癌痛治疗的评估和个体化

癌痛治疗的评估和个体化用药 陕西省肿瘤医院长安医院商子周 专家建议 我们应当将疼痛的处理 理解为癌症患者综合治疗的一部分 而不仅仅是晚期癌症患者的姑息治疗 在癌症被确诊的时候就应该考虑到疼痛的治疗问题 疼痛治疗专家提出 癌症疼痛应作为病因加以治疗 是癌症姑息治疗中首要和优先解决的问题 专家建议 癌症患者的疼痛不仅是癌痛本身的问题 更为重要的是相关肿瘤治疗过程中患者的免疫功能的下降 焦虑 抑郁等及对病人的预后的不良影响 为民除痛乃高尚事业 专家认为 应将癌性疼痛作为病因来治疗 是癌症姑息治疗中首要和优先解决的问题 重度疼痛 失眠 厌食 恶心 呕吐 虚弱 免疫系统抑制和精神压抑 生活质量显著下降丧失生活勇气 进一步加重已恶化的身体状况 病人放 化疗依从性明显下降甚至不能承受放 化疗 影响痛阈的非药物因素 痛阈降低痛阈增高不适和疲乏其他症状缓解失眠睡眠或松弛焦虑或抑郁同情和理解悲哀或厌烦友谊恐惧或愤怒创作活力精神孤立焦虑减少社会遗弃情绪高涨 疼痛的评估 规范化治疗第一步 科学评估疼痛 疼痛的评估 规范化治疗第一步 科学评估疼痛疼痛可以发生在癌症病程的始终 单次评估是不够的 要保证评估的经常性 即再评估 把疼痛评估做为五大生命指征之一 即 体温 脉搏 血压 出入量和疼痛评分 鼓励患者家属参与 配合治疗 重视评估 疼痛的评估 恰当评估是治疗癌痛的重要步骤 主要目的是做出正确的诊断 进而制定针对病人导致疼痛原因治疗和合理的疼痛症状治疗 通过疼痛的评估可以确定疼痛的性质 强度 分类 部位和范围等特点 为临床选择疼痛治疗方法提供参考依据 疼痛的评估 1 评估的原则 1 倾听与相信病人的主诉 2 仔细评估疼痛 病史 体检 性质 程度 影响 治疗史 3 每次疼痛发生 治疗效果 转归 疼痛的评估 2 评估内容 1 目前疼痛问题 范围 位置 数目 情况 程度 性质 时间模式 起因及随时间变化 影响因素 伴随其它异常 目前既往用药情况 疼痛的评估 2 对生活质量的影响 生理方面 功能 体力 睡眠 食欲 心理方面 焦虑 抑郁 苦恼 自控能力 生活乐趣 精神方面 情绪 思想 信仰改变 社交活动 交往方面 人际关系 情感 3 肿瘤史 既往观病史 治疗 目前病情 希望 疼痛的评估 4 医疗史 并存的疾病 药物过敏史 其它症状 5 个人史及社会情况 背景 现状 家庭支持 经济状况 6 体检 疼痛的评估 7 对其它信息的复查 医疗记录 8 鉴别诊断 9 对下一步诊疗意见 骨折或负重部位骨转移肠梗阻 肠穿孔脑转移 脑膜转移脊髓转移 感染 疼痛 No Yes 随诊 评估 疼痛的评估 无肿瘤相关急症 肿瘤相关急症 疼痛 疼痛评估的不同时机 镇痛治疗前镇痛治疗开始后的不同时间段在进行其他药物或非药物治疗前在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机 如口服药物后1小时 静脉用药15至30分钟后 间断性疼痛或出现新的疼痛 疼痛治疗后的再评估 对疼痛的认知反应疼痛性质 部位 强度疼痛的发作和持续时间疼痛加重或缓解因素疼痛对生活的影响 睡眠 情绪等 以往治疗情况 疼痛治疗后的再评估 疼痛控制的目标 正规化治疗的有效性 镇痛疗效评分药物治疗起效时间 持续时间需要药物的次数和剂量等不良反应 恶心呕吐 便秘等 疼痛治疗后的再评估 精神或躯体依赖性耐受性治疗依从性非药物治疗手段的评价 疼痛控制的标准 三个3 数字分级的得分低于3分 24小时内疼痛危象的次数少于3次 24小时之内因疼痛危象而需要使用解救药物的次数少于3次 疗效评价 根据以上记录得出 完全缓解 CR 治疗后完全无痛 部分缓解 PR 疼痛较给药前明显减轻 睡眠基本不受干扰 能正常生活 轻度缓解 MR 疼痛较给药前减轻 但仍明显疼痛 睡眠仍受干扰 无效 NR 