特殊用人群药(二)zczPPT课件.ppt

老年人合理用药 重庆医科大学附属第一医院临床药理教研室张成志 1 2 为何要重视老年人用药 社会人口老年化加剧老年人用药机会多药物不良反应随年龄而增加 第一节概述 2019 12 20 2 中国老年人的绝对数是世界第一位的 近年来我国老年人均以高于3 2 的速度增长 据1994年人口普查数据显示 60岁以上的老人约为1 1亿 占总人口9 5 估计到目前为止 60岁以上的老年人将达到1 3亿 占全国人口的10 进入老年型社会 到2035年我国人口将进入老龄化高峰期 21世纪中叶老年人将超过4亿 约占全国人口的25 3 老年人患有许多慢性疾病 他们自然比任何其他年岁的人使用更多的药物 老年人的生理储备能力随着年龄的增长而减弱 通过药物和急性或慢性疾病的影响进一步加大了压力 往往呈相加状态 因为与年龄相关的药效学的变化 药物的效果在老年病人可以是增加的或是降低的 因为与年龄相关的药代动力学的改变 药物在血浆和组织的浓度往往在老年人中是增加的 需要作剂量调整 4 老年病人比年轻病人对药物不良反应 药物与药物相互作用和药物与疾病相互作用更为敏感 这些反应在发作频率和程度上都和年轻病人不一样 而且耐受较差 5 老年人各器官功能的衰退 对药物吸收 代谢 排泄及其作用的影响 一 老年人药代动力学特点 6 生理学研究资料显示 人体的重要器官的结构和生理功能 自成年之后 就以每年1 的速度衰减 老年人各器官生理功能变化 7 老年退行性改变 老年期人体的解剖学和生理学改变 即正常人的增龄性改变解剖学的改变 主要是随着年龄增长而出现肌总量减少 脂肪含量 包括脂肪组织和器官内部实质细胞和间质细胞的脂肪退行性改变 增加由于这些改变 致使老年人的许多生理功能都呈下降趋势 假如排除各种疾病的干扰因素 可看出 这种下降基本上呈线性 若以30岁为身体最佳功能状态的基点 100 以60岁为老年 以100岁为高寿 可大体上得出以下参考数据 8 60岁100岁基础代谢 8 20 体液总量 10 25 心输出量 休息时 20 45 肾血流量 30 65 肺功能 30 70 肝血流量 30 60 以30岁为100 随年龄增加 功能降低 9 老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响 影响胃肠对药物的吸收 易使胃肠功能障碍 10 由于消化系统各器官的萎缩和血流量减少 可能导致吸收缓慢和减少 但由于胃肠蠕动减弱 药物在胃肠道的停留时间延长 也可能使药物吸收的总量增加 其总体结果不一 依据上述改变中以何者为主而定 11 12 老年人脂肪占体重比例增加 对脂溶性药物影响较大 显示脂溶性药物在体内滞留时间延长 如安定等 对水溶性药物相对说来影响较小 表观分布容积变小 而有较高的血药峰浓度与较明显的药理效应 与血浆蛋白结合的影响 老年人血浆蛋白减少 与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高 如华法令等 2019 12 20 分布 distribution 12 肝脏是许多药物通过代谢 降解失活和消除毒性的器官 25岁以后 肝血流量每年减少0 5 1 5 65岁时仅年轻人的40 50 90岁则仅30 老年人的肝血流量减少 加上肝实质细胞减少 酶活性降低 使药物不易被分解失活 血药浓度下降缓慢 药效增高 容易因过量而中毒 代谢 metabolism 13 14 排泄 excretion 2019 12 20 14 15 老年人肾排泄减少的药物 2019 12 20 15 老年人和年轻人药代动力学的差异 表中括弧内为老年人 