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产科重症 徐州市中心医院ICU许继元 1 概述 妊娠期特有的疾病包括妊娠期高血压疾病 HDCP 妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP HELLP综合征 妊娠剧吐等疾病 2 概述 妊娠期高血压疾病 hypertensivedisordercomplicatingpregnancy HDCP 是妊娠期特有的疾病 国内发病率9 4 国外报道7 12 多数病例出现一过性高血压 蛋白尿 在分娩后随即消失 该病严重影响母婴健康 是孕产妇和围生儿病率和死亡率主要原因 3 妊娠期高血压疾病分类 妊娠期高血压子痫前期 轻度 重度 子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压 4 高危因素 年轻 18岁 40岁 或高龄初孕妇 种族差异 营养不良如贫血 低蛋白血症病史 精神过分紧张 中枢神经系统紊乱 慢性高血压 肾炎 糖尿病等病史 子宫张力过高者 羊水过多 双胎等 寒冷季节或气温变化大 家族遗传因素 5 1 免疫机制2 胎盘浅着床3 血管内皮细胞受损4 遗传因素5 营养缺乏 低蛋白 钙镁锌硒 6 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 NO 脂代谢紊乱 前列腺素E合成 HDCP病因 6 发病机制Pathogenesis 2 stagemodelofdisease 胎盘形成障碍滋养细胞浸润 螺旋动脉重铸 粥样硬化 胎盘灌注减少 内皮细胞功能损害 全身系统损害 2nd stage 1st stage 7 HDCP病理生理 本病基本的病理生理变化是全身小血管特别是小动脉痉挛 全身各系统各脏器灌流减少 对母儿造成危害 甚至导致母儿死亡 8 HDCP病理生理 脑肾脏肝脏心血管血液 容量 凝血 子宫胎盘血流灌注 9 HDCP病理生理 脑 大脑病变为脑血管痉挛 通透性增加 脑水肿 充血 贫血 血栓形成及出血 大范围脑水肿CNS的症状 感觉迟钝 混乱 个别昏迷 脑疝 子痫前期高灌注压可致头痛 10 HDCP病理生理 肾脏肾小球扩张20 内皮细胞肿胀 纤维素沉降于内皮细胞下和肾小球间质 尿蛋白多少标志肾脏损害程度 血浆尿酸及肌苷升高 11 肾脏的病理改变 12 HDCP病理生理 肝脏 子痫前期可能出现肝功能异常 各种转氨酶及碱性磷酸酶升高 肝动脉周围阻力增加严重时门静脉周围坏死 13 HDCP病理生理 心血管 外周阻力增加 心肌收缩力和射血阻力增加 心输出量减少 心血管处于低排高阻状态 加上血管通透性增加 血管内液进入细胞间质 导致缺血 间质水肿 心肌点状 出血坏死 肺水肿 甚至心力衰竭 14 HDCP病理生理 容量 量增加40 1500ml 比容上升 如下降提示贫血 或溶血凝血 高凝血状态 微血管病性溶血 HELLP综合征 15 HDCP病理生理 子宫胎盘血流灌注 绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘血流灌注下降正常孕妇直径500um 妊娠高血压疾病仅为200um 而且常伴有动脉粥样硬化 胎盘功能下降 胎儿生长受限 胎儿窘迫 胎盘血管破裂胎盘早剥 16 HDCP病理生理 Theplacentalbedinnormalandpreeclampticpregnancy Inpreeclampsia thephysiologicchangesintheuteroplacentalarteriesdonotextendbeyondthedeciduomyometrialjunction leavingaconstrictingsegmentbetweentheradialarteryandthedecidualportions Morphologicalchangesintheuteroplacentalbedinpregnancyhypertension