IDSA曲霉病指南解读PPT课件.ppt

2016IDSA曲霉病的诊断和管理 临床实践指南解读 2016IDSA IA指南共四部分 回答七个方面问题 流行病学与易感因素曲霉病的易感人群有哪些 针对易感人群 应如何防护 曲霉病的诊断怎样建立IA的诊断 侵袭性曲霉病IA治疗及预防药物是什么 IA治疗中 药敏试验地位如何 基于IA临床表现多样性 推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些 IA预防性药物是什么 那些患者应预防 预防突破如何处理 IA经验性治疗的时机是什么 慢性肺曲霉病慢性曲霉病和过敏症状应如何管理 目录 2008IDSA和2016IDSA指南采取的不同分级评价标准 2008IDSA和2016IDSA指南七个方面的对比 1 曲霉病的易感人群有哪些 针对易感人群 应如何防护 2 怎样建立IA的诊断 3 IA治疗及预防药物是什么 IA治疗中 药敏试验地位如何 4 基于IA临床表现多样性 推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些 5 IA预防性药物是什么 那些患者应预防 预防突破如何处理 6 IA经验性治疗的时机是什么 小结 目录 2008IDSA和2016IDSA指南采取的不同分级评价标准 2008IDSA和2016IDSA指南七个方面的对比 1 曲霉病的易感人群有哪些 针对易感人群 应如何防护 2 怎样建立IA的诊断 3 IA治疗及预防药物是什么 IA治疗中 药敏试验地位如何 4 基于IA临床表现多样性 推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些 5 IA预防性药物是什么 那些患者应预防 预防突破如何处理 6 IA经验性治疗的时机是什么 小结 2008IDSA USPHS临床指南推荐的分级系统 1 证据质量的分级 2 推荐强度的决定因素 3 推荐强度的意义 2 降低或升高置信水平的考虑因素 1 设定置信水平的初始值获益 风险以及负担的证据质量平衡患者的价值观 喜好资源和成本 2016IDSA 证据质量和推荐强度的分级 基于GRADE方法 3 置信水平的最终分级考量后估计的效应量置信水平高中等低极低 目录 2008IDSA和2016IDSA指南采取的不同分级评价标准 2008IDSA和2016IDSA指南七个方面的对比 1 曲霉病的易感人群有哪些 针对易感人群 应如何防护 2 怎样建立IA的诊断 3 IA治疗及预防药物是什么 IA治疗中 药敏试验地位如何 4 基于IA临床表现多样性 推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些 5 IA预防性药物是什么 那些患者应预防 预防突破如何处理 6 IA经验性治疗的时机是什么 小结 应将住院的异基因造血干细胞移植 HSCT 受者安置在受保护的环境中 以减少霉菌暴露机会 强烈推荐 证据级别低 也应给予其他严重免疫功能低下的 易发生侵袭性曲霉病 IA 的高危患者相应防护措施 如急性白血病正在接受诱导 再诱导化疗方案治疗者 强烈推荐 证据级别低 若住院无法提供防护病房的条件 推荐此类患者入住单独病房 且病房远离施工场地 也不允许将绿植或鲜花带入病房 强烈推荐 证据级别低 建议对IA高危门诊患者采取合理防护措施 以减少霉菌暴露机会 包括避免园艺 施肥劳作或密切接触装修或施工场地 强烈推荐 证据级别低 白血病诊疗中心与移植中心应当定期监测侵袭性霉菌感染 