血栓与止血检验的基本方法课件.ppt

第十三章血栓与止血检验基本方法 P367 教学要求1 掌握PT时间 APTT 3P试验 FDPs 血浆D 二聚体等试验的检测的原理及临床意义 正常吸附血浆 正常血清所含的凝血因子 过敏性紫癜 ITP DIC Even综合征的概念及临床表现 过敏性紫癜的主要过敏原 ITP的诊断标准 血友病诊断和分型 2 熟悉各型血友病及血管性血友病因子检测的意义 血栓与止血筛选试验的应用 过敏性紫癜 ITP 血友病 DIC Even综合征的实验室检查 3 了解血小板检测 抗凝血酶检测 血浆纤溶活性检测和血栓前状态检测的意义 其他凝血障碍性疾病的检验 血液检验 血液检验 第一节血栓与止血的筛选试验一 一期止血缺陷的筛选试验临床上常作的试验 主要有出血时间 bleedingtime BT 血小板计数 plateletcount PLT 和血块收缩试验 clotretractiontest CRT 血液检验 二 二期止血缺陷的筛选试验主要涉及凝血因子和抗凝血物质的异常 用于凝血与抗凝血功能筛查的试验较多 常用的有 凝血酶原时间 prothrombintime PT 活化部分凝血活酶时间 activatedpartialthromboplastintime APTT 试管法凝血时间 clottingtime CT 一 血浆凝血酶原时间测定 PT 1 原理在受检血浆中加入足量组织凝血活酶 即TF 浸出液和和适量Ca2 离子后 血浆凝固所需的时间称为血浆PT 血液检验 2 参考值 1 平均为12s 1s 男性 11s 13 7s 女性 11s 14 3s 超过对照3s以下为异常 2 PT时间比值 PTR 被检血浆PT s 正常参比血浆PT s 宜用多份正常血浆PT的几何均数参考值为1 00 0 15 3 国际标准化比值 INR PTR S 参考值因国际敏感度指数 S 而异 血液检验 INR 需先求得所用组织凝血活酶的国际敏感度指数 S 是所用组织凝血活酶与已知参比品相比较的一个参数 是用多份凝血因子水平不同的血浆 包括正常人和口服抗凝剂患者的血浆 用参比品测得它们的logPT 再用待标定的组织凝血活酶测得它们的logPT 以前者为纵坐标 后者为横坐标作图 经回归求得直线斜率 即待标定的组织凝血活酶的 S 已知 S 斜率 S 值越低 试剂对有关凝血因子降低的敏感度越高 再按下式求得INR INR PTR S 血液检验 3 临床意义 是外源性凝血途径的筛选试验 1 PT延长 Vitk缺乏 统称为依赖Vitk凝血因子 Vitk 因子 PT 抗凝治疗 香豆素类抗凝药物与Vitk化学结构相似 竞争性拮抗 使PT 肝病 肝脏是合成除组织因子 钙 及 因子外其他因子的主要场所 肝受损 凝血因子合成 PT 先天性凝血因子缺乏症 抗凝物质增多 2 PT缩短 常见于血栓前状态和血栓性疾病 血液检验 二 活化部分凝血活酶时间测定1 原理 37 条件下 以白陶土激活因子 和 以脑磷脂 部分凝血活酶 代替血小板3因子 在Ca2 参与下 观察贫血小板血浆凝固所需的时间 即为活化部分凝血活酶时间 APTT 血液检验 2 参考值男 37s 3 3s女 37 5s 2 8s超过正常对照10s以上为异常 血液检验 3 临床意义 是内源性凝血系统敏感而简便的筛选试验 1 APTT时间延长 内源性凝血途径因子缺乏 外源性凝血途径因子缺乏 血中抗凝物质增多 2 APTT时间缩短 可见于高凝状态及血栓形成性疾病 血液检验 三 纤溶活性的筛查试验血浆纤溶活性增强的筛查 一般选用能直接或间接检测出血浆纤溶酶降解纤维蛋白 