二月份护理查房PPT课件.ppt

一例凝血功能障碍护理查房 1 病历介绍 病例 患者 女 40岁入院诊断 左肺腺癌T1N3M1现病史 患者2014年3月无明显诱因下发现两侧颈部多个包块 遂至南京市第一医院就诊 CT检查提示左上肺斑片影 纵隔淋巴结增大 予抗炎治疗无好转 于05 06在南京市第一医院行颈部淋巴结活检 免疫组化示左颈部淋巴结转移性腺癌 考虑肺来源 遂至我院就诊既往史 既往2011年1月骶椎外伤骨裂病史 2013年有阑尾切除 否认高血压史 糖尿病 传染病史 否认过敏史及否认其他特殊疾病家属史 未诉特殊 2 病历介绍 入院查体 步入病房 精神好 营养良 神志清楚 对答切题 呼吸平稳 全腹无压痛 无反跳痛 双下肢不肿 测T 36 5 P 80次 分 R 20次 分 BP 120 80mmHg入院各项评分 疼痛NRS评分0分 压疮Braden评分23分跌倒Morse评分0分 生活自理能力100分 3 病历介绍 2014 05 19在超声引导下行右臂PICC置管 置管时及置管后出现穿刺点渗血不止 请静疗会诊组会诊 给予纱布局部加压 外加家属手按压 抬高置管侧手臂 卧床休息 右臂避免用力 患者入院时2014 05 13查凝血五项未见明显异常 2014 05 19同日经PICC行培美曲塞 顺铂化疗2014 05 21请鼓楼医院血液科会诊考虑遗传性疾病可能2014 05 22输注冷沉淀2014 05 26出院 4 实验室检查 凝血五项 APTT22 30sPT10 90sPT INR0 95Fg2 36g LTT19 20sD二聚体2 17mg L凝血五项 APTT20 90sPT12sPT INR1 04Fg1 53g LTT18 20sD二聚体4 58mg L凝血五项 APTT31 70sPT13 00sPT INR1 13Fg0 90g LTT26 70sD二聚体7 66mg L血常规 WBC8 32 10 9 LHb112g LPLT79 10 9 L 5 护理记录 2014 05 1915 19在B超引导下经右臂置PICC一管 长38厘米 臂围26厘米 拍片示位置正常2014 05 1916 30右臂PICC置管处渗血较多 局部按压30分钟后消毒换药 纱布内压迫并告知管床医生2014 05 1918 46右PICC针眼处渗血多 纱布加压 家属手按压2014 05 2004 21右臂PICC置管处渗血较多 予换药 6 护理记录 2014 05 2008 45右臂PICC置管处有较多渗血 请静疗组会诊 予多层纱布加压 右臂勿用力并抬高 再次告知管床医生 静脉用止血药2014 05 2107 00右臂PICC置管处渗血较多 予换药 抬高右臂 导管长38厘米2014 05 2115 17右臂PICC置管处纱布外观干澡2014 05 2215 14经右臂PICC输冷沉淀10单位 7 护理问题 出血 护理措施 1 观察出血的部位 量 性质2 监测生命体征3 局部按压出血点 加压包扎4 遵医嘱使用止血药5 输注冷沉淀 8 相关知识点学习 9 血液离体 血细胞下沉 上层析出的黄色清亮液体是血清 还是血浆 10 血浆 离开血管的全血经抗凝处理后 通过离心沉淀 所获得的不含细胞成分的液体 即血浆 血清 离体的血液凝固之后 经血凝块聚缩释出的液体 即血清 血清与血浆的区别 主要在于血清不含纤维蛋白原 纤维蛋白原能转换成纤维蛋白 具有凝血作用 11 凝血因子 定义 血浆与组织中直接参与血液凝固的物质种类 有12种 起酶促作用的因子有 F XIII 前激肽释放酶 在凝血中被消耗的因子是 XIII 最不稳定的是 12 凝血因子 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII纤维蛋白稳定因子PK激肽释放酶原HMWK高分子量激肽原 目前公认的凝血因子共14个 按罗马字命名的有12个 以及高分子量激肽原 HMWK 激肽释放酶原 PK 大多数由肝脏产生 其中II VII IX X合成依赖于Vitk 称Vitk依赖因子除TF外 