若发现霉菌感染率超过基线水平 或者非高危人群发生侵袭性霉菌感染 应当立即对医源性感染情况进行评估 强烈推荐 证据级别低 2016IDSA新增 曲霉病的易感人群及易感者预防 Allo HSCT受者易感侵袭性霉菌病的三个危险阶段 allo HSCT受者预处理后的粒缺期 外源性免疫抑制剂用于急性移植物抗宿主病 GVHD 的治疗期 外源性免疫抑制剂用于慢性GVHD的治疗期 移植后100天 目录 2008IDSA和2016IDSA指南采取的不同分级评价标准 2008IDSA和2016IDSA指南七个方面的对比 1 曲霉病的易感人群有哪些 针对易感人群 应如何防护 2 怎样建立IA的诊断 3 IA治疗及预防药物是什么 IA治疗中 药敏试验地位如何 4 基于IA临床表现多样性 推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些 5 IA预防性药物是什么 那些患者应预防 预防突破如何处理 6 IA经验性治疗的时机是什么 小结 曲霉病的确诊需要感染的组织病理学证据和无菌部位标本培养的阳性结果 2008IDSA指南 在临床实验室推广使用分子生物学诊断技术以前 推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学 细胞学检查与真菌培养 强烈推荐 证据级别低 如果分离培养得到非典型菌株或考虑存在耐药 可采用分子生物学实验方法进行菌种鉴定 强烈推荐 证据级别低 2016IDSA指南 IA的确诊依旧依赖于组织病理学 细胞学检查与无菌部位真菌培养 IA的确诊 2016IDSA IA诊断 半乳糖甘露聚糖 GM 检测 2008IDSA指南GM检测对于建立早期诊断是一项有效的辅助检查 尤其当用于感染高危患者的系列筛查时 2016IDSA指南对于特定患者亚群 血液系统恶性肿瘤 HSCT 推荐使用血清和支气管肺泡灌洗液 BAL 中的GM 作为诊断IA的精确标志物 强烈推 荐 证据级别高 鉴于多项研究证实对于血液系统恶性肿瘤或HSCT患者 血清GM检测敏感性高 约70 2016IDSA指南强烈推荐GM检测作为诊断IA的精确标志 2016IDSA IA诊断 GM检测 不建议对接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者常规筛查血液GM 但可对这类患者的支气管镜样本检测GM 强烈推荐 证据级别高 不建议对SOT接受者或慢性肉芽肿性疾病 CGD 患者筛查GM 强烈推荐 证 据级别高 对于粒缺患者 最适的诊断原则是血GM 2次 周 影像 联合其他生物标记物对于接受抗真菌治疗或预防性治疗的患者 血清GM作为筛查工具 预测价值不佳 大多数检测结果是假阳性BAL检测GM 与培养相比 敏感性超过70 即使是在接受抗真菌治疗的情况下对于实体器官移植 SOT 接受者 GM检测的敏感性降低到20 左右对于CGD患者 GM检测常出现假阴性 2016IDSA诊断 1 3 D 葡聚糖检测 推荐对于高危患者 血液系统恶性肿瘤 HSCT 使用血清试剂盒检测 1 3 D 葡聚糖诊断IA 但不具有曲霉菌特异性 强烈推荐 证据级别中等 一项大型癌症中心比较GM与 1 3 D 葡聚糖检测的研究发现 诊断血液系统恶性肿瘤患者IA和其他曲霉菌感染 1 3 D 葡聚糖检测较GM检测敏感性更高 2016IDSA IA诊断 影像学检测 对于识别IPA病灶 CT扫描较胸片更敏感 尤其在早期 CT层扫描是首选 当临床怀疑侵袭性肺曲霉病 IPA 时 无论胸片结果如何 