主动脉夹层诊治PPT课件.ppt

主动脉夹层诊治 濉溪县中医院刘杰2016年12月宿州 1 主动脉夹层定义 主动脉夹层是由于某一部位的主动脉内膜突然发生破裂 在主动脉腔内强有力的血液压力推动下 血液流入裂口 使动脉壁中层与内膜层或中层与外膜层间分离开来 形成夹层 随着心脏搏动 血液从裂口不断进入到主动脉夹层 因而是临床急性病 2 主动脉夹层定义 关健词 内膜撕裂进入主动脉壁破坏中层剥离严重 3 主动脉夹层定义 中层的裂开通常是在中层内1 3和外2 3交界面 夹层使完整的主动脉壁结构一分为二 由主动脉壁内膜层与中层的内1 3所组成的主动脉壁 夹层内壁 由中层外2 3和外膜层所组成的另一部分主动脉壁 夹层外壁 夹层腔称为假腔主动脉腔称为真腔 4 主动脉夹层分型 DeBakey分型 主动脉全程的夹层 仅累及升主动脉的夹层 累及降主动脉的夹层 5 主动脉夹层分型 6 主动脉夹层分型 Stanford分型 A型 升主动脉和降主动脉夹层B型 降主动脉夹层 7 新的分类方法 研究显示 主动脉内壁出血 内膜血肿 及主动脉溃疡也是主动脉夹层形成的原因之一 因此形成了新的分类 8 新的分类方法 1型 典型的主动脉夹层 在真腔和假腔之间有内膜瓣形成2型 主动脉内壁有血肿或出血3型 不连贯的或微小的夹层 无血肿形成 在撕裂的位置形成偏心膨出 4型 粥样硬化的破裂导致主动脉的溃烂 主动脉粥样硬化少溃疡的浸润 伴有周围血肿的形成 通常位于外膜下5型 医源性或外伤性夹层 9 医源性主动脉夹层 西班牙马德里Iv nJ N ez Gil博士等人研究了介入术后产生的医源性主动脉夹层发生率 选取了2000年至和2014年间 74例患有升主动脉夹层的患者进行了回顾分析 结果显示 医源性主动脉夹层发生率为0 06 10 主动脉夹层裂口位置有特点 约60 的原发裂口位于升主动脉约15 的原发裂口位置在主动脉弓降部约10 原发裂口位于降主动脉9 原发裂口位于主动脉弓2 原发裂口位于腹主动脉 11 主动脉夹层的流行病学 发病率 0 5 2 95 10万人 年多见于50 70岁 男性多于女性发病40岁以下女性病人约50 发生在妊娠期 后三个月居多 40岁以下非妊娠者主动脉夹层患者多为马凡综合征 12 主动脉夹层病因 主动脉病变 原因不明 如主动脉退行性病变 动脉粥样硬化 炎症 外伤或化学毒性物质等高血压 90 的患者有高血压 提示控制不良的高血压患者可能是主动脉夹层的好发人群内分泌 遗传 先天性疾病 如马凡综合征等 13 主动脉夹层与高血压 14 主动脉夹层临床分期 急性期 病程在24 48小时内 亚急性期 发病后已存活数天到数周 慢性期 六周以上 此时多数病人分离远端再次内膜撕裂形成双腔主动脉 而症状缓解 或因夹层中血流凝固或纤维化而自行愈合 15 主动脉夹层临床表现 90 以上的病人发生疼痛疼痛特点 一发作即达高峰的剧烈胸痛 随着夹层的进一步扩展 疼痛部位可相应改变 疼痛被描述为锐痛 撕裂样疼痛 刺痛等 近端的主动脉夹层 疼痛位于胸骨后 而远端的主动脉夹层 疼痛可表现为两肩胛之间的背痛或腹痛 16 主动脉夹层临床表现 血压变化 发病时血压可骤然升高 达200 110mmHg以上近端夹层累及锁骨下动脉时 一侧上臂可呈低血压 如延伸到髂总动脉 下肢血压降低 同时可有下肢麻木和乏力等症状 17 主动脉夹层临床表现 心前区 胸 腹 及背部可出现杂音心脏杂音多为主动脉瓣受累导致的主动脉瓣反流性杂音胸腹背部杂音多为动脉受压狭窄引起 18 主动脉夹层临床表现 并发症 1 主动脉夹层外膜破裂 破入心包 可引起心包填塞 破入胸腔 引起血胸 破入纵隔 引起纵隔血肿 破入食道 出现呕血 破入气管 导致咯血 破入后腹膜 导致腹膜后血肿 19 主动脉夹层临床表现 并发症 2 主动脉夹层所累及的血管受压 或扩张的假腔压迫真腔 可出现相应的脏器缺血症状 如 累及颈总动脉时可出现神志改变 定向障碍等 累及冠状动脉时可引起心肌缺血 甚至心肌梗死 累及肾动脉引起腰痛 尿少 急性肾功能衰竭和肾性高血压 累及肠系膜动脉 可引起急性小肠坏死 20 主动脉夹层临床表现 并发症 3 急性主动脉瓣关闭不全由升主动脉的裂口血液逆行流至主动脉根部 造成三种后果 主动脉根部明显扩张 主动脉环随之扩张 主动脉瓣环移位 使一个或数个主动脉瓣叶失去支柱 主动脉瓣环一侧完全受夹层损害 此三种情况可导致急性主动脉瓣关闭不全发生 21 主动脉夹层临床表现 必须意识到一些不常见的临床表现可无胸痛 常见于慢性主动脉夹层约20 的主动脉夹层患者伴有晕厥 而无典型的疼痛史或神经系统的阳性发现 22 主动脉夹层的辅助检查手段 