与治疗前比较无减轻 欧洲姑息治疗学会2001年最新推荐癌痛治疗方案 吗啡是中 重度癌痛的首选用药口服是使用吗啡的最佳途径吗啡最好应有即释和缓释两种剂型无即释吗啡 应以控释吗啡代替BritishJournalofCancer 2001 84 5 587 593 癌痛控制不理想的主要原因 未完全实现癌痛治疗的剂量个体化原则 个体化治疗方案的目标最佳剂量达到镇痛疗效与不良反应间的最佳平衡 剂量个体化 应用吗啡剂量个体化的理论依据 阿片受体学说 吗啡的药理作用 镇痛作用主要部位 中脑 脊髓 选择性强大的镇痛作用 不影响意识及其它感觉 镇痛范围广 镇静 消除焦虑 紧张 恐惧情绪 提高疼痛耐受性 吗啡的药效学 1 阿片受体脑内阿片受体分布广泛 但不均匀 不同个体其受体密度及在脑内分布具有差异 吗啡的镇痛作用与脑内阿片受体数量及亲和力呈高度相关性 因此不同个体其所需剂量存在着差异 吗啡的药效学 2 阿片受体活性物质脑内存在内源性的阿片样物质 脑啡肽 内啡肽 强啡肽等内源性阿片肽可与阿片受体呈特异性结合而产生阿片样作用 此类物质在不同个体间存在差异从而可影响外源性吗啡的剂量 吗啡的药效学 3 阿片受体亚型阿片受体分为几种亚型 四种亚型 各种亚型激动时其效应可有差别 吗啡类药物对不同亚型亲和力不同 效应不同 相同药物在不同个体间其对亚型亲和力的差异使其剂量也有差异 控 缓释吗啡滴定方案 第1日 控 缓释吗啡30mgQ12h次日疼痛若无 很少缓解 则控 缓释吗啡按30 50 剂量逐渐递增疼痛持续稳定在4级以下维持控 缓释吗啡用量 长期应用 调整阿片类止痛药用量 要点 一 剂量增加幅度 疼痛强度 7 剂量增加50 100 疼痛强度5 6 剂量增加25 50 疼痛强度 4 剂量增加25 长期用药应相对恒定 突然发生变化 则应重新评估 高危病人初始剂量低 滴定增幅小 调整阿片类止痛药用量 要点 二 调整剂量至理想止痛 24 72h 效果 ATC和PRN应同时调整 NSAIDs不应超限量 扑热息痛 4g d 只增加阿片类药物剂量 可待因限量 1 5mg Kg d 实现理想止痛应改用缓释剂或控释剂 备用即释剂 疼痛强度 4及副作用严重时减量 剂量个体化 实现剂量个体化的关键剂量调整的TIME原则EievateManageIncreaseTitrate 每24小时调整一次 应按30 50 增加剂量 当突破性疼痛发作时应用即释吗啡来处理 其剂量是12小时MST剂量的1 3 1 4 当病人应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时 即应当考虑增加下一次MST的用量 在2 3天内 按照原则调整用药剂量 大多数病人可以完全控制癌痛 T I M E 剂量个体化 初始剂量由疼痛程度和用药史决定 控释吗啡应每12小时服药一次 一般每次10 30mg 对于使用过即释吗啡镇痛药的患者 应在给予控释吗啡初始剂量的同时给予最后一次剂量的原有药物 根据需要每24小时调整剂量一次 若疼痛无缓解 则按30 一50 剂量递增 直至疼痛完全缓解 剂量个体化 若经放 化疗后疼痛缓解 则按30 一50 剂量递减 整个治疗期间随时进行剂量调整 直到用药终止 一般情况下应增加每次给药剂量 而不是给药频率 维持剂量是其能完全控制疼痛12小时的剂量 控释吗啡剂量增加 无极量限制 阿片类药物停药问题 吗啡30 60mg d 一般不需减量停药 长期大剂量 突然停药可能出现戒断综合征 建议 最初两天内减量25 50 继后每两天减量25 直至日用量减至30 60mg时停药 疼痛 3 4 或有戒断症状 应缓慢减量 缓 控释剂半衰期长 多瑞吉13 22h 停药后需观察 美施康定剂量范围 平均日剂量 毫克 天 增加剂量分布 患者百分比 超过半数的患者治疗过程中需要增加剂量 