药名半衰期 小时 肾清除率 ml min kg 美托洛尔3 5 5 0 地高辛51 73 1 11 0 83 头孢唑啉1 57 3 13 1 11 0 57 头孢拉定0 53 1 2 5 04 2 03 四环素3 5 4 5 青霉素 iv 0 55 1 0 氨苄青霉素1 5 2 67 链霉素5 2 8 4 地西泮32 74 苯巴比妥71 107 16 通常 对药品做一期临床试验时 是以青中年健康人为试验对象二期临床验证虽然可用于不同性别年龄患者 但其设定剂量多仍以青中年人为准这种所谓 常用剂量 是否适宜用于老年人 是一个值得特别注意的问题 否则很难避免过量中毒 17 案例 女性 70多岁 频发室早胺碘酮0 2tid 2d后qd 2w 出现病窦 收入院 停药观察2月余后血中还能查出该药含量为什么 1 胺碘酮半衰期长2 老年人肝血流量 18 关于洋地黄使用剂量问题 比如 早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心衰患者 原建议地高辛初始剂量为 0 25毫克每天3 4次 一般估计3 4天达 负荷量 或 化量 继以每天0 25 0 5毫克维持但这种用法对老年人是不可行 甚至是危险的老年人口服该药后 吸收虽较缓慢 但生物利用度 反映吸收的总量 并不比年轻人低 相反 由于肌肉组织总量减少 而心肌倾向于肥厚 致使心肌的药物分布相对增高 在正常情况下 该药是在肝脏代谢失活 通过肾脏排泄清除 老年人的肝肾血流量减少 功能减退 使其降解及清除均减慢 结果是血药浓度增高 引起中毒 19 老年人即使没有疾病的影响 冠脉血流量就比年轻人约低35 相对缺血 加上心肌老化及起搏传导组织的退行性改变 原本就有起搏传导缓慢的趋势 洋地黄的正常药效作用即可使其进一步加重 因而 老年人的洋地黄治疗窗更小 如果同时使用利尿剂 引起电解质失常 则洋地黄毒性反应的出现率必将进一步增高 20 鉴于以上情况 对老年人使用洋地黄应特别谨慎 例如在门诊治疗一般心衰患者 可考虑地高辛0 25毫克每天2次 3天 或每天3次 2天 其后每天1次0 25毫克 一周后复诊 再根据病情调整剂量 多数维持量为每天0 125毫克而并非0 25毫克 即 其剂量约仅年轻人的1 2 2 3对高龄老年人 有时剂量尚须考虑更小 在急诊观察室 病房或重症监护室 对急重患者 常须缩短给药频度 以期尽快起效 此时 医生应充分了解以上特点 加强观察 严格控制给药总量上述原则也大体适用于其他心血管药 如奎尼丁 胺碘酮 硫氮卓酮等 甚至也适用于一般用药 21 22 老年人药效学特点 2019 12 20 对中枢神经系统抑制药敏感性升高 对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞 对 阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量 动脉血管硬化 脉压增大 易出现体位性低血压及高血压时易出血 22 对糖皮质激素 降血糖药物的反应 应用糖皮质激素时不良反应增加 如出血 骨质疏松 白内障等 应用胰岛素 特别是长效胰岛素及口服降糖药物时 易致低血糖 多与进食少 药物过量或未按时进食有关 药物不良反应增多 23 老年人对药物反应差异大 药物反应差异 24 中老年人常用药物之间的相互作用及其不良反应 二 25 老年人由于一人多病 常常联合多种用药 据调查 若用药1 5种的患者 不良反应发生率为5 15 5种以上药物并用者 不良反应发生率可增至20 80 现就常见的几类容易发生相互作用而致不良反应的药物概述如下 26 加速胃肠道蠕动的某些药物可以影响另一些药物的吸收 