都存在于血浆 除FIV Ca2 外 均为蛋白质 正常情况下 所有因子都处于无活性状态 13 凝血过程分为三个阶段 两个途径 内源性 外源性 第一阶段 凝血酶活酶形成第二阶段 凝血酶形成第三阶段 纤维蛋白形成 14 血管损伤暴露血管内皮下胶原血小板激活 粘附 聚集 释放 血小板止血栓血凝块形成 血管收缩 凝血系统激活 纤维蛋白形成 15 16 一期止血 血管壁连续性中断后 受损部位及其附近的血管立即出现收缩 可立即减少血流量 血管壁受损导致胶原暴露 暴露的胶原可激活血小板 随后血小板出现粘附 聚集 释放反应 可形成血小板血栓 至此完成第一期止血二期止血 血管内皮受损后 暴露出其下方的组织因子 胶原等 可分别激活外源途径和内源途径 启动凝血机制 凝血机制的最终产物是纤维蛋白 形成牢固的血凝块 至此完成第二期止血 17 血管壁的止血作用 血管的止血作用表现为 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高 18 血小板止血功能 粘附 聚集在血管破损处 形成白色血栓 释放活性物质 促进血小板聚集 增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩 形成稳固血栓 维持血管壁的完整性 毛细血管的通透性 19 一期止血缺陷特征 一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷皮肤 粘膜出血为主 内脏出血少见创伤后即刻出血 持续时间较长压迫止血有效 止血后不易复发输血或输血制品效果差 20 毛细血管抵抗力试验 CRP 出血时间 BT 血小板计数 PLT 血块收缩试验 CRT 一期止血筛查检验 21 出血时间 BT 出血时间测定将皮肤毛细血管刺破后 血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间 BT 主要反映血管壁和血小板相互作用 BT参考值 6 9 2 1min 9min为延长 高度怀疑血管因素异常时才做 22 二期止血缺陷特征 凝血机制和抗凝机制缺陷深部组织和关节 肌肉或内脏出血难止为主创口延迟性出血难止 持续时间较长压迫止血效果欠佳输血制品有效 但易复发 23 二期止血缺陷常用筛选试验 凝血酶原活化时间 APTT 凝血酶原时间 PT 纤维蛋白原含量测定 Fg 凝血酶时间 TT 24 我院常用凝血检验 活化部分凝血酶原时间APTT 参考范围32 43秒 较正常对照值延长10s以上才有意义 凝血酶原时间PT 参考范围 12 1 s 超过正常对照值3s为异常 PT INR 国际标准化比值 INR 参考值为0 1 WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式 纤维蛋白原测定Fg 参考值 2 4g L凝血酶时间TT 参考范围 16 18秒 以超过正常对照3秒以上为有病理意义 D D二聚体 0 3mg L 视为病理状态 一般D 二聚体 0 5mg时 就可以确定有血栓形成 25 活化部份凝血活酶时间APTT 是反映内源性凝血途径中VIII IX XI XII因子水平的实验 APTT只反映因子水平 并不反映凝血因子是否活化 26 APTT 反映内源凝血的筛选实验 参考范围32 43秒 受检者较正常对照值延长10s以上才有意义 白陶土 接触因子激活剂 部分凝血活酶 脑磷脂 Ca2 凝固时间 血浆 27 APTT的临床意义 APTT延长 和 因子中某一项或几项因子水平缺乏 血友病甲 血友病乙当凝血酶原 纤维蛋白原及因子V X缺乏时 但敏感性略差 如肝脏疾病 肝硬化DIC后期继发纤溶亢进时血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高APTT缩短 见于血液呈高凝状态 DIC早期 血栓前状态 血栓性疾病 28 凝血酶原时间PT 反映外源性凝血途径中II V VII X因子水平的实验 29 PT 