病例分享心肌梗死PPT课件.ppt

病例分享 河口县人民医院内一科赵芳 余XX 男 53岁 教师主诉 咳嗽 咳痰伴呼吸时胸痛3天 病情介绍 病例分析 2 现病史 患者于2017年3月3日受凉后出现咳嗽 咳痰 呈阵发性 伴少量白色脓痰 痰不易咯 伴呼吸时胸痛 胸痛呈隐痛 咳嗽时明显 疼痛不剧烈 伴鼻塞 流清涕 出汗 头昏 活动后感心悸 胸闷 遂于2017年03月06日20 00至我院就诊 病例分析 3 既往 2型糖尿病 3年 平素服用药物不详 平素血糖未监测 血糖控制情况不详 否认高血压病史 个人史 长期大量吸烟史 20 40支 天 工作压力大 长期睡眠障碍 4 查体 T36 4 P98次 分 R20次 分 BP90 64 Hg SPO2 96 双肺呼吸音清晰 无摩擦音 哮鸣音 干罗音与湿罗音 心界扩大 心率98次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及杂音 无心包摩擦音 无奇脉 交替脉 无毛细血管搏动征 水冲脉 辅助检查 2017 03 04门诊心电图示 窦性心动过速 部分ST T改变 2017年03月06日我院胸片示 1 心脏增大 原因待查 肺淤血待排除 2 右肺下野肺炎与重叠构合影待鉴别 入院随机微量血糖 21 5mmol L 2017 03 06双肺CT 1 双肺下叶条带状阴影 边缘清楚 亚段肺不张 间质线待排除 2 心脏稍增大 原因待查 冠脉壁钙化 纵隔可见小淋巴结 3 双侧少量胸腔积液 病例分析 5 2017 03 0418 50 病例分析 6 2017年03月06日 2017年03月06日我院胸片示 1 心脏增大 原因待查 肺淤血待排除 2 右肺下野肺炎与重叠构合影待鉴别 病例分析 7 2017年03月07日 双肺CT 1 双肺下叶条带状阴影 边缘清楚 亚段肺不张 间质线待排除 2 心脏稍增大 原因待查 冠脉壁钙化 纵隔可见小淋巴结 3 双侧少量胸腔积液 病例分析 8 病例分析 9 入院诊断 1 咳嗽原因待查 2 胸痛原因待查 3 2型糖尿病 治疗暂予抗感染 止咳 化痰 调控血糖及对症治疗 病例分析 10 2017年03月07日12时58分接检验科危急值报告结果为 心三联 血清 hs TnT2 88ng ml 患者当时表现 患者仍有咳嗽 胸闷 气促 无胸痛 呼吸困难 查体 T36 4 P98次 分R20次 分BP90 62mmhgSPO2 95 双肺呼吸音粗 双肺可闻及少许细湿性啰音 13 21急查床旁心电图示 1 窦性心律 2 II III avF导联异常Q波 3 部分导联T波改变 2017 03 0708 43心电图 1 窦性心律 2 陈旧性下壁心肌梗死可能 请结合临床 3 部分导联T波改变 病例分析 11 2017 03 0708 15 病理性Q波 病例分析 12 2017 03 0713 21 病理性Q波 病例分析 13 2017年3月7日血常规 白细胞16 910 9 L 中心粒细胞 11 8410 9 L 心三联 肌红蛋白 82 18ng ml 磷酸肌酸激酶同工酶质量8 25ng ml 超敏肌钙蛋白2 88ng ml D 二聚体0 84mg L 肝功 丙氨酸氨基转移酶90 00U L 天冬氨酸氨基转移酶147 00U L 病例分析 14 诊断考虑 急性冠脉综合征 急性下壁心肌梗死 请示上级医师后 予下病危 告病重 持续心电监测及血氧饱和度监测 绝对卧床休息 抗血小板聚集 抗凝 减轻心脏负荷 减低心肌耗氧量及对症治疗 患者于2017年03月07日14 30病情恶化 患者烦躁 呼吸困难 口唇指端发绀 血氧饱和度明显下降 T36 2 P122次 分 R22次 分 BP92 60 HgSPO2 82 满肺可闻及湿性啰音 诊断考虑 1 心源性肺水肿 2 心源性休克 3 急性下壁心肌梗死 4 肺部感染 立即转ICU进一步诊治 病例分析 15 2017年03月07日14时55分入ICU后生命体征极不平稳 血压测不出 心音弱 自主呼吸微弱 随之患者呼吸心跳骤停 立即给予气管插管 呼吸机支持呼吸 呼吸模式 IPPV后改SIMV f12次 分 FiO280 PEEP5mmHg 同时进行人工胸外按压 静脉注射肾上腺素及心脏电除颤 经过积极抢救患者自主心跳及呼吸得以恢复 但患者情况极差生命征仍不平稳 持续给予多巴胺及去甲肾上腺素泵入维持血压 病例分析 16 2017 03 0715 01 17 ST段抬高 2017 03 0715 30 18 2017 3 721 56 19 16 45血常规 白细胞20 110 9 L 心三联 MYO311 10ng ml