如地高辛 维生素B2只能在十二指肠和空肠才能吸收 当该药与胃复安 吗丁啉 西沙必利合用时 因上述药物加速肠道蠕动 使药物迅速离开吸收部位 减少吸收而降低疗效 27 2 酶诱导 耐药有的药物刺激肝脏产生代谢酶 最大作用在2 3周内 酶活性升高使药浓度及药效下降 临床表现为 耐药 常见的酶诱导剂有苯巴比妥 安定 苯妥英钠 保泰松 安体舒通 灰黄霉素 利福平等 28 2 酶抑制 有的药物会减弱肝酶活性 与其他药物合用时 会相对增强合用药物的作用 延长其作用时间酶抑制速度比酶诱导快 约只需5个半衰期常见酶抑制剂有氯霉素 异烟肼 西米替丁 甲苯磺丁脲 对氨水杨酸 磺胺苯吡唑 华法林等 29 竞争血浆蛋白 许多药物吸收或直接注射入血后 部分或大部分药物要与血浆蛋白结合 暂时不起作用 待以后缓慢释放 以维持游离药物在血内的恒定浓度 以保证持久的药效 30 但药物与血浆蛋的的结合力有强弱之分 结合能力强的药物进入血液后迅速与血浆蛋白结合 占据了大部分血浆蛋白 使结合能力弱的药物失去了与血浆蛋白结合的机会 因而游离药物在血中的浓度升高了 可增强疗效 亦可引起中毒 31 如阿司匹林与血浆蛋白结合力较强 当与血浆蛋白结合力较弱的药物如青霉素 磺胺类 氨甲喋呤等合用时 可使后者血药浓度升高 增强疗效 若两药合用时间过久又不注意减量 则可引起中毒反应 32 竞争肾小球排泄 许多药物都是通过肾小球滤过而进入尿中排泄 但它们通过肾小球滤过的能力有难易之分 易者使难者排泄减少 血浓度升高 增强疗效 亦可出现毒性反应 如丙磺舒与青霉素合用可使青霉素血浓度升高而增强疗效 33 案例 男性77岁 持续性房颤 用地高辛0 125毫克 日维持良好因呼吸道感染用红霉素3天出现严重心律失常 检查发现洋地黄血药浓度明显升高为什么 34 中老年人用药原则 三 35 合理用药四要素 安全有效经济适当 安全是合理用药的前提 风险越小越好 有效是合理用药的目的 以病人远期预后为中心 经济是病人依从性良好的基础 否则不能坚持 适当是合理用药的基本要求 要贯彻用药的始终 包含选药适当 剂量适当 时间适当 途径适当 患者适当 价位适当 达标适当 36 1 老年人用药应注意以下几点 1 正确诊断因可能多种病 且临床表现常不典型 有的疾病无表现 但器官功能已减退2 避免使用不必要的药用药种类能少时就不要增多 以减少药物相互作造成的复杂关系 多病并存者 应研究它们之间的关系 用能兼顾各种疾病的药 37 3 避免重复使用作用相同或类似的药 同类药有不同的习用名 如地尔硫卓 硫氮卓酮 恬尔心与合心爽为同一药 相似的药 例如转化剂中的不同制剂 如卡托普里 开搏通 贝拉普里 洛丁新 福辛普里 蒙诺 商品名 如氨氯地平 络活喜 压氏达 兰迪 非洛地平 波依定 康保得维 拉西地平 司乐平 乐息平 剂量 剂型 药名不同 如阿司匹林有40mg 50mg阿司匹林肠溶片50mg 100mg拜阿司匹林肠溶片 巴米尔 病人先后看过几个医院或不同医生 现在的经治医生不知病人已经在服什么药 38 4 从小剂量开始根据年龄 体重 肝肾功能及病情 考虑个体化剂量5 勤随访 复诊 及时评价疗效 修订方案6 熟悉所给药物的实际来源 厂家和效价 不同厂家产品效价可能不同 对于一些药性较强 量效关系严密或对患者当前治疗有重大关系的药 更须格外注意 价格 药效不同 39 7 简化用法剂量方案 医生在可能情况下还得对病人或家属做详细解释 以免使用时发生错误8 掌握好用药最佳时间9 注重非药物疗法 40 2 要善于分析各种相互关系1 疾病与疾病高血压 冠心病糖尿病 高血压 冠心病高血压 肾功能损害糖尿病 高脂血症糖尿病 肾功能损害 不是 分兵把口 41 