上消化道出血护理PPT课件.ppt

上消化道出血的护理 杜丽蓉 1 上消化道出血概念 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道 包括食管 胃 十二指肠 胰 胆道病变引起的出血 以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 2 病因 一 上胃肠道疾病1 食管疾病和损伤 1 食管疾病 如反流性食管炎 食管消化性溃疡 2 食管物理性损伤 如食管喷门粘膜撕裂综合症 器械检查 食管异物或放射性损伤 3 食管化学性损伤 如强酸 强碱或其他化学品引起的损伤 2 胃 十二指肠疾病 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎 慢性胃炎 胃癌或其他肿瘤 胃手术后病变吻合术口溃疡 吻合术或残胃黏膜糜烂等 3 门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血 3 病因 1 肝硬化 各种病因引起的肝硬化 2 门静脉阻塞 门静脉炎 门静脉血栓形成 门静脉受邻近肿块压迫 4 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 1 胆道出血 胆囊或胆道结石或癌症 胆道蛔虫症 术后胆总管造成胆道受压坏死 肝癌 肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道 2 胰腺疾病 胰腺癌 急性胰腺炎并发症脓肿溃破入十二指肠 4 临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质 部位 出血量与速度 并与病人出血前的全身状况如有贫血及心 肾 肝功能有关 1 呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现 上消化道出血者均有黑便 但不一定有呕血 出血部位在幽门以上者常右呕血和黑便 在幽门以下者可仅表现为黑便 呕血与黑便的颜色 性质亦与出血量和速度有关 呕血呈鲜红色或血块提示出血量大且速度快 血液在胃内停留时间短 未经胃酸充分混合即呕出 如呕血呈棕褐色咖啡渣样 则表明血液在胃内停留时间长 经胃酸作用形成正铁血红素所致 柏油样黑便 粘膜而发亮 是因血红蛋白中铁与肠内硫化物作用形成硫化铁所致 5 临床表现 2失血性周围循环衰竭上消化道出血时 由于循环血容量急剧减少 静脉回心血量相应不足 导致心排血量降低 常发生急性周围循环衰竭 其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异 呈休克状态时 病人表现为面色苍白 口唇发绀 皮肤湿冷 呼吸急促 呈灰白色或紫灰花斑 施压后退经久不能回复 体表静脉塌陷 精神萎靡 烦躁不安 重者反应迟钝 意识模糊 收缩压降至80mmhg以下 脉压差小于25 30mmhg 应考虑并发急性肾衰竭 3 发热大量出血后 多数病人在24h内出现发热 一般不超过38 5摄氏度 可持续3 5天 6 临床表现 4 氮质血症可分为肠源性 肾前性和肾性氮质血症 上消化道出血后 肠道中血液的蛋白质消化物被吸收 引起血中尿素氮浓度增高 称为肠性氮质血症 血尿素氮多在一次出血后数小时上升 约24 48达到高峰 一般不超过14 3mmmol l 3 4天恢复正常 5 血象上消化道出血后 均有急性失血性贫血 出血早期血红蛋白浓度 红细胞计数与血细胞比容的变化可能不明显 经3 4h后 因组织液渗入血管内 使血液稀释 才出现失血性贫血的血象改变 7 实验室及其他检查 1 实验室检查测定红细胞 白细胞和血小板计数 血红蛋白浓度 血细胞比容 肝功能 大便隐血等 有助于估计失血量及动态观察有无活动性出血 判断治疗效果及协助病因诊断 2 内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选方法 出血后24 48h内行急珍内镜检查 可以直接观察出血部位 明确出血的病因 同时对出血灶进行止血治疗 3 X线钡剂造影检查对明确病因亦有价值 主要使用余不宜或不愿进行内径检查者 或胃镜检查未能发现出血原因 需排除十二指肠段以下的小肠段有无出血病灶者 8 护理诊断 1 体液不足 与呕血 黑便引起体液丢失过多 液体摄入不足有关 2 活动无耐力 