经胸超声心动图或经食道超声心动图螺旋CT或CTA核磁共振显像血管造影检查血管内超声检查 23 24 25 诊断 确诊有赖影像学检查根据临床典型症状及影像学检查一般都可很快明确诊断尽早明确诊断 采取合适的处理措施是救治成功的关健要求医师 特别是急诊医师熟练掌握主动脉夹层的特点及处理流程 26 鉴别诊断 急性冠脉综合征 特别是急性心肌梗死 主动脉瓣反流主动脉瘤急性心包炎骨骼肌疼痛纵隔肿瘤胸膜炎胆囊炎等 27 一般治疗 目的 减低心脏收缩力 减低左室收缩速度 降低外周动脉压 解除疼痛 目标 收缩压控制在100 120mmHg 心率控制在55 70次 分 绝对卧床2周 B 受体阻滞剂 最好静脉使用 硝普钠 吗啡止痛 28 主动脉夹层的急诊处理 1 详细的病史询问和全面的体格检查2 建立静脉通道 实验室检查 CK MB TnI肌红蛋白 D 二聚体 血常规等 3 心电图4 心率和血压的监测5 缓解疼痛 吗啡注射 6 静脉使用B受体阻滞剂降低收缩压 如注射用心得安 拉贝洛尔等 29 主动脉夹层的急诊处理 7 将病人转移到监护病房8 伴有严重高血压者 静脉使用硝普钠把血压控制在100 120mmHg的范围内 9 伴有阻塞性肺病的患者 使用钙拮抗剂降压治疗 10 怀疑有主动脉病变的患者 其心电图有缺血的征象 在溶栓前进行影像学检查 以防误诊治 11 胸片或胸部CT 患者情况许可时 30 伴血流动力学不稳定的可疑主动脉夹层病人处理要点 1 严重的血流动力学不稳定 气管插管改善通气 类推荐2 经食道超声心动图作为特异性的诊断手段 外科介入 类推荐3 经胸超声心动图发现心包填塞 外科介入 类推荐4 心包穿刺 降低心包腔内压力 再次出血 类推荐 31 主动脉夹层的治疗 外科手术介入支架治疗杂交手术 采用杂交手术 能够把传统外科和介入手术结合起来 一次手术 一次麻醉 一站式解决患者治疗需求 32 主动脉夹层的预后 1 主动脉夹层急性期死亡率相当高 48小时内死亡率达68 2 最重要的死亡原因为主动脉破裂 3 仅有15 的病人在生前得出诊断结论 4 近年来 随着治疗手段的不断改进 生存率有所提高 预后得到改善 5 早期识别和正确处理主动脉夹层是改善预后的关健 6 提高基层医师 特别是急诊医师对主动脉的识别诊断水平意义重大 33 病例分享 病史 患者 男性 60岁 以腹痛腹泻伴恶心2小时入院 腹痛以上腹部剑下疼痛为主 呈持续性 伴头晕 大汗 四肢麻木感 否认高血压病史及冠心病史 门诊头颅CT示多发腔隙性脑梗死 以脑梗死 急性胃炎收住 体检 血压 120 80mmHg 心率73次 分 神清 精神差 痛苦貌 听诊双肺呼吸间稍粗糙 心音强 律齐 无杂音 腹软 剑下压痛 辅检 WBC 16 52 10 9 RBC4 55 10 12 HCT0 45 血淀粉酶 90U CK 88UCK MB 14肌钙蛋白I0 26ng mlD 二聚体 0 67uG mlINR 1 23电解质 K3 9Na141CL107Ca2 10下午胸片示双肺纹理增多 心影不大 纵隔没有移位急诊腹部彩超 肝实质回声稍低 肝静脉增宽 右肾小囊肿心电图示 窦性心率 心率75次 分 ST T改变 34 诊断 1 腹痛待查 急性胃肠炎炎 2 腔隙性脑梗死 35 治疗过程 入院后使用奥美拉唑 维生素等对症输液 卧床休息 疼痛症状缓解明显 第二天主任查房时腹痛明显好转 剑下仍有压痛 考虑可能为消化系统疾病 如胃炎 溃疡等 下午生化显示 肝功能无异常 肾功能 肌酐227umol l尿素氮 16 2mmol l第三天查房 上腹部不适 偶有呃逆 无明显腹痛 血压心率无明显变化 考虑消化道问题 医嘱胃镜检查 36 治疗过程 第四天上午 行胃镜检查 结束后患者突发晕厥 呼吸心跳停止 立即组织抢救 心脏按压 气管插管 转ICU 患者昏迷 全身湿冷 血压 74 40mmHg 心率89次 分 心音低 律齐 无杂音 胸腹部及四肢见广泛花斑 急查 BNP 463pg mlTnI0 1ng mlc以下 血气 PH7 35 37 胃镜检查结果 38 治疗过程 一 当时诊断考虑 呼吸心跳骤停 心源性休克 急性冠脉综合征 二 4小时后复查肌钙蛋白I仍无异常 复查血常规 RBC3 26 10 12较入院时稍低 多次复查心电图 不支持急性心肌梗死 39 入院时心电图 入院时心电图 40 入院时心电图 41 心肺复苏后心电图8 42 42 心肺复苏后心电图9 59 43 心肺复苏后心电图15 33 44 治疗过程 从上述资料分析 不支持急性冠脉综合征 诊断是什么 45 治疗过程 讨论决定 监护人员陪同下进入心脏彩超及胸部C