反映外源凝血的筛选实验 参考范围平均值为 12 1 s 超过正常对照值3s为异常 凝固时间 血浆 组织凝血活酶 含TF Ca2 30 PT的临床意义 PT延长 先天凝血因子异常 如I II V VII X因子中某一项或几项因子水平缺乏后天凝血因子缺乏 如肝脏疾病 肝硬化 大多数凝血因子由肝脏合成 维生素K缺乏 可见于阻塞性黄疸 DIC后期口服抗凝药 可密定 华法林 PT最敏感 肝素等PT缩短 高凝状态 DIC早期 心梗 脑血栓形成 深静脉血栓形成 口服避孕药 PT时间缩短 但并不常见 31 凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进 血浆 凝固时间 标准凝血酶 参考范围 16 18秒 以超过正常对照3秒以上为有病理意义 32 TT的临床意义 TT延长1 血浆纤维蛋白原水平低下2 循环中有抗凝血酶活性增高3 肝硬化 肝肿瘤 DIC 异常抗凝物质增多TT缩短1 异常纤维蛋白血症 巨球蛋白血症可缩短 无特别临床意义2 用链激酶 尿激酶作溶栓治疗时 可用TT作为监护指标 33 D 二聚体 参考范围 D 二聚体 300 g L 视为病理状态 表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程一般D 二聚体 500 g L时 就可以确定有血栓形成 34 冷沉淀的概念 冷沉淀属于一种血浆衍生物 是新鲜冰冻血浆在0 4 条件下融化生成的白色沉淀物 富含大量的 因子 纤维蛋白原 血管性血友病因子 vWF 纤维结合蛋白和其它一些凝血因子 35 冷沉淀的制备 制备 采集6h以内的全血 经高速离心分离出血浆 将新鲜液体血浆放入 50 冰箱速冻 经24h以上冰冻制备成新鲜冰冻血浆 再经在0 4 条件下融化离心后留下20ml 30ml不溶解的白色沉淀物即为冷沉淀 然后放置 30 冻存 每200ml血浆提冷沉淀为1u 保存期一年 36 冷沉淀的质量要求 每一袋由单一献血者的血液制备每袋容量为20 30ml第 因子含量 80IU 袋纤维蛋白原含量 150mg 袋细菌培养应无菌生长HBsAg 抗 HCV 抗 HIV均为阴性 37 冷沉淀的适应症 儿童及轻型成人甲型血友病患者及其他原因引起的因子 缺乏症血管性血友病先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症手术后出血 渗血 DIC 重症创伤严重创伤 烧伤 严重感染 白血病和肝功能衰竭等原因所致的获得性纤维蛋白原缺乏症局部使用促进创口 溃疡修复 38 冷沉淀输注的用法 输注时 在37 环境中以最短的时间融化 一般不超过10分钟 以病人能耐受的最快速度输注 必须经输血器输入体内 粘稠时可稍加生理盐水稀释 融化温度不宜超过37 融化后要立即输入 不得存放 更不能再次冷冻保存 39 冷沉淀输注的剂量 冷沉淀一般成人常用剂量为每次输8 10个单位 使血中的纤维蛋白原维持在正常止血功能的最低浓度0 5 1 0g L 儿童酌减 可按每10kg体重输2个单位计算 考虑患者纤维蛋白原基础水平 40 冷沉淀输注的不良反应 过敏反应荨麻疹循环超负荷心功能不全非溶血性发热反应输血传播疾病 41 冷沉淀输注的注意事项 1 应按ABO血型相容原则输注 不需做交叉配血2 输注前应在37 水浴中10分钟内融化 融化过程中必须不断轻轻摇动 避免局部温度过高3 融化后的冷沉淀应在4小时内尽快输用 不可再重新冻存4 冷沉淀以患者可耐受的最快速度输入6 观察可能发生的变态反应 如荨麻疹 发热 头痛及背痛等7 输注前口服苯海拉明25mg或静注氢化考的松50mg 可预防冷沉淀的变态反应8 必须使用输血器输注 42 各种成分血的容量 1单位红细胞约150ml1治疗量血小板约250ml 尽快输注 1单位冷沉淀约30ml 尽快输注 全血及血浆按血袋上标注的规格数 43 D 二聚体的形成 正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡 病理