推荐行胸部CT扫描检查 强烈推荐 证据级别高 建议在治疗至少2周以后行胸部CT扫描 以评估IA对治疗的反应 较弱推荐 证据级别低 在发热时 查CT能够帮助确定发热原因 且CT影像学改变先于GM试验的阳性结果为IA诊断提供有益信息 且与化疗后粒缺伴发热患者的生存期有一定关联结节和 晕轮 征是血管侵袭的典型表现 多出现在重度粒缺伴IPA的患者IPA亦能引起气道侵袭 破坏细支气管壁 形成肺小叶中心的微结节 树芽征粒缺患者 在抗真菌治疗第一周时 肺部病灶通常扩大 扩大的范围可能是初始的4倍 并稳定数周 因此 抗真菌治疗2周内 通过重复CT判断疗效 是不推荐的 2016IDSA IA诊断 支气管镜检测 推荐对IPA疑似病例行BAL支气管镜检查 强烈推荐 证据级别中等 IPA临床和影像学表现缺乏特异性 BAL可提供直接或间接证据 从而提高了IPA的诊断率 按同一步骤制备的BAL 能够用于细菌 寄生虫 病毒 真菌以及非传染性肺部病变检测共识 针对非粒缺阶段 CT影像学没有肺部空洞浸润的HSCT受者 仅在经验性抗菌治疗失败后 才可行支气管镜检测但粒缺患者以及肺部空洞病变的患者 何时行支气管镜检测未达成共识 对于采用PCR法化验血检测IA尚存争议建议临床医生根据个案情况谨慎使用PCR试剂盒检测感染 根据具体试剂盒方法学与检测特点解读化验结果 强烈推荐 证据级别中等 使用该方法诊断时 应结合其他诊断性检测结果及临床具体情况 强烈推荐 证据级别中等 2016IDSA诊断 核酸检测 推荐采集足量组织和体液样本同时送检组织病理学 细胞学检查与无菌部位真 菌培养 确立IA的诊断 对于血液系统恶性肿瘤和HSCT患者 推荐使用血清和BAL中的GM 作为特定患者IA诊断的精确标志物 推荐使用血清试剂盒检测 1 3 D 葡聚糖诊断IA 但不具有特异性 当临床怀疑IPA时 推荐行胸部CT检查 推荐对IPA疑似病例行BAL支气管镜检查 PCR法化验血检测IA尚存争议 2016IDSA IA诊断小结 目录 2008IDSA和2016IDSA指南采取的不同分级评价标准 2008IDSA和2016IDSA指南七个方面的对比 1 曲霉病的易感人群有哪些 针对易感人群 应如何防护 2 怎样建立IA的诊断 3 IA治疗及预防药物是什么 IA治疗中 药敏试验地位如何 4 基于IA临床表现多样性 推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些 5 IA预防性药物是什么 那些患者应预防 预防突破如何处理 6 IA经验性治疗的时机是什么 小结 Pfizeressentialhealth 2016IDSA治疗 用于IA治疗及预防的药物 新增艾莎康唑 两性霉素B脱氧胆酸盐及其脂质衍生物 是伏立康唑无法给药时曲霉菌感染初始治疗以及补救治疗的适宜选择 强烈推荐 证据级别中等 对于长期中性粒细胞减少患者及肺移植接受者 可考虑使用两性霉素B雾化吸入制剂进行预防性治疗 较弱推荐 证据级别低 两性霉素B 棘白菌素是补救治疗IA的有效药物 单用或联合用药 但不建议作为IA常规单药治疗用药 强烈推荐 证据级别中等 棘白菌素 多数患者可优选三唑类药物防治IA 强烈推荐 证据级别高 唑类用药者血药浓度达到稳态时 推荐进行治疗药物监测 TDM 强烈推荐 证据级别中等 临床医生应当了解唑类抗真菌药 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 艾沙康唑 血清谷浓度及可能的药物交叉反应 如与环孢菌素 他克莫司和西罗莫司 