原 降解产物 FDPs 的试验 临床常用的有 凝血酶时间 thrombintime TT 血浆鱼精蛋白副凝固试验 plasmaprotaminepracoagulationtest 3Ptest 血液检验 一 凝血酶时间测定1 原理 受检血浆中加入 标准化 的凝血酶溶液后 血浆凝固所需要的时间 即为凝血酶时间 2 参考值 16s 18s 超过对照3s以上为异常 血液检验 3 临床意义 1 TT延长 肝素及肝素类抗凝物增多 FgDP FbDP DIC 消耗Fb或Fg 先天性纤维蛋白 原 异常或缺乏症 2 TT缩短 极罕见 主要见于某些异常蛋白血症如巨球蛋白血症 血液检验 二 可溶性纤维蛋白单体试验 3P试验1 原理 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验 plasmaprotamineparacoagulationtest 3Ptest 是在待测血浆中加入硫酸鱼精蛋白 可使可溶性纤维蛋白单体 FM 与FDP 主要是X片段 形成可溶性复合物解离 游离的FM之间自行聚合呈肉眼可见的纤维絮状或胶冻状沉淀 血液检验 2 参考值 阴性3 临床意义 1 原发性纤溶时 阴性 2 继发性纤溶时早期 阳性 3 DIC的晚期因FgDP或FbDP X Y 被降解为低分子量小碎片 D E 阴性 血液检验 三 血浆D 二聚体检测 乳胶颗粒浊度分析法1 原理 受检血浆中加入标有D 二聚体单抗的胶乳颗粒悬液 如果血浆中D 二聚体含高于0 5mg L时即可与胶乳颗粒上的抗体结合 发生胶乳颗粒凝集 血液检验 2 血浆D 二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一 为继发纤溶特有的代谢物 血液检验 纤维蛋白 原 降解过程及产物凝血酶XIIIa纤维蛋白 原 可溶性纤维蛋白交联纤维蛋白FPA FPB A 1 6 B 1 14 B 1 42B 15 42A 极附属物多聚体A 极附属物A 极附属物D 二聚体 A B C H A B C H DD E复合物X Y D EX Y D E X Y D E 纤溶酶 纤溶酶 纤溶酶 3 意义参考值阴性 在继发纤溶时 DIC 阳性 原发纤溶时阴性 常作为鉴别原发性纤溶与继发性纤溶的可靠指标 也是溶栓治疗的有效观察指标 D 二聚体阳性或增高是诊断DIC的重要依据之一 第二节血管壁 内皮 的检验一 血管性血友病因子检测1 原理 血浆中的血管性血友病因子 vWF 是一种多聚体大分子蛋白 血浆浓度为7 10 g L vWF具有与胶原 肝素 F 轻链 GP b b a 瑞斯托霉素等结合的多个功能区 因此vWF的分析包括含量 活性 功能 多聚体等多功项检测 血液检验 2 参考值 检测的方法同其值也不同 一般大于50 3 临床意义 vWF Ag检测是临床常用的较为敏感和实用的试验之一 是研究和诊断vWD的重要指标 1 减低 见于血管性血友病 von illebranddisease vWD 是vWD的诊断及分型的重要指标 2 增高 vWF是一种急性反应蛋白 在很多情况下都可增高 常见于血栓性疾病 如心肌梗死 心绞痛 脑血管病变 肾小球疾病 糖尿病 妊娠高血压综合征 大手术后等 血液检验 第三节凝血因子的检测一 血浆纤维蛋白原1 原理 Clauss法以凝血酶作用受检血浆中纤维蛋白原 Fg 使其形成纤维蛋白而使血浆凝固 测定凝固时间 纤维蛋白的量与凝固时间成负相关 检测结果与参比血浆制成的标准曲线对比 可得出纤维蛋白原的含量 2 正常参考值 2 4g L 