一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同的药物 每个医生的处理可能都正确 开的药物种类也不很多 但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病 还在服用其他什么药例如 因心血管病服用 阻滞剂的人 可因临时的呼吸道感染引起哮喘 因而用了交感神经兴奋药 致使血压升高 或因胃肠病而用了H2受体阻滞剂 结果均使心率增快 一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血压患者 可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等 2受体阻滞剂而血压降得过低 引起晕倒 42 老年人自我感觉较迟钝 主诉较少 易被医生忽视而药物不良反应又常与病情本身的恶化很难鉴别事实上 老年人也常是药物相互作用所致不良反应最易受害的人群 2 疾病与药物不良反应 43 3 加强对药物作用的监护 抗心律失常药 注意经常测量心率 脉搏 心律及心电图 抗高血压药 注意测量血压 降血糖药 定时测量血糖 尿糖 利尿药 注意测血钾 钠 氯 44 45 老年患者服药依从性特点 服药的顺从性 2019 12 20 4 如何提高老年患者服药的依从性 45 儿童合理用药 46 一 小儿药物代谢动力学特点新生儿 婴儿和儿童是一个较模糊的说法 很难将其界限绝对划清 而且人的实际年龄与其功能年龄并非绝对相等 一般把从出生到1个月划为新生儿 1个月到1岁为婴儿 1岁到3岁为幼儿 3岁到12岁为儿童期 47 小儿生理生化功能差异 48 吸收 1 胃肠道吸收 儿童胃肠道处于发育阶段 从出生到成人几乎是连续变化的 出生第一个变化最明显 2 3岁才接近成人胃液PH值 此外 新生儿肠蠕动不规则 胆汁分泌功能不全 肠道中微生物对药物代谢作用 在新生儿成长过程中也有变化 上述因素均影响药物自胃肠道的吸收 改变药物的生物利用度 49 2 皮肤吸收 儿童皮肤角化层薄 药物穿透性高 吸收多 局部外用时需注意潜在的危险性 脂溶性药物经皮吸收有很大差异 新生儿经皮吸收强 尤其当药物涂敷于表皮剥脱的皮肤上时 如长期涂用肾上腺皮质激素 甚至可以抑制肾上腺皮质 甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时 部分葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收 导致溶血性贫血的发生 50 3 注射给药 皮下注射 新生儿皮下脂肪少 注射容量有限 皮下注射不合适 肌内注射 由于新生儿和婴儿骨骼较成人少 皮下脂肪也少 加之周围血管极不稳定 受刺激即引起血管收缩 减少药物吸收 不适宜肌内注射给药 静脉给药 吸收速度快 药效可靠 是危重病儿可靠的给药途径 51 分布新生儿 婴儿机体组成与成人有很大不同水溶性药物婴儿的Vd比成人大 但少数药物如乙琥胺 洁霉素等相反 增加负荷量可获得与成人相同血药浓度 52 婴幼儿脂肪含量低 脂溶性药物不能与之充分结合 分布容积小 血浆中游离药物浓度升高 这是新生儿容易出现药物中毒的原因 同时婴幼儿脑占身体比例较成人大 而脑组织富含脂肪 血脑屏障发育不完全 使脂溶性药物容易分布人脑 这是婴幼儿容易出现中枢神经系统反应的重要机制之一 53 血浆蛋白结合率影响药物在体内的分布 新生儿的血浆蛋白结合力低 血清白蛋白和r 球蛋白浓度低于成人 新生儿白蛋白结合能力低于成人 对于新生儿使用蛋白结合率的药物 由于产生高游离血药浓度 容易引起不良反应 54 