上消化道出血患者的护理PPT课件.ppt

上消化道出血患者的护理 概念 上消化道出血是指屈氏韧带 Treitz 以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆道病变引起的出血 以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血 上消化道出血是上消化道疾病的严重并发症 主要表现为呕血 便血和不同程度的周围循环衰竭 如处理不当可危及生命 临床护理在治疗过程中具有重要作用 做好此类患者的护理 是促进疾病好转 延长出血周期 减少出血次数的重要措施之一 部位与范围 病因 食管疾病 食管曲张静脉破裂 食管炎 食管溃疡 食管癌 贲门黏膜撕裂综合征 胃 十二指肠疾病 急性糜烂性胃炎 消化性溃疡 胃癌 胃动脉硬化 胃血管发育不良 肝 胆道疾病 肝脏及胆道疾病引起的出血 大量出血液流入十二指肠 造成呕血或便血 如 肝癌 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血 胆囊 胆道结石 胆道寄生虫 胆囊癌 胆管癌及壶腹癌均可引起出血 胰腺疾病 急胰腺炎合并脓肿破裂出血 胰腺癌 全身性疾病 1 血管性疾病 过敏性紫癜 动脉粥样硬化 2 血液疾病 白血病 再障 ITP 尿毒症 3 结缔组织病 SLE 急性感染4 应激相关胃粘膜损伤 严重感染 休克 手术 外伤 烧伤 脑血管意外等 5 急性传染病 流行性出血热 爆发性肝炎 食管静脉曲张破裂出血 食管溃疡 食管癌 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 Mallory weiss综合征 急性糜烂性胃炎 胃溃疡并出血 胃癌 胃间质瘤出血 胃血管增生不良 十二指肠溃疡并出血 胆道出血 最常见的病因 消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂胃癌 临床表现 呕血 黑便 1 是上消化道出血的特征性表现 2 均有黑粪 但不一定有呕血 取决于出血部位 量及速度 3 呕血多为咖啡色或棕褐色 量大可为鲜红色或伴血凝块 4 需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别失血性周围循环衰竭 1 是上消化道大出血最重要的临床表现 2 程度随出血量多少而异 3 表现 脉搏细速 血压下降 收缩压80mmhg以下 呈休克状态 4 老年人死亡率高 氮质血症 1 可分肠源性 肾前性 肾性氮质血症 2 出血后数小时血尿酸氮开始上升 24 48小时达高峰 3 4天后恢复正常 3 在补足血容量的情况下 如尿素氮持续升高 提示有继续出血或出血未停止 发热 1 大量出血后 24小时内常出现低热 一般不超过38 可持续3 5天 2 机制 循环血量减少 周围循环衰竭 致体温调节中枢功能障碍 贫血 基础代谢增高 3 若发热超过39 持续7天以上 应考虑有并发症存在 血象 1 失血性贫血 正细胞正色素性 2 出血3 4小时以上才出现贫血 3 出血24小时内网织红细胞即升高 如持续升高 提示出血未停止 4 出血后2 5小时 白细胞可达10 20 109 L 血止后2 3天恢复正常 与下消化道出血鉴别 上消化道出血多曾有溃疡病 肝胆疾患病史或有呕血史上腹部闷胀 疼痛或绞痛 恶心呕血伴柏油样便便血特点柏油样便 稠或成形 无血块 鉴别要点既往史出血先兆出血方式便血特点 下消化道出血多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史中 下腹不适或下坠 欲排大便便血 无呕血暗红或鲜红 稀 不成形 大量出血时可有血块 失血量估计 大便潜血阳性 出血量 5ml黑便 出血量 50ml呕血 出血量 250ml 出血是否停止的判断 1 反复呕血 或大便次数增多 或黑便转为暗红色血便2 外周循环衰竭经补液及输血后未见改善3 红细胞计数 血红蛋白 红细胞压积测定继续下降 网织红计数持续升高4 在补液与尿量足够时 血尿素氮仍持续升高 提示有继续出血或出血尚未停止 出血的病因诊断 黄疸 蜘蛛痣 脾大 腹壁静脉曲张和腹水者 发生呕血 肝硬化食管 胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血反复规律性腹痛 黑便或呕血 消化性溃疡并出血剧烈恶心呕吐后呕出鲜血 食管贲门撕裂症厌食 贫血恶病质者发生呕血或呕出咖啡渣样 胃癌寒战 发热 黄疸或胆道病史 胆道出血 急救与护理 1 急救2 密切观察生命体征3 协助做好各种检查4 一般护理 心理护理 三腔二囊管的护理5 健康指导 急救 应做好抢救准备 严格执行抢救程序 提前备好抢救药品及物品 保证性能良好 以备抢救时需要 