ClinObstetGynaecol1977 4 573 17 HDCP临床表现 BP 140 90mmHg 妊娠期首次出现 并于产后12周恢复正常 尿蛋白 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后方可确诊 妊娠期高血压 18 HDCP临床表现 BP 140 90mmHg 孕20周以后出现 并于产后12周恢复正常 尿蛋白 300mg 24h或 患者可伴有上腹部不适或头痛等症状 子痫前期 轻度 19 1 BP 160mm or 110mmHg间隔6h2 尿蛋白 2g 24h 2 3 血肌酐 106 mol L 4 血小板 100 000 mm3 5 微血管溶血 LDH 6 肝功异常 ALTorAST 7 脑 视力障碍8 上腹痛9 少尿 500ml 24h 肺水肿 HDCP临床表现 子痫前期 重度 20 HDCP临床表现 子痫抽搐进展迅速 前驱症状短暂 表现为抽搐 面部充血 口吐白沫 深昏迷 随之深部肌肉僵硬 很快发展成全身典型的高张阵挛惊厥 有节律的肌肉收缩和舒张 持续约1 1 5分钟 期间患者没有呼吸动作 此后抽搐停止呼吸恢复但患者仍昏迷 最后意识恢复 但困惑易激惹 烦躁 子痫 21 HDCP临床表现 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白 若出现 300mg 24h 高血压孕妇妊娠20周以前突然尿蛋白增加 血压进一步升高或血小板 100 109 L 慢性高血压并发子痫前期 22 HDCP临床表现 BP 140 90mmHg 孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后 妊娠合并慢性高血压 23 24 HDCP诊断要点 病史高血压 发现时间 程度 尿蛋白 定性 定量 水肿辅助检查1 血液 2 肝肾功能 3 尿液 4 眼底检查 5 胎盘功能 胎儿成熟度 25 HDCP鉴别诊断 HDCP应该与慢性肾炎合并妊娠鉴别子痫应与癫痫 脑炎 脑肿瘤 脑血管破裂出血 糖尿病高渗性昏迷 低血糖昏迷等鉴别 26 妊娠期高血压治疗原则 休息 左侧卧位药物治疗 地西泮2 5mg tid po苯巴比妥0 03g tid po密切监护母儿状况 母亲 胎儿 胎盘 间断吸氧饮食 充足蛋白质 热量 全身水肿限制水盐 27 子痫前期治疗原则 1 解痉 镇静 硫酸镁 度冷丁 冬眠1号 2 扩容指征 低分子右旋糖苷 血浆 白蛋白 3 降压指征 肼屈嗪 硝普钠 心痛定 4 利尿指征 速尿 20 甘露醇 5 终止妊娠 28 镇静药物用法及注意事项 地西泮 较强的镇静 抗惊厥 肌松作用 用法 2 5mg 5mg口服 tid 或10mg im or iv 缓慢 2min 15min可重复使用 抽搐时禁用冬眠药物用法 1 派替定50mg 异丙嗪25mg im 12h可重复使用 估计6小时内分娩应禁用 2 派替定100mg 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 加入10 GS静滴 氯丙嗪可导致缺氧和母亲肝损害慎用 29 解痉药物用法及注意事项 首选硫酸镁作用机制 N M接头 内皮cell SM用药指征 防PE发展 控制抽搐 产前用药用药方案 静脉给药 静推及静滴毒性反应 治疗浓度及中毒浓度注意事项 膝反射 尿量 呼吸 解药 30 降压药物用法及注意事项 目的 延长孕周或改变围生期结局适应症 H 160 110mmHg 或DH 110mmHg原则 对胎儿无毒副作用 不影响心每搏输出量 肾血流量及子宫胎盘灌注 不致血压急剧下降或下降过低 31 扩容及利尿药物应用 扩容药物严重的低蛋白血症 贫血 可选用人血白蛋白 血浆 全血利尿药物仅用于全身水肿 急性心力衰竭 肺水肿 血容量过多伴有潜在肺水肿 常用的有呋噻米 甘露醇 32 终止妊娠指征 子痫前期患者经积极治疗24 48小时仍无明显好转者子痫前期患者孕周已超过34周子痫前期患者孕周不足34周 