代谢新生儿药物代谢较慢 需要一个月时间才能达到成人水平 主要为葡萄糖醛酸化和N 去烷基途径的酶系统功能不全 55 以葡萄糖醛酸转移酶为例 则出生时 其活力只有成人的1 因此许多依赖葡萄糖醛酸络合后消除解毒的药物易引起中毒 灰婴综合征即由于新生儿缺乏葡萄糖醛酸转移酶 氯霉素不能被代谢排出体外而引起血浓度增高 抑制细胞蛋白合成 氨基酸堆积中毒 表现为畏食 呕吐 腹胀 面色苍白 发绀 虚脱等 56 肾排泄肾排泄能力 单位体表面积 新生儿明显低于成人 新生儿肾小球滤过率约10ml min m2 2 4个月后达成人水平 新生儿肾功能比成人低 因此影响所有经肾排泄的药物或活性代谢物的体内消除 利尿剂的作用与药物在肾组织中的浓度有关 因为6个月内婴儿药物的小管排泄达不到成人水平 因此 要达到最大的利尿效果 新生儿应比一般按年龄折算所需剂量要大得多 57 小儿用药的特有反应由于小儿的生理生化功能与药代动力学特征皆有别于成人 故某些药物使用后可能会出现小儿的特有反应 58 对药物有超敏反应 小儿中枢神经系统尚未健全 对中枢神经系统的药物敏感 用吗啡可引起呼吸抑制 常规量的洋地黄即可出现中毒 对酸 碱和水 电解质平衡的调节能力差 过量的水杨酸盐可致酸中毒 应用氯丙嗪易诱发麻痹性肠梗阻 使用糖皮质激素时间长即可诱发胰腺炎 59 部分药物易致新生儿溶血 黄疸和核黄疸胎儿出生后2 3d出现生理性黄疸 大约2周自然消退 新生儿应用某些药物可使血中游离胆红素升高 加重黄疸 甚至诱发胆红素脑病或核黄疸 60 易引起新生儿溶血或黄疸的药物解热镇痛药 非那西丁 乙酰苯胺 阿司匹林 安替比林 辛可芬等 抗疟药 伯氨喹 戊烷喹 扑疟喹 阿的平 奎宁等 抗菌药 尤其是长效磺胺 如磺胺林 呋喃妥因 呋喃他酮 呋喃唑酮等 61 高铁血红蛋白症新生儿对导致高铁血红蛋白症的药物极敏感 其主要原因有 一是新生儿红细胞内的6 磷酸葡萄糖脱氢酶和谷胱甘肽还原酶不足 致使亚铁血红蛋白易被氧化成高铁血红蛋白 其二是由于红细胞内高铁血红蛋白还原酶和促酶活性低 不能使高铁血红蛋白还原逆转 若服用具有氧化作用的药物 往往可引起高铁血红蛋白症 因此 新生儿应用非那西丁 长效磺胺 亚甲蓝等具有氧化作用的药物有诱发高铁血红蛋白的可能 应慎重 62 2 5儿科用药剂量的计算方法 63 2 5 1已知千克体重剂量的药物许多儿科常用药物的儿童与新生儿千克剂量是已知的 对这类药物剂量得计算 比较简单 以千克体重剂量乘以体重千克数即可 这种方法比较方便 实用 是目前最常用的方法 1 体重的估算 进行实际称量 结果准确 故为临床所常用 但对大多数诊病儿 特别在冬季脱衣不便 实际称量有一定的困难 可根据年龄对体重进行估算 64 出生6个月内体重 kg 月龄X0 6十3 出生7 12个月体重 kg 月龄 0 5十3 1岁以上体重 kg 年龄 岁 2 8 每次 或每日 剂量 体重 kg 药量 kg 次或日 65 如已知成人剂量而不知每千克体重用量时 可将该剂量除以成人体重 按60Kg计 即得每千克体重药量 这种计算方法对年幼儿剂景偏小 年长儿则偏高 应根据临床经验做适当增减 66 2 5 2根据成人剂量折算 1 按年龄比例根据成人剂量折算 出生 1月 成人剂量的1 18 1 14 1 6月 成人剂量的1 14 1 7 6月 1岁 成人剂量的1 7 1 5 1 2岁 成人剂量的1 5 1 4 67 2 4岁 成人剂量的1 4 1 3 4 6岁 成人剂量的1 3 2 5 6 9岁 成人剂量的2 5 1 2 9 14岁 成人剂量的1 2 2 3 根据年龄按比例由成人剂量折算小儿剂量的方法 由于个体差异 有较大差距 计算方法比较粗糙 仅适用于一般