从而使各项抢救工作即使在人员不足的情况下也能有条不紊地尽快实施 及时快速补充血容量 迅速建立两至三条静脉通路 积极配合医生 及时补充血容量 遵医嘱准确 及时给予输液 输血 抢救一开始要加快滴速 但也要避免过多 过快输液 输血引起肺水肿或诱发再出血 从而加重病情 病情观察 生命体征呕血 便血尿量神志 四肢有无再出血迹象 病情观察 1 严密观察生命体征 1 对血压的观察 消化道大出血可导致休克 失血性休克的主要原因是血容量不足 表现为血压下降和脉压差缩小 2 对脉搏的观察 脉搏的改变是观察休克的主要标志 休克早期脉搏加速 休克晚期脉搏细而慢 3 对体温的观察 失血者体温多低于正常或不升 一般休克纠正后可有低热或中度热 一般 38 5 持续数日或数周 原因系出血后分解产物吸收 血容量减少 体温调节中枢失调而引起发热 若体温 38 5 应考虑出血后诱发感染 如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血 病情观察 2 观察呕血 便血的性质和量消化道出血 60ml可出现黑便 呈柏油样 有腥臭 出血量多 血液在肠道停留时间短 可出现暗红色或鲜红色大便 出血部位在幽门以上可出现呕血 幽门以下则表现为黑便 反复呕血或黑便次数多而稀薄 提示有继续出血 3 观察尿量尿量可反映全身循环状况及肾血流情况 所以应正确观察 记录24h出入量 病情观察 4 观察神志 四肢情况出血量在5 以下无明显症状 出血量在5 以上可出现眩晕 眼花 口渴 出血量在20 以上可出现烦躁不安 表情淡漠 四肢厥冷等休克症状 5 观察有无再出血迹象上消化道出血患者病情经常反复 出血控制后仍应密切观察有无再出血 如果患者反复呕血 黑便 颜色由黯黑变为暗红 甚至呕吐物转为鲜红色 血压 脉搏不稳定皆提示有再出血 协助做好各种检查 遵医嘱抽血做好各种化验检查 及时 准确留取标本 及时送检 患者需要做放射 内镜等各种检查时 需要陪同 保证各管道通畅 严密观察病情 补充血容量 1 积极补充血容量立即配血 大号针静脉输液 或经锁骨下静脉插管输液 测量中心静脉压2 输液开始宜快 用生理盐水 林格液 右旋糖酐或其他血浆代用品 尽快补充血容量3 应尽早输血 以恢复血容量及有效循环 最好保持血红蛋白不低于90 100g l4 肝硬化病人宜输鲜血 避免诱发肝性脑病5 补液量根据失血量决定6 注意避免因输血输液过多而引起肺水肿 老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 护理 一般护理心理护理用药护理三腔二囊管应用护理对症护理 一般护理 1 体位与保持呼吸道通畅2 治疗护理3 饮食护理4 心理护理5 病情监测6 出血量的估计7 休息与活动8 安全的护理9 生活护理 一般护理 1 体位与保持呼吸道通畅 大出血时病人取平卧位并将下肢略抬高 以保证脑部供血 呕吐时头偏向一侧 防止窒息或误吸 必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物 血液或呕吐物 保持呼吸道通畅 给予吸氧2 治疗护理 迅速建立静脉通道 宜选择粗大血管 根据生命体征适当回快补液速度 在心率 血压基本平稳后可减慢速度 以免补液量大引起肺水肿或再次出血 补液过程中注意晶体和胶体的搭配3 饮食护理 急性大出血伴恶心 呕吐者应禁食 少量出血无呕吐者 可进温凉 清淡流质 出血停止后改为营养丰富 易消化 无刺激性半流质 软食 少量多餐 逐步过渡到正常饮食 一般护理 4 心理护理 观察病人有无紧张 恐惧或悲观 沮丧等心理反应 特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者 有地对治疗失去信心 不合作 解释安静休息有利于止血 关心 安慰病人 抢救工作应迅速而不忙乱 以减轻病人的紧张情绪 经常巡视 大出血时陪伴病人 使其有安全感 呕血或解黑便后及时清除血迹 污物 以减少对病人的不良刺激 解释各项检查 治疗措施 听取并解答病人或家属的提问 以减轻他们的疑虑5 病情监测 生命体征 有无心率加快 心律失常 脉搏细弱 血压降低 脉压变小 呼吸困难 体温不升或发热 必要时进行心电监护 精神和意识状态 有无精神疲倦 烦躁不安 嗜睡 表情淡漠 意识不清甚至昏迷 观察皮肤和甲床色泽 肢体温暖或是湿冷 周围静脉特别是颈静脉充盈情况 准确记录出入量 疑有休克时留置导尿管 测每小时尿量 应保持尿量 30毫升每小时 观察呕吐物和粪便的性质 颜色及量 定期复查红细胞计数 血细胞比容 血红蛋白 网织红细胞计数 血尿素氮 大便隐血 以了解贫血程度 出血是否停止 监测血清电解质和血气分析的变化 急性大出血时 经由呕吐物 鼻胃管抽吸和腹泻 可丢失大量水分和电解质 应注意维持水电解质 酸碱平衡 一般护理 6 出血量的估计 