胎盘功能减退 胎儿已经成熟子痫控制2小时后 孕龄 儿 母 母 儿 33 终止妊娠方式 引产 适合于宫颈条件成熟 但是产程中应该密切观察母儿情况监测 如病情加重随时剖宫产剖宫产 适用于有产科指征 宫颈条件不成熟 不能在短时间内分娩引产失败 或胎盘功能减退 或胎儿缺氧 34 子痫的处理 控制抽搐降压纠正缺氧和酸中毒终止妊娠 35 护理要点 孕期护理1 加强孕期宣教 解除思想顾虑2 异常妊娠及时转到高危门诊3 产前检查准确测量体重血压 36 轻症病人护理 1 指导饮食 体位2 向孕妇说明药物治疗的重要性3 加强随访 37 重症病人护理药物治疗中的护理 应用硫酸镁注意 1 呼吸 膝反射 尿量2 注意硫酸镁中毒症状 恶心 呕吐 头胀 全身热感 疲乏 思睡等 3 及时应用镁离子拮抗剂 38 重症病人护理药物治疗中的护理 应用降压药注意 用血压监护仪监测血压或每10 15分钟测血压一次 血压大幅度升降可能个引起脑溢血或胎盘早剥应用冬眠药注意 卧床 以防止体位性低血压而摔倒 39 重症病人护理注意并发症先驱症状发生 1 左心衰竭 急性肺水肿2 DIC3 视网膜剥离4 肾功能衰竭5 脑溢血 40 重症病人护理 子痫护理 1 暗室布置 避免声光刺激2 床头备开口器 舌钳 吸痰器 药物抢救车3 专人观察病情 进行特别护理记录4 禁食5 抽搐时防止舌咬伤 抽搐后吸氧6 留置导尿管 记录尿量及性状 防止尿路感染7 注意宫缩 及时了解宫口扩张及先露下降情况 41 分娩期护理 1 严密观察血压变化2 应用强镇静剂者或昏迷者 密切观察产程 防止胎儿突然娩出3 缩短第二产程 准备助产4 产后腹部应加沙袋 以防止腹压突然下降 而减少回心血量5 决定剖宫产时 作好术前护理 42 产后护理 1 绝对卧床休息 保持环境安静 避免声光刺激2 注意血压变化 测血压每4 6小时一次3 注意有无头晕 头痛 视力模糊等自觉症状 以防止产后子痫发生4 子痫及重症产妇暂勿喂奶 有乳汁分泌时帮助吸出乳汁 待病情好转后再开始喂奶 43 小结 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病 严重影响母儿的身心健康 分娩后大多数自行消失 重点要掌握的是病理生理改变 临床表现 分类 诊断与鉴别诊断要点 中重症的防治原则及子痫的护理要点 44 测试题1 初产妇妊娠36周 血压190 110mmHg 尿蛋白 下肢及颜面浮肿 今晨起头痛剧烈 伴眼花 呕吐 胎位 胎心正常 无宫缩 本例最恰当的处理是下列何项 A 立即行剖宫产B 催产素静滴引产C 胎头吸引术D 人工破膜E 解痉 镇静 利尿 降低颅内压 45 胎盘早期剥离 徐州市中心医院副主任医师医学硕士 许继元 46 教学要求 了解胎盘早剥的病因 发病率 概念了解胎盘早剥的病理变化及对母儿影响掌握胎盘早剥的分类及临床特征胎盘早剥与前置胎盘的鉴别诊断胎盘早剥的处理原则 47 概述 概念发病率 0 46 2 1 48 病因 血管病变机械因素子宫静脉压突然升高或宫腔压力突然下降 49 病理生理及分型 显性剥离隐性剥离混合性剥离 50 临床表现 病史高血压多胎经产 外伤 仰卧位综合症症状腹痛 出血 全身症状体征腹部 胎心改变 全身体征 51 辅助检查 人工破膜B超检查化验检查 52 诊断 病史临床表现辅助检查注意 与前置胎盘及先兆宫破鉴别 53 并发症 凝血功能障碍产后出血急性肾功能衰竭 54 治疗 产前及产时处理轻度与中重度处理原则不同 及时转院分娩方式选择破膜 手术 补充凝血因子 切子宫产后处理产后出血 防治DIC 预防肾衰 55 羊水栓塞 56 羊水栓塞 发生率 1 5000 1 80000分娩过程中发生占70 产后30 死亡率 80 WilliamObstetrics 死亡顺位1995年排第四位 1996年 1997年排第三 1998年排第二 上海 病因 羊水及内容物进入母亲血循环 内容物为上皮细胞 无定型碎片 胎脂 黏液 毳毛 胎粪 57 高危因素 胎膜早破羊膜腔内压力过高宫腔操作子宫颈或子宫体损伤 58 病理生理变化 