及其他CYP3A4底物如酪氨酸蛋白激酶抑制剂 的相互作用 以优化疗效并避免潜在毒性作用 强烈推荐 证据级别中等 三唑类 2016IDSA新增 抗真菌药敏试验 AFST 的管理 AFST检测 目前两个标准 EUCAS标准 CLIS标准 但方法学不一样 无可比性 分子生物学技术发展 物种识别理念已改变曲霉菌属分类 通过测序能发现耐药的新物种 若分离的异常增长的耐药株 无法通过分子生物学手段鉴定时 可以考虑AFST 虽然AFST进展迅速 但全球范围内曲霉菌属耐药罕见 USA 3 不建议在初始感染阶段对分离菌株常规抗真菌药敏试验 而应作为疑似唑类耐药 抗真菌药治疗无反应者或用于流行病学研究时的参考方法 强烈推荐 证据级别中等 22 2016IDSA IA临床用药小结 用于IA治疗及预防的药物 三唑类药物 两性霉素B及其脂质体 棘白菌素类药物 抗真菌药敏试验 AFST 的应用 不建议用于初始感染阶段 疑似唑类耐药 抗真菌药治疗无反应者 用于流行病学研究 目录 2008IDSA和2016IDSA指南采取的不同分级评价标准 2008IDSA和2016IDSA指南七个方面的对比 1 曲霉病的易感人群有哪些 针对易感人群 应如何防护 2 怎样建立IA的诊断 3 IA治疗及预防药物是什么 IA治疗中 药敏试验地位如何 4 基于IA临床表现多样性 推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些 5 IA预防性药物是什么 那些患者应预防 预防突破如何处理 6 IA经验性治疗的时机是什么 小结 IA的推荐治疗策略 新增联合治疗 对于高度怀疑侵袭性曲霉病的患者 在进行诊断性评估的同时 应尽早开始抗真菌治疗 A I 鉴于缺乏严格对照的前瞻性临床研究 未将联合治疗常规推荐为首选治疗 B II 2008IDSA指南 对于强烈怀疑IPA的患者 有必要在进行诊断性评估的同时 尽早开始抗真菌治疗 强烈推荐 证据级别高 对于确诊为IPA的患者 可考虑使用伏立康唑和棘白菌素的联合抗真菌治疗 较弱推荐 证据级别中等 不建议使用棘白菌素作为主要治疗用药 强烈推荐 证据级别中等 当唑类和多烯类抗真菌药禁用时 可使用棘白菌素 米卡芬净或卡泊芬净 治疗 较弱推荐 证据级别中等 2016IDSA指南 鉴于非随机临床试验数据显示 唑类药物 伏立康唑最常见 联合棘白菌素治疗IA能够获益 2016IDSA指南指出伴有重度及持久粒细胞减少 并伴有IPA的重症患者可考虑伏立康唑和棘白菌素联合治疗 即 初始联合 IA治疗的主要推荐用药 伏立康唑为IA主要治疗药物 首选 2008IDSA指南静脉或口服伏立康唑被推荐作为绝大多数侵袭性肺曲霉菌病患者 的首选治疗 A I 基于以下证据 2016IDSA指南将伏立康唑作为IA的主要治疗药物 首选 IA的首个重要研究证实伏立康唑治疗改善生存率更优 与两性霉素B脱氧胆酸盐 D AMB 相比多项队列研究显示 伏立康唑治疗12周的患者 改善生存率约15 与其他药物静脉注射相比 2016IDSA指南推荐使用伏立康唑作为主要治疗用药 强烈推荐 证据级别高 IA替代治疗的推荐用药 新增艾莎康唑作为替代治疗推荐药物 2008IDSA指南可将两性霉素B脂质体 L AMB 作为部分患者的替代性首选治疗 A I 2016IDSA指南替代治疗用药包括L AMB 强烈推荐 证据级别中等 艾沙康唑 强烈推荐 证据级别中等 或两性霉素 B其他脂质制剂 较弱推荐 证据级别低 2016IDSA指南中替代治疗药物新增艾沙康唑 两性霉素B其他脂质制剂 