm水平 如果未在X光透视下插入球囊导管 在操作结束后立即X线检查 确保球囊在恰当的位置 导管尖端不超过第4胸椎水平 判断导管位置 2019 12 20 18 连接 冲洗管路当调整好球囊位置后 拔出导丝 接上短管 冲洗中心腔 从中心管回抽3ml后连接标准的动脉压力监测装置 注意不能将空气打进中心管腔 当球囊穿刺完成后 通过松开连在导管外部管道口上的单向阀 连接氦气管 将保护套与鞘连接 缝合固定穿刺鞘 缝合固定氦气管之Y型端 2019 12 20 19 操作后注意固定导管鞘和导管 以防滑出 最后将导管接反搏泵 2019 12 20 20 反搏机器的操作 种类不同 操作规程也不同 其共同点如下 1 监测血压及波形 可通过桡动脉穿刺 观察动脉压力波形变化 根据波形 调整反驳时相 2 连接心电图导联 选择R波高尖T波低平的导联 触发反搏 3 调整反搏时相 使气囊在心脏舒张期相当于动脉重波切迹处充气 在心脏收缩前排气 调整好反搏时相非常重要 是获得最佳辅助效果的关键 充气过早 主动脉瓣尚未关闭 阻碍心室排空 加重心脏负担 充气过迟 减少舒张压升高时间 排气过早 同充气过迟 排气过迟 增加心脏射血阻力 4 根据气囊大小 安全气囊预充适量的气体 充气过多和过少都影响辅助效果 现新生产的驱动装置 具有自动充气功能 可自动充入适量气体 5 操作者应熟悉机器性能及操作程序 密切注意血液动力学变化及辅助效果 分析血压曲线中波形是否达到最佳辅助效果 根据病情变化 心率快慢随时调整有关参数 2019 12 20 21 提高辅助效果的其他措施 尽管IABP疗效优于目前应用的任何药物 但IABP不能代替常规疗法 下列措施对于提高辅助效果是必要的 1 保持血容量平衡 既要补足血容量 又要防止循环血量过多 2 纠正酸中毒 3 纠正心律紊乱 心率过快和心律不齐都影响辅助效果 要针对不同原因 给予纠正 4 应用正性肌力药物 维持一定的动脉压和血管张力 升压药只能根据血压回升情况逐渐减量 不能减得过快 2019 12 20 22 反搏治疗后的变化 冠脉灌注量增加搏出量增加 EF 心脏做功减少 氧耗降低心肌张力下降全身重要器官灌注增加 尿量 2019 12 20 23 使用IABP时重点关注 球囊导管位置时相控制辅助频率触发信号选择并发症观察 2019 12 20 24 Sequence1 NoisyECGtoPressure 2019 12 20 25 监护要求 一 重视心理护理由于疾病带来的痛苦 病人常表现出忧郁 应给病人以精神上的安慰和鼓励 消除病人紧张 忧虑 恐惧的心理状态 避免各种不良刺激 使病人保持情绪稳定 术前给病人讲解应用的目的 安全性 方法和注意事项 使病人增强战胜疾病的信心 让病人能积极主动的配合治疗 2019 12 20 26 2019 12 20 27 当不能有效触发时 可选用压力触发或内置触发 当病人应用起搏器时可选用起搏触发模式 房颤病人选用房颤模式 随时监测球囊充气放气时相转换压力波形以取得满意的反搏效果 充气提前或过晚都会影响反搏的效果 发现异常及时处理 防止发生球囊破裂及触发失灵 2019 12 20 28 正确执行抗凝治疗反搏期间应用肝素抗凝 给予5 GS NS50ml加入肝素钠12500u静脉泵入 并根据ACT参数调节肝素用量 每2 4小时测ACT一次 保持ACT为正常的1 5 2 5倍 应使值保持在 秒 每小时用3 5ml的肝素盐水冲导管一次 防止血栓形成 2019 12 20 29 穿刺局部护理穿刺局部有无出血 血肿 每日换药一次 严格无菌操作 穿刺侧肢体护理穿刺侧肢体制动 避免过度弯曲 约束带约束 平卧位或半卧位 30度 观察足背动脉的搏动 穿刺肢体皮肤温度 颜色 痛觉 预防并发症出现 使用充气床垫 促进患者局部的血液循环 有效防止压疮及出血等并发症的发生 2019 12 20 30 尿量的监测如果尿量偏少 尿比重低 应考虑是否发生肾功能衰竭或肾动脉栓塞 及时通知医师 通过超声检查等方法 重新确定气囊管的位置 及时处理 2019 12 20 31 并发症的防治 下肢缺血感染出血血小板减少球囊破裂主动脉夹层血栓动脉撕裂穿孔 2019 12 20 32 下肢缺血原因 血管痉挛 球囊导管或鞘管过粗 球囊导管或鞘管周围血栓形成 血栓脱落下肢动脉栓塞 动脉的撕裂或夹层等表现 出现皮肤苍白 皮温变凉 足背动脉搏动消失 肢体疼痛预防与处理 适当抗凝 选择合适的气囊导管 持续反搏不能停 术后应注意置管侧肢体皮温和动脉搏动 一旦出现上述表现 需及时撤除IABP 或在对侧重新置入 如为栓子脱落 则需手术取出 应尽早处理 否则会引起下肢坏疽 2019 12 20 33 感染经皮穿刺的发生率远低于切开植入法 原因 紧急情况下操作 消毒不彻底 预防 严格无菌操作 全身或局部应用抗生素 处理 局部换药 感染经久不愈 取出残留的人工血管 滑线缝合血管壁 2019 12 20 34 出血血小板减少原因 IABP球囊插入时损伤动脉 穿刺部位导管过度拉动或抗凝治疗过度 预防处理 注意观察穿刺处有无渗血血肿 牙龈皮肤粘膜及其它部位有无出血和出血倾向 保留留置针尽量减少静脉穿刺 防止局部出血 每天检测血小板计数 穿刺处渗血明显者 应及时更换敷料重新包扎 可以通过压迫穿刺部位来止血 但要保证有良好的远端血流 如果出血不止应考虑外科手术止血 2019 12 20 35 球囊破裂是较少见的并发症原因 一般由于硬物刺破 如粥样硬化斑块 球囊未全部退出鞘管或植入锁骨下动脉内形成折曲 折曲部位膜易被剪破裂 处理 密切观察反搏泵工作是否正常 当球囊漏气达5ml时 反搏泵会发出报警停止工作 出现反搏波形消失 球囊导管内会有血液返流出来 表明发生球囊破裂 应立即通知医生更换或拔出球囊导管 否则进入球囊内的血液凝固 球囊将无法拔除 只能通过动脉切开取出 2019 12 20 36 主动脉夹层可发生在插入IABP球囊导管时 表现为背痛或腹痛 血容量的减少或血流动力学的不稳定 血栓停止反搏时可能会形成血栓 血栓形成的表现和相应时间的治疗应根据损伤脏器来决定 动脉撕裂穿孔 表现为不可理解的低血容量 预防处理 操作准确轻柔 遇阻力时可旋转导管方向 不可粗暴强行插入 如发生要立即手术 2019 12 20 37 反搏泵撤离 1 撤离指标 生命体征逐渐平稳 血管活性药用量减少 多巴胺2 5L min m2 心肌缺血改善 平均动脉压 80mmHg 尿量 1ml kg h 末梢循环良好 意识清楚 撤离呼吸机后血气分析指标正常 减少反搏频率或强度 或停止反搏30 60min 上述指标稳定 2019 12 20 38 2 撤除方法 先减少反搏频率 由1 1逐渐降低到1 3 反搏频率不变 逐