PPH手术原理及临床研究PPT课件.ppt

PPH手术原理及临床研究 李明安徽中医学院第一附属医院 1 痔的发病率 1977年我国普查57927人 1999年调查20000人 59 1 患有肛门疾病 其中痔占87 25 包括内痔59 86 外痔16 01 混合痔24 13 法国资料1999年调查20000人 男13 1 女14 1 患有痔 美国资料1990年痔发病率仅为4 4 但50岁以上人群中至少有50 曾有过痔症状 2 痔的病因 体位和解剖因素炎症因素饮食因素不正常的排便习惯职业因素妊娠和分娩其它疾病遗传因素 3 痔的病理机制 痔静脉丛即痔上静脉与痔中静脉属支形成的血管网异常扩张 4 痔的病理机制 肛垫部位的动静脉吻合异常扩张 5 痔的病理机制 起固定作用的结缔组织 Parks 韧带 和肌肉组织 Treitz s肌 破坏断裂 6 痔的病理机制 肛垫下移或脱垂 7 痔的实体 痔是黏膜 平滑肌纤维 动脉 静脉 Treitz s肌 神经纤维 淋巴管 弹性纤维 脂肪及其它组织的复合体 8 痔诊治的暂行标准 第二版 痔的概念 痔是外科常见病 多发病 内痔是肛垫 肛管血管垫 的支持结构 血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和 或 异常移位 外痔是直肠下静脉属支在齿线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成 混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合 9 痔诊治暂行标准 第二版 痔的分类 内痔的临床表现是出血和脱出 可伴有排便困难 可发生血栓 绞窄 嵌顿 其分为四度 度 便时带血 滴血或喷射状出血 便后出血可停止 无痔脱出 度 常有便血 排便时有痔脱出 便后可自行还纳 度 偶有便血 排便或久站 咳嗽 劳累 负重时痔核脱出 需用手还纳 度 偶有便血 痔持续脱出或不能还纳 10 痔诊治暂行标准 第二版 痔的分类 外痔的主要临床表现是肛门不适 潮湿不洁 如发生血栓形成皮下血肿有剧痛 混合痔主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存在 严重时表现为环状痔脱出 11 痔的治疗原则 第二版 无症状的痔无需治疗 有症状痔的治疗目的重在消除 减轻痔的主要症状 而非根治 解除痔的症状应视为治疗效果的标准 医生应根据病人情况及本人经验和设备条件采用相应的非手术或手术治疗 12 痔的治疗原则 第二版 一般治疗 包括多饮水 多进食膳食纤维 保持大便通畅 防治便秘和腹泻 温热水坐浴 保持会阴清洁等对各类痔的治疗都是必要的 13 痔的治疗原则 第二版 非手术治疗 度内痔以非手术治疗为主 包括局部用药 栓剂 膏剂 洗剂 改善局部血管丛静脉张力的口服药 硬化剂注射治疗及各种物理疗法 如激光治疗 微波治疗 红外线凝固疗法 铜离子电化学治疗 冷冻疗法 套扎疗法等 14 痔的治疗原则 第二版 手术治疗 主要适用于 度内痔 混合痔及包括外痔血栓形成或血肿在内的非手术治疗无效者 不论采用何种手术方法 均应尽量保留病变不严重的肛垫 注意避免术后出血 肛门狭窄 肛门功能不全等并发症 15 痔治疗的困惑 不论器械治疗 如微波 激光 高频 射频 或手术治疗 不论何种术式 Milligan Morgan Ferguson Parks 都可能出现肛门狭窄 肛缘水肿 肉芽组织异常增生 愈合缓慢及创口剧烈疼痛等给医患带来巨大痛苦和烦恼 16 为何要保护肛垫 17 为何要保护肛垫 肛垫粘膜上皮是多种细胞成份的复合体 