IA治疗的疗程及防止复发 侵袭性肺曲霉病的抗真菌疗程最短为6 12周 对免疫缺陷患者 应持续治疗直至病灶消散侵袭性曲霉病患者治愈后 如预期将发生免疫抑制 可再次应用原抗真菌药以预防再发 A III 2008IDSA指南 建议持续治疗IPA至少6 12周 治疗时间很大程度上取决于免疫抑制程度及持续时间 病灶部位和病情改善的证据 强烈推荐 证据级别低 对于成功治疗IPA且后续仍需维持免疫抑制状态者 应当进行二级预防治疗用来防止复发 强烈推荐 证据级别中等 2016IDSA指南 关于抗真菌疗程及防止复发 两版指南大体保持一致 在可行的情况下 建议在抗曲霉菌治疗的过程中减少免疫抑制剂用量或不用药 强烈推荐 证据级别低 对于确诊或疑似IA的患者 出现中性粒细胞减少可考虑给予细胞集落刺激因子 较弱推荐 证据级别低 若中性粒细胞减少的IA患者行标准治疗无效 或预计该状态可能会持续超过1周 可考虑行粒细胞输血治疗 较弱推荐 证据级别低 对于慢性肉芽肿病患者 推荐使用重组 干扰素作为预防治疗用药 强烈推荐 证据级别高 对于病灶易于清除的患者 应当考虑手术治疗曲霉菌病 如侵袭性真菌性鼻窦炎或局部皮肤病 强烈推荐 证据级别低 2016IDSA IA的辅助治疗 推荐排除新发病原体感染 并根据患者病情进展速度 严重程度 感染范围及合并症情况 进行个体化治疗 强烈推荐 证据级别低 补救治疗策略一般包括 更换抗真菌药物类别 在可能的情况下削弱或逆转免疫抑制状态 对特定病例选择手术切除坏死病灶 在补救治疗时 可在当前方案中添加其他抗真菌药 或联合使用与初始方案类别不同的抗真菌药 较弱推荐 证据级别中等 对于正在接受某种抗真菌药治疗而因此表现出不良反应者 推荐改为替代类别的抗真菌药 或使用不会造成不良反应叠加的替代药物 强烈推荐 证据级别低 2016IDSA IA的补救治疗策略 补救治疗的药物包括两性霉素脂质体剂型 LFAB A II 泊沙康唑 B II 伊曲康唑 B II 卡泊芬净 B II 或米卡芬净 B II 2008IDSA指南 补救治疗可选药物包括两性霉素B脂质制剂 米卡芬净 卡泊芬净 泊沙康唑或伊曲康唑 强烈推荐 证据级别中等 使用三唑类药物进行补救治疗时 应当综合考虑到之前抗真菌治疗影响 宿主因素 药代动力学及可能耐药性等多个因素 强烈推荐 证据级别中等 2016IDSA指南 2016IDSA指南与2008IDSA指南在补救治疗推荐用药方面基本保持一致 IA补救治疗的推荐用药 强烈推荐伏立康唑作为IPA主要治疗药物 首选药物 对重度 持久粒缺 并伴有IPA的重症患者可考虑伏立康唑和棘白菌素初始联 合治疗 替代治疗可选两性霉素B脂质体 艾沙康唑或两性霉素B其他脂质制剂 补救治疗可选两性霉素B脂质制剂 米卡芬净 卡泊芬净 泊沙康唑或伊曲 康唑 对于强烈怀疑IPA的患者 推荐尽早开始抗真菌治疗 建议治疗至少持续6 12周 2016IDSA IA治疗小结 目录 2008IDSA和2016IDSA指南采取的不同分级评价标准 2008IDSA和2016IDSA指南七个方面的对比 1 曲霉病的易感人群有哪些 针对易感人群 应如何防护 2 怎样建立IA的诊断 3 IA治疗及预防药物是什么 IA治疗中 药敏试验地位如何 4 基于IA临床表现多样性 推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些 5 IA预防性药物是什么 那些患者应预防 预防突破如何处理 6 IA经验性治疗的时机是什么 小结 移植前既往IA感染 2016IDSA