血液检验 3 临床意义 1 增高 机体感染 毒血症 肝炎 轻型肝炎 胆囊炎及长期局部炎症 无菌性炎症 糖尿病 肾病综合症 尿毒症 风湿热 恶性肿瘤 风湿性关节炎等 糖尿病酸中毒 心血管疾病 动脉硬化症 脑血栓 血栓静脉炎 心肌梗塞 放射治疗 妇女经期 妊趁晚期 妊高症及剧烈运动后 放疗后 灼伤 休克 外科大手术后 恶性肿瘤等 血液检验 2 减低 肝脏疾病 慢性肝炎 肝硬化 急性肝萎缩 砷 氯仿 四氯化碳中毒均可使纤维蛋白原减少 DIC 因纤维蛋白原消耗及继发性纤溶活性亢进纤维蛋白原呈进行性下降 原发性纤维蛋白原缺乏症 原发性纤溶活性亢进 恶性贫血及肺 甲状腺 子宫 前列腺手术 天门冬酰胺酶治疗白血病 监控 溶栓治疗的监控范围 1 2g L 1 5g L 低于1 2g L时引起病人出血 血液检验 二 F F F F 凝血活性测定1 原理 将病人血浆与缺乏因子 C C C C基质血浆混合 作APTT 计算病人血浆中所含因子含量占正常人的百分率 2 优点 方法简便 可分型 3 缺点 缺乏因子 C等基质血浆 来源困难 血液检验 三 Bigg s凝血活酶生成试验1 原理 在试管中 血浆凝血因子 PF3 钙可形成凝血活酶 凝血酶原酶 使正常血浆凝固 将病人与正常人标本进行不同组合 测定凝固时间 可检出病人缺乏何种凝血因子 血液检验 2 要求 1 吸附血浆 含 注意 有 无 2 血清 含 注意 有 无 3 临床意义 1 PT正常 可确定是否有 PF3缺乏或抗凝物质存在 2 缺乏的结果 PT延长 推测可能有 缺乏 3 缺乏的结果 PT延长 推测可能有 缺乏 血液检验 例 推测凝血因子缺乏的检测试验首先 如PT正常 可除外共同凝血途径异常 而内源性凝血途径中可能出现了 缺乏 管号吸附血浆血清时间结果推测1 正 正正常正常2 病 病延长异常正常 病人有 可能无 3 正 病异常 病人无 正常 病人有 可能无 4 病 正异常 病人无 血液检验 临床常用PT APTT TT组合 作止血与血栓性疾病的筛选试验 1 PT延长 APTT TT正常 外源途径异常 进一步作PT延长纠正试验鉴别 2 APTT延长 PT TT正常 内源途径异常 进一步作凝血活酶生成试验 3 PT APTT延长 TT正常 共同途径异常 肝病 vitk 4 PT APTT TT延长 抗凝物质增多或纤维蛋白 原 缺乏 血液检验 第十四章血栓与止血检验的临床应用第一节出血性疾病中的应用一 血栓与止血筛选检验的应用 血液检验 一 一期止血缺陷筛检试验一期止血缺陷 是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷 如临床出现不同程度的出血时 筛检试验可分为以下四种情况 血液检验 出血时间延长合并血小板计数减少正常增多血小板增多血小板减少某些凝血因子缺乏血小板功能缺陷血管性血友病低 无 纤维蛋白原血症 原发性 继发性血小板减少症 遗传性 获得性血小板功能缺陷 遗传性 获得性vWF缺陷 遗传性 获得性低 无 纤维蛋白原血症 原发性 继发性血小板增多 血液检验 二 二期止血缺陷筛检试验二期止血缺陷 是指血液凝固和纤溶异常所引起的止血功能缺陷 若临床出现不同程度的出血时 筛检试验分为以下四种情况 血液检验 2019 12 20 35 可编辑 APTT N APTT N APTT A APTT A PT A PT N PT N PT A 外源途径因子 定性内源凝血途径缺陷共同途径缺陷缺陷试验阳性有出血无出血 因子 缺陷症 遗传性 获得性 因子 缺陷症 遗传性 获得性 因子 PKHMWK 