RAAS抑制剂的保护之旅PPT课件.ppt

RAAS抑制剂的保护之旅 2019 12 20 1 主要内容 2 抗高血压药物的分类 RAAS系统抑制剂的特点 高血压治疗中的新进展 2019 12 20 2 血压 心率 心输出量 心肌收缩力 外周阻力 回心血量 神经调节 体液调节 交感神经与血管中枢 RAAS AVP ET EDRF ANP 缓激肽等 影响血压的因素 2019 12 20 3 一 神经调节 交感神经系统 二 体液调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 可乐定 利美尼定 美卡拉明 利血平 胍乙啶 普萘洛尔 1哌唑嗪 1 拉贝洛尔 肼屈嗪 硝普钠 硝苯地平 米诺地尔 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II 肾素 肾脏 R阻断药 ACEI ACE X X AT1受体 血管收缩等 AT1 阻 X 醛固酮 水钠潴留 利尿药 螺内酯噻嗪类 X X 2019 12 20 4 抗高血压药种类 根据作用部位及作用机制 分为以下四大类 1 利尿药氢氯噻嗪 吲达帕胺等2 交感神经抑制药中枢降压药 可乐定神经节阻断药 美卡拉明去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平 胍乙啶肾上腺素受体阻断药 受体阻断药 普萘洛尔 1受体阻断药 哌唑嗪等 1和 受体阻断药 拉贝洛尔3 肾素 血管紧张素系统抑制药ACEI 卡托普利等AT1 阻 氯沙坦 缬沙坦等4 血管扩张药直接扩张血管药 肼屈嗪 硝普钠CCB 硝苯地平等钾通道开放药 米诺地尔等 2019 12 20 5 主要内容 6 抗高血压药物的分类 RAAS系统抑制剂的特点 高血压治疗中的新进展 2019 12 20 6 RAAS系统概况 肾素 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II 醛固酮 后叶垂体 肾上腺皮质 肾小球 出球小动脉 致密斑 入球小动脉 肾素释放 肾素释放 Na 排出 肾单位 灌注压交感神经活性流经致密斑的NaCl 灌注压交感神经活性流经致密斑的NaClANP血管紧张素II 2019 12 20 7 血管紧张素原angiotensinogen 血管紧张素IangiotensinI RAAS 激肽释放酶 激肽原 缓激肽 失活肽 肾素 血管紧张素系统 renin angiotensinsystemRAS 血管紧张素IIAngiotensinII AngII 肾素 糜蛋白酶chymase ACE 激肽酶II 2019 12 20 8 激活 兴奋 分解 激肽释放酶 激肽系统 KKS 激肽B2受体 激肽酶 ACE 激肽释放酶 失活肽 缓激肽 磷脂酶C IP3 Ca2 NO合酶 磷脂酶A2兴奋 NO PGI2 舒张血管 降低血压 抗血小板聚集 抗心血管增生重构 激肽原 2019 12 20 9 血管紧张素系统 RAAS 2019 12 20 10 ACEI和ARB的比较 ARBACEI完全阻断生成的Ang 只阻滞ACE途径生成与受体结合的Ag 只阻滞AT1受体抑制AT1 AT2 AT3 AT4受体效应不影响AT2 AT3 AT4受体不影响K K系统加强K K系统作用不发生咳嗽咳嗽相对常见无Ag ALd逃逸Ag ALd逃逸 2019 12 20 11 组织RAAS的水平高于血浆RAAS Ang fmol g AngI AngII Plasma Heart Kidney Adrenal vanKatsetal Circulation2000 vanKatsetal KidneyInt2001 2019 12 20 12 组织RAAS长期作用 靶器官损伤的重要环节 JournalofHumanHypertension 2004 18 599 606 循环RAAS 组织RAAS 短期作用 长期作用 血管紧张素 通过刺激醛固酮分泌对钠水进行重吸收 收缩血管 正性肌力作用致心律失常作用 肾小球内压增加蛋白尿肾小球硬化 血管重塑动脉粥样硬化 心脏肥厚 2019 12 20 13 主要内容 14 抗高血压药物的分类 RAAS系统阻滞剂的特点 高血压治疗中的新进展与RAAS 2019 12 20 14 目录 一 新指南新动向二 新热点新话题三 新联合新挑战四 新结论新共识 2019 12 20 15 指南与时俱进的更新 深化 降压与危险因素干预和靶器官保护并举 的综合干预理念首次提出高血压是 心血管综合征 强调降压和靶器官保护并举的综合干预强调对低危 中危患者进行早期干预重视肥胖 代谢异常患者 RAS阻断剂成为DM 代谢综合征患者首选治疗方案超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素首次将IGT列入心血管危险因素合并糖尿病的高血压患者均被定义为极高危人群代谢综合征显著增加心血管风险 我国代谢综合征以肥胖 高血压 血脂异常 肥胖 糖代谢异常 高血压最为常见 从2005年到2010年 中国高血压防治指南的更新 2019 12 20 