IA预防性治疗的适宜人群 MDS 中性粒细胞功能障碍的血液系统疾病 如再生障碍性贫血及其亚型 及其亚型 MDS 急性白血病伴反复和 或长期中性粒细胞减少急性白血病移植前既往或IA期中性粒细胞减少 高危人群IA预防性治疗的推荐用药 新增伏立康唑用于预防性用药 推荐予以泊沙康唑进行预防性抗真菌治疗 A I 伊曲康唑可能有效 但其耐受性限制了使用 B I 2008IDSA指南 预防性治疗推荐用药包括泊沙康唑 强烈推荐 证据级别高 伏立康唑 强烈推荐 证据级别中等 和 或米卡芬净 较弱推荐 证据级别低 预防用卡泊芬净也可能有效 较弱推荐 证据级别低 预防用伊曲康唑有效 但可能受限于药物吸收和耐受性限制 强烈推荐 证据级别中等 三唑类药物不应与其他已知具有可能同样毒性的药物 如长春花碱 同时使用 强烈推荐 证据级别中等 2016IDSA指南 鉴于有研究显示 白血病患者中性粒细胞减少阶段 伏立康唑预防性治疗能够减少曲霉感染 2016IDSA指南预防性治疗推荐用药新增伏立康唑 2016IDSA指南更加具体化 GVHDIA预防性治疗的推荐 对于慢性免疫抑制的GVHD患者 推荐在整个免疫功能低下的期间持续进行抗真菌治疗 强烈推荐 证据级别高 HSCT接受者患GVHD具有发生IA的高风险 推荐采用泊沙康唑进行预防治疗 强烈推荐 证据级别高 2016IDSA指南新增预防突破的处理 个体化治疗原则 推荐使用支气管镜和 或CT引导下肺周病变活检 进行积极而及时的确诊 对服用的具有抗霉菌活性的唑类药物进行TDM 经验性换成其他类别的抗霉菌药物 在可能的情况下 降低免疫抑制剂用量 行AFST检测 对于突破性感染者 建议综合考虑感染进展速度 严重程度及当地流行病学情况 进行个体化治疗 较弱推荐 证据级别中等 2016IDSA指南新增预防突破的处理 初始预防突破的后续治疗 经验性换成其他类别的抗霉菌药物 IA治疗策略 按未预防对待 氟康唑预防突破 有数据显示可以用伏立康唑或艾沙康唑补救治疗 泊沙康唑预防突破 较少数据显示可用泊沙康唑补救治疗 伏立康唑预防突破 倾向于换成非同种药物联合治疗 但联合治疗获益未知 预防突破联合治疗 伴长期嗜中性粒细胞减少的IA高危人群 推荐进行IA预防性治疗 预防性治疗推荐用药包括泊沙康唑 伏立康唑和 或米卡芬净 对伴有GVHD的HSCT受者 推荐泊沙康唑进行预防治疗 对于突破性曲霉感染者 建议个体化治疗 2016IDSAIA预防小结 目录 2008IDSA和2016IDSA指南采取的不同分级评价标准 2008IDSA和2016IDSA指南七个方面的对比 1 曲霉病的易感人群有哪些 针对易感人群 应如何防护 2 怎样建立IA的诊断 3 IA治疗及预防药物是什么 IA治疗中 药敏试验地位如何 4 基于IA临床表现多样性 推荐治疗方案与辅助治疗方法有哪些 5 IA预防性药物是什么 那些患者应预防 预防突破如何处理 6 IA经验性治疗的时机是什么 小结 异基因造血干细胞移植接受者急性髓系白血病患者 肺移植接受者 2016IDSA IA经验性治疗的适宜人群长期合并中性粒细胞减少IA高危人群广谱抗菌药物治疗 4 7d 仍发热 指南推荐人群 IA的经验性治疗推荐用药 AMB A I LFABs A I 伊曲康唑 A I 伏立康唑 A I 卡泊芬净 A I 2008IDSA指南经验性抗真菌治疗 可选择 两性霉素B脂质制剂 强烈推荐 证据级别高 棘白菌素类 卡泊芬净或米卡芬净 强烈推荐 证据级别高 伏立康唑 强烈推荐 证据级别中等 2016IDSA指南经验性抗真菌治疗 可