缺陷症 遗传性 获得性 因子 缺陷症 遗传性 获得性 因子 Fg缺陷症或存在血液凝固调节异常 同时检测APTT和PT对二期止血缺陷的应用 血液检验 二 过敏性紫癜 P315 一 概念 本病是一种变态反应性疾病 主要是由于机体对某些致敏物质 过敏原 发生变态反应而引起全身性毛细血管壁的通透性和 或 脆性增加 导致以皮肤和粘膜出血为主要表现的临床综合征 好发于儿童和青年人 并且在20岁以前发病率约占80 以上 血液检验 二 主要过敏原 1 感染 细菌 病毒 和寄生虫等 2 食物 鱼 虾 蟹 蛋 奶等 3 药物 某些抗生素 镇痛解热药和抗结核药等 4 其他 花粉 昆虫叮咬 预防接种和寒冷气候等 血液检验 三 发病机机制 是过敏原通过以下两种变态反应引起血管病变 1 速发型变态反应 由肥大细胞所释放的组织胺等生物活性物质使毛细血管扩张或通透性增加 2 抗原抗体复合物 主要是IgA的复合物沉积在毛细血管壁上从而激活补体引起血管炎症性反应 血液检验 四 临床表现 本病发病前常有上呼吸道感染的前驱症状或有相关的过敏原接触史 其典型表现分为以下五型 1 单纯紫癜型 好发于下肢 关节周围和臀部 紫癜常呈对称分布 大小不等 呈暗红色 2 关节型 多见于膝 肘 踝 碗等大关节 呈游走性红 肿 热 痛 3 腹型 呈阵发性腹绞痛或持续性钝痛 有压痛但无肌紧张 可伴恶心 呕吐 腹泻 血便等 4 肾型 呈不同程度蛋白尿 血尿 管型尿等 5 混合型 有上述两型或两型以上表现者 血液检验 五 实验室检查 1 血象 白细胞数 中性粒细胞和嗜酸性粒细胞可增高 血小板计数正常 2 骨髓象 大致正常 部分病例可有嗜酸性粒细胞比值增高 3 凝血功能检测 血小板功能试验 凝血和纤溶试验均正常 4 尿液检测 部分病人 约占25 50 肾功能异常 5 其他 ESR增快 血清IgA增高 血液检验 三 特发性血小板减少性紫癜 一 概念特发性血小板减少性紫癜 idiophathicthrombocytopenicpurpura ITP 是一种免疫性血小板破坏过多所致的血小板减少性疾病 儿童 急性 成人 慢性 女 男 血液检验 二 病因及发病机理1 免疫因素 病人血清中抗血小板抗体 与血小板GP b a结合 单核 巨噬系统清除 2 脾脏 1 血小板抗体产生部位 2 结合抗体的血小板破坏部位 3 血小板无效生成 巨核 血小板共同抗原性 抗体 巨核成熟障碍 原位破坏 血液检验 三 临床表现 发病前有病毒感染史 起病急 皮肤大片紫癜 瘀斑 鼻腔 口腔粘膜出血 也可内脏出血 自限性 1 急性型 3 7岁婴幼儿 紫癜出现前1 3周常有上呼吸道感染史 起病急骤 常伴发热 皮肤紫癜 粘膜和内脏出血 2 慢性型 青壮年 女 男 反复发作皮肤紫癜 口腔刷牙出血 月经量过多 内脏出血少 反复发作可轻度脾大 贫血 血液检验 四 实验室检查1 血象 血小板减少 急性 20 109 L 慢性30 80 109 L 伴有体积增大 畸型 可伴小低贫 2 骨髓象 巨核细胞代偿性增生 急性 幼巨 颗粒巨 产板巨 慢性 颗粒 产板 3 PAIg和PAC3测定 PAIg和 或PAC3 4 血小板寿命测定 寿命缩短 5 血小板功能检查 功能异常 血液检验 五 诊断标准1 血小板减少 伴或不伴贫血 2 巨核细胞增高或正常 伴成熟障碍 3 无明显脾大 4 无结缔组织病及其他继发性血小板减少症 5 符合下列三项之一 1 皮质激素或切脾有效 2 PAIg和PAC3增高 3 血小板寿命缩短 血液检验 六 鉴别诊断1 Evan综合征 ITP伴自免溶贫 Coombs试验阳性 2 