16 从2005年到2010年 中国高血压防治指南的更新 指南与时俱进的更新 认同RAS阻断剂的心脏保护作用 扩展其心血管领域的适用人群ACEI ARB的适用人群均新增了 冠心病 患者ARB的使用人群新增了 心房颤动预防 关注高血压患者早期肾损害首次用尿白蛋白定量替换尿微量白蛋白作为高血压实验室检查肾损害的诊断性评估项目 首次将估算的肾小球滤过率降低 eGFR 60ml min 1 73m2 作为高血压危险分层的肾损害评价标准ACEI拥有全部肾病适应症 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 蛋白尿和微量蛋白尿 2019 12 20 17 从2005年到2010年 中国高血压指南 ACEI的适用人群扩展至9个 2019 12 20 18 从2005年到2010年 中国高血压指南 ARB的适用人群扩展至8个 2019 12 20 19 目录 一 新指南新动向二 新热点新话题三 新联合新挑战四 新结论新共识 2019 12 20 20 ARB降压药物 质疑 2009年Messerli等对ARB大型临床试验的最新荟萃分析 ARB预防卒中有一定疗效 但预防心梗不如其它药物PROFESS研究未发现替米沙坦带来更多卒中益处TRANSAND研究 替米沙坦与安慰剂比较 虽然带来血压的进一步下降 但未带来更多临床硬终点获益 2019 12 20 21 ARB降压药物 致癌 2010年6月 柳叶刀 肿瘤学 TheLancetOncology 杂志发表的一项荟萃分析研究结果表明ARB与新诊断癌症危险增加有部分的相关 2019 12 20 22 目录 一 新指南新动向二 新热点新话题三 新联合新挑战四 新结论新共识 2019 12 20 23 新指南优先推荐的联合治疗方案 RAS阻断剂为基础的联合是优选联合治疗方案 中枢作用药 阻滞剂 噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂 ACEI 噻嗪类利尿剂 ACEI ARB D CCB 保钾利尿剂 ARB 噻嗪类利尿剂 ARB 阻滞剂 阻滞剂 阻滞剂 D CCB ACEI ACEI 阻滞剂 利尿剂 阻滞剂 D CCB ARB 优先推荐 一般推荐 不常规推荐 D CCB 阻滞剂 D CCB 噻嗪类利尿剂 2019 12 20 24 有效的药物联合应用 ACEI和ARB是今后有前途的搭档 利尿剂 B ACEIorARB CCB 常用 常用 2019 12 20 25 ACCOMPLISH研究 2008年ACC年会上公布 AC组 贝拉普利 氨氯地平 降低收缩压优于AD组 贝拉普利 氢氯噻嗪 129 3vs130 P 0 05AC组在预防心血管事件方面优于AD组 能显著减少心血管死亡 心梗 卒中 UA住院 PCI 和复苏成功的猝死主要终点20 P 0 0002 对经典联合方式的挑战 2019 12 20 26 合理联合治疗加强了对靶器官的保护 利尿剂 CCB ACEI ARB ACEI ARB消除利尿剂对RAS的激活利尿剂减少服用ACEI引起的高钾发病率 ACEI阻止RAS激活避免CCB引起的外周水肿 2019 12 20 27 目录 一 新指南新动向二 新热点新话题三 新联合新挑战四 新结论新共识 2019 12 20 28 利尿剂 ACEI ARB 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 A类药有类效应现象 A类药先选ACEI B类药无类效应现象 倍它乐克 比索洛尔 卡维地罗 若必用CCB 须选氨氯地平和非洛地平 对治疗心衰 有相对优势的降压药 2019 12 20 29 利尿剂优于其它类 来自欧美 日本 中国的42项临床试验进行的荟萃分析以及ALLHAT研究 CCB可使冠心病伴高血压病患者的新发心力衰竭的发生率减少38 ACTION证明 目前尚无心脏结构和 或功能异常 但有动脉硬化 糖尿病或其它心血管危险因素时 可用ACEI预防心衰 中国专家共识 对预防心衰 有相对优势的降压药 2019 12 20 30 左室肥厚 LVH 是引起心衰的重要危险因素 因此阻止或逆转LVH 可能预防心力衰竭的发生 逆转LVHACEI ARB CCB 受体阻滞剂和利尿剂均有益 但其中以ACEI和ARB的疗效更明显 对改善左心室肥厚 有相对优势的降压药 2019 12 20 31 对延缓糖尿病和非糖尿病肾病肾功能不全以及预防新发糖尿病 具有相对优势的降压药 ACEI或ARB优于其它类别的降压药 受体阻滞剂和利尿剂会增加新发糖尿病CCB不会增加新发糖尿病 2019 12 20 32 受体阻滞剂与ACEI具有不可替代的作用 联合CCB 能有效控制血压 并控制心绞痛症状 氨氯地平还可以预防心肌梗死的发生 并改善预后 硝苯地平控释片可降低冠心病的心衰发生率 在抗心绞痛方面具有相对优势的降压药 2019 12 20 33 ACEI a类推荐 有类效应 受体阻滞剂 a类推荐 无类效应 无证据表明阿替洛尔有此作用 醛固酮拮抗剂 a类推荐 对心梗后患者具有相对优势的降压药 2019 12 20 34 在