包括覆盖细胞 粘液分泌细胞 杯状细胞 长颈瓶状细胞 迷走腺体细胞 内分泌细胞 EC细胞 抗体形成细胞 IgA分泌细胞 18 肛垫粘膜含有丰富的感觉神经末梢 Krause终球 温热觉 19 肛垫粘膜含有丰富的感觉神经末梢 2个Golgi mazzoni体 触压觉 20 肛垫粘膜含有丰富的感觉神经末梢 Genital小体 磨擦觉 21 肛垫粘膜含有丰富的感觉神经末梢 感受器的分布密度 22 肛垫粘膜含有密集的血管丛和高血流量 23 肛垫与肛管压力 功能 24 肛垫功能 肛垫上皮神经末梢丰富 是肛门反射的重要感受装置 对直肠内容物有精细辨别觉 是诱发便意的感觉中心 25 肛垫功能 当排便时 肛垫内的肌肉纤维组织收缩 充盈的血液减少 体积缩小 特别是弓形纤维的拉紧 使肛垫三角形的高度降低 阻力减少 肛管开放 有助于顺利排便 排便后 肛垫又恢复血液充盈 重新闭锁肛管 可以认为肛垫对肛门功能起到微调 finetuning 作用 26 PPH简介 1993年 强生医疗器材公司与意大利Dr Longo合作成功研制了一种专门用于治疗2 4度痔的手术器械 吻合器 它掘弃了传统手术方法 极大减轻术后疼痛 最大程度减少了并发症 保留了肛垫正常生理功能 能有效治疗重度脱垂内痔 直肠黏膜内套叠 及直肠前突 1997年Dr Longo利用该发明成功进行了世界上第一例PPH无痛痔疮手术 结果表明 PPH在治疗重度痔上有很好的效果 显著缩短手术时间 显著减少术后疼痛及出血 康复周期短 27 PPH简介 PPH ProcedureforProlapseandHemorrhoides 又称吻合器痔上黏膜环切术 是建立在肛垫学说基础上的 运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术 肛垫学说是美国Thomson提出的对痔本质的新认识 认为肛垫组织是人体的正常组织 只有当其过度肥大和移位时才导致病理症状 形成痔疮 理想的痔疮治疗方法应该在不改变肛门正常组织结构和生理功能的基础上 使过度肥大和移位的肛垫组织恢复正常 28 PPH手术原理 PPH的治疗机理为环行切除痔核上方的一段黏膜 同时将远近两端直肠黏膜吻合 使脱垂的肛垫组织上提 在切除 吻合黏膜的同时 也阻断了部分血液供应 使增生扩张的肛垫区血管因血供减少而萎缩 环形疤痕将黏膜层牢牢固定在直肠肌层 29 PPH适应症 其最佳适应症应为二期以上内痔 环状混合痔 轻度直肠黏膜脱垂 直肠下端黏膜松弛 轻度直肠前突也是适应症 30 病例选择 2度以上的内痔或伴有2度以上内痔的混合痔 直肠下端黏膜松弛症 轻度直肠黏膜脱垂 轻度直肠前突 31 术前准备 一般准备 包括体检 实验室检查 术前评估 手术方案 术中意外情况的处理预案等 患者的心理准备 知情同意等 肠道准备 肠道消毒 术前灌肠清洁肠道 麻醉准备 腰麻 硬膜外麻醉 局麻 32 器械介绍 吻合器 缝合器 扩肛器 钩线器 33 PPH操作 放入扩肛器 34 PPH操作 放入缝合器 在齿线上3cm左右 在粘膜下层作一荷包 35 PPH操作 旋开吻合器头放入荷包中 收紧荷包打结 36 PPH操作 旋紧吻合器 女性患者应检查是否夹带阴道后壁 无误后击发 37 效果观察 38 并发症的防治 痔核回复不全 术前应认真仔细筛选病人 必要时追加手术 出血 原发性出血为术中止血不彻底 继发性出血多在脱钉期 应注意防止大便干燥 适当使用直肠润滑剂 必要时在直肠镜下拆钉 39 并发症的防治 狭窄 荷包缝合过深 一般三个月后疤痕软化后可自行缓解 必要时松解 盆腔感染 多表现为肛门坠胀 渗液 适