1 肺动脉高压 急性呼吸循环衰竭 羊水中有形成分 肺血管血栓形成 释放化学介质 肺血管痉挛 肺动脉高压 右心衰竭 左心衰竭 59 病理生理变化 2 急性DIC 激活凝血系统 羊水中有形物质激活血小板 凝血活素 激活外源性凝血系统 DIC激活纤溶系统 羊水中纤溶激活酶 纤维蛋白降解 FDP增加 血液不凝 60 病理生理变化 3 多脏器损伤 两个或以上重要器官发生功能衰竭 称为多系统器官功能衰竭 MSOF 单一器官系统衰竭持续 1天 病死率40 两个器官系统衰竭持续 1天 病死率60 三个器官系统衰竭持续 1天 病死率98 61 临床表现 特点是发病急剧 凶险 约30 起病极快 可在数分钟内死亡 10 患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内 不出现心肺功能衰竭等临床症状 只表现为大量阴道留血或伤口渗血 称为迟发性羊水栓塞 本病的严重性与孕周 中妊引产造成的羊水栓塞预后较好 进入的羊水量 成分及速度有关 62 临床表现 1 前驱症状 呛咳 气急 烦躁不安 紫绀 2 呼吸循环衰竭 紫绀 呼吸困难 心率加快 咳泡沫样痰 肺部湿罗音 3 DIC表现 4 多脏器损伤 肾脏最易受损 5 休克 心功能障碍 DIC 急性肾竭 63 诊断 一 临床表现及诱因 二 辅助检查 64 怀疑AFE时的实验室检查 非特异性 血常规 凝血功能 包括FDP fibrinogen 动脉血气分析 胸部x ray 心电图 超声心动图检查 特异性宫颈组织学检查血浆tryptase血浆sialylTnantigenzinccoproporphyrin血液涂片检查 ifPAcatheterinsitu 65 1 凝血障碍检查 1 试管法凝血实验 静脉血5ml置于15ml试管内 正常情况下6分钟内凝固 稳定在24小时内溶解 若6分钟不凝固或凝固后1小时内有溶解 或凝血块只占全血的1 2以下者 为凝血功能障碍 66 1 凝血障碍检查 凝血时间6分钟 纤维蛋白原含量在1 0 1 5g L凝血时间 30分钟以上 纤维蛋白原含量 1g L 67 1 凝血障碍检查 2 DIC筛选试验 红细胞形态及血小板计数 10万凝血酶原时间 15秒纤维蛋白原定量 1 5g L 68 1 凝血障碍检查 3 纤溶试验 凝血酶时间 延长优球蛋白溶解时间 缩短鱼精蛋白副凝试验 plasmaprotamineparacoagulation 3P 阳性 69 2 其他检查 1 血涂片找羊水中成形物 股静脉或颈静脉抽血5 10ml Giemsa染色寻找毳毛 鳞状上皮细胞 2 X线诊断 肺内有弥漫性点片状阴影浸润 沿肺门周围分布 右心扩大 轻度肺不张 70 2 其他检查 3 死亡后诊断右心室血液沉淀试验尸体解剖 71 预防 人工破膜时不得剥膜 严格掌握剖宫产指征 合理使用催产素 中期妊娠钳刮 破膜 羊水流尽 钳刮 72 处理的目标 恢复心肺功能 保持收缩压 90mmHg 尿量 25ml hr 动脉pO2 60mmHg 恢复子宫张力纠正凝血功能障碍 73 治疗 一 纠正缺氧 5 10L Min二 抗过敏 1 氢化考的松 首选药物 剂量为500 1000mg 200mg静脉缓推 其余静脉滴注 2 地塞米松 20mg静脉缓注 使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC 所以在应用肝素治疗DIC的基础上使用为妥 74 治疗 三 纠正肺动脉高压 1 盐酸罂粟碱 解除平滑肌张力 对冠状动脉 脑血管有扩张作用 30 90mg 25 GS20ml IV2 氨茶碱 解除肺血管及支气管平滑肌痉挛 250mg 25 GS20ml IV3 阿托品 抑制平滑肌痉挛 1 2mg IV IM4 酚妥拉明 解除肺血管痉挛 增加心肌收缩力 5 10mg 5 GS100ml IV 75 治疗 四 防心衰 西地兰0 4mg 25 GS20ml IV速尿20 40mg IV五 抗休克 1 补充血容量 2 升压药物应用 多巴胺20 40mg 5 GS250ml