与血容量减少有关 3 排便异常 与上消化道出血有关 4 焦虑 与环境陌生 健康受到威胁 担心疾病后果有关 5 潜在并发症 窒息 9 护理措施 10 11 度肿大 头部放正时容易看到相当于1 3拳头般 特点 看得见 度肿大 脖根显著变粗 相当于甲状腺1 3 2 3拳头般 特点 脖根粗 是否肿大 度肿大 颈部失去正常形态 相当于拳头大小 特点 颈变形 度肿大 颈部失去正常形态 相当于拳头 特点 颈部明显变形 心脏 心界增大 心率增快 博动增强 节律是否规整 骨骼肌肉 肌无力 肌萎缩 骨质疏松 12 护理评估 实验室及检查情况 血清甲状腺素是否增高 TT3 TT4 FT3 FT4 rT3 131I摄取率增高 血中甲状腺刺激性抗体 TSAb 是否阳性 阳性 甲亢 13 护理诊断 1 营养失调 低于机体需要量 与代谢增高有关目标 病人能够保持正常体重 身高 105 10 2 蛋白质分解增快 肌肉萎缩无力活动无耐力低钾麻痹甲亢心 心功能下降目标 在治疗过程中逐渐增加活动量 活动时让病人无明显不适感 3 有受伤危险 与眼突有关 闭合不全易出现角膜干燥 溃疡 瞬目受限易受外伤 目标 采取相应措施 涂眼膏 眼水 戴防护眼镜等 14 4 潜在并发症 甲亢危象 感染 粒细胞缺心衰目标 避免诱发甲亢危象 如感染 精神刺激等5 焦虑或恐惧 与交感神经兴奋有关 精神烦躁 情绪激动 病情反复 病程长 经济问题等目标 耐心说服安慰 了解家庭社会情况 消除焦虑紧张情绪 6 知识缺乏 缺乏药物知识及疾病常识7 体液不足 与多汗 呕吐 腹泻有关8 性功能障碍 内分泌功能紊乱有关9 自我形象紊乱 突眼 颈粗 15 护理措施 1 营养失调 饮食护理 高热量 高蛋白 高维生素及矿物质饮食 足够的水分 水果 蔬菜 禁止摄入刺激性食物及饮料 浓茶 咖啡 忌碘饮食腹泻者 纤维素少 易消化的半流食 软食 定期测体重 评估体重变化 16 护理措施 2 活动无耐力 休息 病情重 心功能不全或有严重感染者严格卧床休息 给予生活护理 加强巡视 病情轻可下床活动 以不疲劳为宜 病室环境 安静 整洁 通风 保持室温凉爽 恒定 做好生活护理 做好晨 晚间护理 洗漱 进餐 入厕 减少患者活动量 增加休息时间 缓解疲乏 17 护理措施 3 有受伤危险 经常以眼药水湿润眼部 睑前涂抗生素眼膏 无菌纱布覆盖 避免过度干燥 睡前或休息时抬高头部 减轻水肿 外出戴有色眼镜 防风沙 防太阳辐射 防异物伤害 限制钠盐射入 清淡饮食 必要时遵医嘱应用利尿药 18 护理措施 4 潜在并发症 甲亢危象 避免诱发因素 协助患者调整心理状态 增强对疾病应对能力 病情变化 T P R BP神志的改变 甲亢危象症状改变 严重乏力 烦躁 发热 39 以上 大汗 心悸 心率 100次 分 恶心 呕吐 呼吸困难 采取半卧位 吸氧 体温过高者物理降温 躁动不安者使用安全带 保护栏防止摔伤 昏迷患者加强皮肤 口腔 会阴部护理 定时翻身 预防褥疮 19 病室环境舒适 安静 避免各种刺激 绝对卧床休息 观察病人尿量 按医嘱进行补液 依据病情调整补液速度 记录24小时出入量 及时 准确 合理 按医嘱用药使用PTU 注意药物副作用及病情变化服用碘剂 剂量要准 观察中毒或过敏反应 口腔粘膜发炎 腹泻 恶心 呕吐 鼻出血 积极备好抢救药物 镇静剂 血管活性药物 强心药 肾上腺皮质激素 20 护理措施 5 焦虑 病室环境安静 限制探视人员及时间 减少外来刺激 理解病人 调剂好同病室患者关系 避免与重病人放在一起 护理操作要集中 尽量减少打扰机会 鼓励病人向护士表达内心感受 护士同时给予安慰 说话要平心静气 随时注意病人情绪变化 避免过度激动 必要时可用镇静剂 指导病人学习相应对焦虑的技巧 深呼吸 肌肉放松 转移注意力 看电视 听音乐 做家属工作 理解病人 关心支持病人 21 护理措施 6 知识缺乏指导病人按医嘱服药 不能自行减量或停服 定期监测药物副作用 粒细胞 在初期用药2 3月内多见 白细 3 109 L或粒细胞 1 5 109 L应停药 伴发热 咽痛 皮疹等疑为粒细胞缺乏症 立即停药 皮疹不停药可用抗组胺药 中毒性肝炎时立即停药抢救 22 评价 1 饮食量适当 大便次数正常 体重恢复2 有足够的休息和睡眠3 无结膜炎 角膜炎发生4 病情控制 无甲状腺危象发生5 病情稳定 能掌握应对技巧6 能掌握用药常识 及时发现副反应 23 保健指导 1 指导病人保持身心愉快 维持足够的睡眠 避免过度劳累