增加剂量幅度 疼痛缓解度 总缓解率为 98 6 患者百分比 全面疼痛管理 GPM GPM GoodPainManagement 对癌痛病人的全面关爱 全面疼痛管理 GPM 药物治疗癌痛的基本原则 明确诊断和疼痛原因及部位 仔细评估疼痛强度 权衡治疗手段 优化各类止痛药物的使用 尽可能最长时间的采用非介入治疗 全面疼痛管理 GPM 根据药物的作用时间 固定间隔给药 根据患者的耐受性和喜好 个体化选择药物 考虑药物对疼痛 躯体症状 心理 社会 精神 文化等因素的影响 注重疼痛的机制和再评估 全面疼痛管理 GPM 的目标 全面疼痛管理 GPM 的目标持续 持久地消除疼痛 限制药物不良反应 将疼痛及治疗带来的心理负担降至最低 最大限度地提高生活质量 现状 尽管有WHO三阶梯止痛方案 但癌痛治疗的现状却令人难以满意 大多数癌痛患者仍然蒙受疼痛之苦 而未能得到有效的治疗 69个发展中国家人均吗啡消耗量排名 排名国家吗啡消耗量mg 人1斯洛文尼亚8 0442波兰7 2283捷克6 431 58中国0 13659厄瓜多尔0 16160阿塞拜疆 排名国家吗啡消耗量mg 人61乌干达0 09562墨西哥0 09263坦桑尼亚0 08864乌兹别克斯坦0 08265孟加拉0 07866摩洛哥0 06967阿尔及利亚0 06568叙利亚0 06469越南0 051 据INCB资料 2001年 95个国家中中国排名第84位69个发展中国家排名第58位 我国与周边国家 地区 的麻醉药品消耗量比较 mg 人 国家9个主吗啡可待因哌替啶 地区 要品种香港 499 14 3 29 203 71 3 86新加坡 441 00 1 25 426 50 3 50日本 116 84 10 95 17 16 0 36印度 84 29 0 19 15 10 0 15巴基斯坦 43 30 0 03 0 18韩国 42 09 3 00 0 72越南 32 28 0 05 20 76 0 08泰国 31 25 0 33 27 72 1 26中国 7 84 0 16 3 96 1 89柬埔寨 6 08 0 50 我国与发展中国家 发达国家吗啡人均消耗量比较 发达国家的吗啡人均消耗量为24mg 我国的吗啡人均消耗量0 163mg 发展中国家吗啡人均消耗量0 47mg 我国与之相差147倍 我国与之相差2 9倍 2001年 口服吗啡用量的比较 1999年 吗啡用量 kg 百万人口年用量 2003年国药西北分公司商业度冷丁 吗啡与各医院比较 单位 Kg 2002 2003年唐都医院度冷丁 吗啡购进比较 单位 Kg 2002 2003年肿瘤医院度冷丁 吗啡购进比较 单位 Kg 2002 2003年交大一附院度冷丁 吗啡购进比较 单位 Kg 2002 2003年西京医院度冷丁 吗啡购进比较 单位 Kg 国家麻醉品管制政策的平衡原则 世界卫生组织制定的 国家麻醉品管制政策的平衡原则 要求各国政府审核其药品管制政策 保证麻醉药品的供应 最大限度地满足患者对镇痛药的需求 麻醉药品特殊管理 麻醉药品特殊管理镇痛 药效 麻醉药品两重性 医疗目的 非医疗目的 药物滥用 毒品 我国对医生处方权的规定 国务院文件 国发 1987 103号使用麻醉药品的医务人员必须具有医师以上专业技术职务并经考核能正确使用麻醉品 进行计划生育手术的医务人员 在进行手术期间有麻醉药品处方权 我国 麻 精 药品管制政策的调整 建国初期 1994年限量供应 1994年 2000年计划供应 2000年备案制 按需供应 麻醉药品处方剂量的政策调整 1987年 麻醉药品管理办法 第26条注射剂 2日常用量 片 酊剂 糖浆剂 3日常用量 连续使用不得超过7天 1994年 卫药发 1994 第8号 第6条处方一次 5日使用量 晚期癌症病人 麻醉药品的使用量