根据呕血与黑便估计 粪便潜血试验阳性 提示每日出血量在5毫升以上 出现成形黑便者 失血量在60毫升左右 排柏油样大便时 出血量在100毫升以上 胃内积血250毫升以上时可引起呕血7 休息与活动 精神上的安静和减少身体活动有利于出血停止 少量出血者应卧床休息 大出血者绝对卧床休息 协助病人取舒适体位并定时变换体位 注意保暖 治疗和护理工作应有计划集中进行 以保证病人的休息和睡眠 病情稳定后 逐渐增加活动量8 安全的护理 轻症病人可以起身稍事活动 可上厕所大小便 但应注意有活动性出血时 病人常因有便意而至厕所 在排便时或便后起立时晕厥 指导病人坐起 站起进动作缓慢 出现头晕 心慌 出汗时立即卧床休息并告知护士 必要时由护士陪同如厕或暂时改为在床上排泄 重症病人应多巡视 用床栏加以保护9 生活护理 限制活动期间 协助病人完成个人日常生活活动 例如进食 口腔清洁 皮肤清洁 排泄 卧床者特别是老年人和重症病人注意预防压疮 呕吐后及时漱口 排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护 心理护理 心理护理是指在护理全过程中 由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态 以达到其自身的最佳身心状态 消化道出血是不良刺激 易使患者产生紧张焦虑不安和恐惧心理 反复出血 反复住院 给家庭带来沉重的经济负担 使患者感到前途暗淡 产生悲观消极的情绪 对治疗失去信心 因此要求医护人员要与患者建立良好的医疗人际关系 医务人员从容的态度 亲切的语言 认真的解答 果断的决策 沉着冷静熟练的操作 都可给患者安全感 解除精神紧张和恐惧心理 有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合 同时要告诉患者家属不远离患者 允许陪伴 使患者有安全感 用药护理 严格遵医嘱用药 熟练掌握所用药物的药理作用 注意事项和不良反应 如应用垂体后叶素止血时 滴速不宜过快 以免引起腹痛 心律失常和诱发心肌梗死等 静推生长抑素止血首先缓慢静脉注射0 25mg作为负荷量 而后立即进行以每小时0 25mg的速度持续静脉给药 当两次静脉给药间隔大于3 5分钟的情况下 应重新静脉注射0 25mg 以确保给药的连续性 当注射速度超过每分钟0 05mg时 病人会发生恶心和呕吐现象 因此尽量通过静脉泵给药 换药间隔尽量不要超过3分钟 另遵医嘱补钾 输血及其他血液制品 三腔二囊管压迫止血的护理 插管前 洗手 戴口罩 帽子插管前认真检查气囊有无松脱 漏气 充气后膨胀是否均匀 通向食管囊 胃囊和胃腔的管道是否通畅 找到管壁上45 60 65 三处的标记及三腔通道的外口 鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步 目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施 三腔二囊管的护理 插管 步骤 从略胃气囊充气250 300ml 食道气囊充气100 200ml 插管过程中严密观察病情 三腔二囊管护理 插管后 1 定时抽吸胃内容物 观察有无继续出血 2 每2 3h检查气囊内压力一次 如压力不足应及时注气增压 每8 12h食管囊放气并放松牵引一次 同时将三腔管再稍深入 使胃囊与胃底粘膜分离 放气前先口服液体石蜡15 20ml 以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死 30分钟后再使气囊充气加压 3 定时做好口鼻清洁 湿润 4 床旁放置备用管及换管用品 以便紧急换用 5 经胃管冲洗胃腔 清除积血 6 密切观察 病人有胸骨下不适 恶心或频发早搏 应考虑气囊进入食道下端挤压心脏 给予适当调整 7 如气囊阻塞咽喉部引起窒息 立即放开气囊或剪除 三腔二囊管的护理 拔管 1 出血停止24h后 取下牵引沙袋并将食管囊和胃气囊放气 继续留置于胃内观察24h 如未再出血可拔管 2 口服石蜡油15 20ml 防止粘连 3 抽尽双气囊内气体 缓缓将三腔管拔出 4 继续观察病情 气囊压迫止血 优点 止血确实缺点 痛苦并发症多 吸入性肺炎 窒息 食管粘膜坏死 心律失常等 早期再出血率高 食管囊 35 45mmHg 胃囊 50 70mmHg 三腔二囊管 内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射 皮圈套扎 并发症 局部溃疡 出血 穿孔 瘢痕狭窄等 时机 大出血基本控制 患者基本情况稳定 优点 止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段 对症护理 严重者应吸氧 处于休克状态者注意保暖 精神紧张者给予安