CKMB mass13 44ng ml hs TnT4 62ng ml N 端脑利钠肽前体 BNP9504 00pg ml 20 12血气分析 动脉血 PH T 7 30 PCO234 00mmHg PO262 00mmHg 电解质 k6 40mmol L 2017 03 0800 57血常规 白细胞32 510 9 L 中心粒细胞绝对值 29 7110 9 L 血气分析 PH T 7 21 PCO231 00mmHg PO260 00mmHg 血浆D 二聚体测定 0 54mg L 01 26肾功 尿素13 29mmol L 肌酐208 00umol L 尿酸614 00umol L 肝功 ALT150 00U L AST222 40U L 病例分析 20 生命征不平稳 血压低 氧饱和度不稳定 心率快 气道大量泡沫痰 持续给予多巴胺静脉泵入维持血压 给予呼吸机辅助呼吸 并且积极联系邀请上级医院专家到我院指导治疗 夜班院外专家到我院会诊建议 1 抗凝治疗 2 控制休克 使用去甲肾上腺素升压 监测中心静脉压 3 监测心电图 心肌酶及D二聚体 调整呼吸机参数 4 加强抗感染 减少脓毒血症发生 遵嘱执行 行右锁骨中心静脉置管 使用多巴胺及去甲肾上腺素升压 监测中心静脉压 持续呼吸机辅助呼吸 病例分析 21 红河州第一人民医院心内科会诊意见 诊断 1 冠心病急性下壁心肌梗死killipIV级心源性休克 2 心跳 呼吸骤停复苏后 3 肺部病变待诊 肺栓塞不排外 4 2型糖尿病 5 肺部感染 6 呼吸衰竭 建议 1 抗栓治疗 抗血小板 抗凝 2 控制休克 使用去甲肾上腺素升压 监测中心静脉压 指导补液 3 监测心电图 心肌酶及D二聚体 调整呼吸机参数 4 加强抗感染 减少脓毒血症发生 5 严格监控血糖 病例分析 22 2017 3 809 20 23 2017年3月8日09 30 查体 T36 1 P132次 分 R24次 分 呼吸模式 SIMV f12次 分 FiO280 PEEP5mmHg BP114 93 Hg 氧饱和度 89 患者一般情况极差 呈镇静状 双侧瞳孔等大等圆 左直径3mm 右直径3mm 对光反射存在 胸廓对称 双肺呼吸音粗 双肺可闻及中等量湿性啰音 心界左下扩大 HR 132次 分 律齐 心音减弱 病例分析 24 2017 03 0811 45血气分析 PH T 7 17 PCO233 00mmHg PO270 00mmHg sO2c90 00 血常规 白细胞 28 710 9 L 中心粒细胞 88 0 12 43血浆D 二聚体测定 DD0 50mg L 14 17心三联 hs TnT8 24ng ml MYO1570 00ng ml CKMB mass49 75ng ml 14 20肾功 Urea16 10mmol L CRE355 00umol L 肝功 ALT960 00U L AST1785 00U L 电解质 Ca1 79mmol L k5 38mmol L 病例分析 25 03 0818 25血常规 白细胞 WBC23 010 9 L NEUT 19 3010 9 L NEUT 84 1 血气分析 PCO230 00mmHg PO288 00mmHg 03 09血气分析 PH T 7 10 PCO247 00mmHg 血浆D 二聚体测定 8 96mg L 10 21凝血酶原 APTT58 6s PT23 4s FIB1 87g L 10 31血常规 白细胞22 410 9 L 15 18肾功 Urea30 40mmol L CRE658 00umol L UA851 00umol L 肝功 ALT3033 00U L GGT104 00U L 病例分析 26 患者于2017年3月9日19 30转红河州第一人民医院ICU进一步治疗 27 昆明医科大学第二附属医院远程专家会诊心内科专家会诊意见 诊断 1 冠心病急性冠脉综合征 急性下壁ST段抬高型心梗 急性肺水肿心肌梗死killipIII级心跳 呼吸骤停 心肺复苏后 2 多器官功能衰竭 3 肺部感染 建议 1 抗栓 抗凝 阿司匹林肠溶片 氯吡格雷及低分子肝素 监测肾功能的情况调整 2 阿托伐他汀钙片20mg QN 营养心肌药物 3 生命支持 维持血压稳定 加用多巴胺及扩容治疗 4 病情稳定可考虑转院 病例分析 28 昆明医科大学第二附属医院远程专家会诊呼吸内科专家会诊意见 诊断 1 胸痛 呼吸困难查因 肺栓塞 2 冠心病 心律失常 建议 1 病情允许行主动脉CT扫描 排外主动脉夹层破裂 2 行D二聚体检查及凝血功能复查 凝血功能正常可考虑低分子肝素抗凝治疗 3 继续呼吸机辅