血栓性血小板减少紫癜 TTP 微血管病性贫血 PLT减少 特征有 发热 出血 溶血 神经症状及肾脏损害 3 脾亢 血象三系减少 骨髓粒红二系成熟障碍 明显脾大 4 AA 血象三系减少 骨髓巨核细胞减少或缺如 非造血细胞增多 血液检验 四 血友病与血管性血友病血友病和血管性血友病是临床常见的由于凝血因子遗传性缺陷所引起的出血性性疾病 血液检验 一 血友病1 概念血友病 hemophillia 是一组由于遗传性凝血因子 或 基因缺陷导致的激活凝血酶原酶的功能发生障碍所引起的出血性疾病 血友病 分甲 乙两型 甲型缺乏 乙型缺乏 血液检验 2 病因及发病机理血友病属于性连锁隐性遗传 C C基因定位于X染色体上 Xq28和Xq27 1 男性患者 所生的女儿都为基因缺陷携带者 所生的儿子都为正常 2 女性携带者 所生的女儿50 的是正常人 50 是携带者 所生的儿子50 是患者 50 是正常人 3 女性携带者和男性患者结婚 所生女儿50 为携带者 50 为患者 所生的儿子50 为患者 50 的为正常人 4 男 女均为患者结婚 所生子女均为患者 血液检验 3 临床表现 1 肌肉出血 常发生于负重肌群 有红 肿 热 痛等表现 2 关节腔出血 常发生于负重大关节腔 严重者畸形 活动受限 3 部分有皮肤粘膜出血 4 内脏出血或手术后渗血不止 血液检验 4 实验室检查 1 筛选试验 ACT 活化凝血时间 和APTT 2 纠正试验 STGT 简易凝血活酶生成试验 及纠正试验延长15秒以上 3 确诊试验 Bijj s凝血活酶生成试验 正常吸附血浆纠正 血友病甲 正常血清纠正 血友病乙 正常吸附血浆 血清均纠正 缺乏 正常吸附血浆 血清均不纠正 抗凝物质增多 4 因子活性测定 C CAg正常结构异常 C CAg 合成 血友病 血液检验 二 血管性血友病 vWD vWD是由于构成因子 复合物中血管性血友病因子 vWF 基因的合成及表达缺陷导致vWF质和 或量的异常所引起的出血性疾病 是仅次于血友病A的另一种常见出血性疾病 型 vWF合成 vWF多聚体结构正常 型 vWF结构和功能缺陷 型 vWF Ag 或缺如 血液检验 1 病因 型 为常染色体显性遗传 型 为常染色体隐性遗传 血液检验 2 临床表现 1 皮肤紫癜和瘀斑 2 粘膜 鼻衄和龈血 出血及月经量增多 3 创伤 手术和分娩常有异常出血 4 一般无关节腔和肌群出血 血液检验 3 实验室检查 1 C N 2 vWF Ag 或缺乏 3 vWF瑞斯托霉素辅因子 型 型 N 血液检验 五 弥散性血管内凝血 一 概述弥散性血管内凝血 disseminatedintravascularcoagulation DIC 是由于多种病因所引起的血栓与止血病理生理改变的一个中间环节 其特点是体内有血小板聚集 病理性凝血酶生成 纤维蛋白在微血管中沉积 形成广泛性微血栓 在此过程中 消耗了大量血小板和凝血因子 使凝血活性降低 同时 通过内源性激活途径引发继发性纤溶亢进 最终导致微血栓病性凝血障碍和出血症状 血液检验 二 病因及发病机理内毒素 抗原抗体复纤原 纤维蛋白合物 缺氧 酸中毒血管内皮损伤内源感染 休克等PLT粘附 聚集病理 产科 组织损伤 活性 促凝输血反应 溶血 红细外源激活 可溶性胞 血小板破坏 PF3 不溶性 血液检验 凝血酶 血栓 大量凝血因子 PLT a 激肽释放酶可溶性纤溶系统 出血受损组织 血管内皮 t PA u PA临大量出血 静脉回流 微循血灌注不足休克床组织器官栓塞症微血栓形成状红细胞机械损伤溶血 血液检验 三 临床分期1 高凝期 凝血系统激活 临床症状