子宫上皮内瘤变的诊断及处理.pptx

子宫上皮内瘤变的诊断及处理 导读 子宫颈病变是女性最常见的疾患之一 其最严重的情况是子宫颈癌 子宫颈癌发生前常有一个相对较长时间的子宫颈上皮内瘤变存在 尽早对子宫颈上皮内瘤变实行干预可以阻断子宫颈浸润癌的发病率和死亡率 本课程将详细介绍子宫颈上皮内瘤变的诊断及处理方法 学习目的 明确CIN的诊断及分级标准 掌握CIN1 3级原位腺癌的处理及复发 坚持CIN的治疗 并了解其治疗后随访状况 学习几种切除性治疗方法的比较应用 掌握青少年及妊娠期CIN的处理 内容概括 1 CIN的概括2 CIN1的处理3 CIN2 3的处理4 原位腺癌的处理5 CIN治疗后的随诊6 复发 持续CIN的治疗7 几种切除性治疗方法的比较应用8 青少年CIN的处理9 妊娠期CIN的处理 一 CIN的概况 NCCN指南 21岁前不行筛查21 29岁细胞学检查一次 3年30 36岁HPV 细胞学检查一次 5年 65岁既往筛查连续 一 者可终上筛查 CIN的诊断 CIN的诊断 确诊有赖于子宫颈组织病理检查 CIN的诊断坚持 三个阶梯 筛查 细胞学 阴道镜 组织病历学检查 HPV16 18 阴道镜检查 CIN的分级 CIN1级 轻度不典型增生 不典型细胞局限于上皮下三分之一 下层 CIN2级 中度不典型增生 不典型细胞局限于上皮下三分之一至三分之二 中层 CIN3级 中毒不典型增生 包括原位癌 病变细胞几乎全部占据上层全层 伴核分裂相增多 极性消失 CIN的发生率 美国调查 CIN1100万 年CIN2 350万 年 最近的调查发生率稍低 CIN11 2 CIN2 31 5 二 CIN1的处理 CIN的处理 一 诊断符合率 病理诊断一致性较差 一项大样本的研究显示 初次诊断后 再经专家委员会审核 仅43 为CIN1 41 为正常 13 为CIN2 3 有研究指出CIN1患者LEEP术后10 15 诊断为CIN2 3 CIN1的处理 二 自然转归 自然消退率57 90 非高危HPV感染 低度病变 LSIL 全部消退 高危型HPV感染70 转为正常 进展 11 进度为CIN2 3 0 3 进展为癌 32 不变 自然转归时间 不管HPV型别91 LSIL在24 36个月内自然消退 CIN1的处理 三 观察随访 第12个月测高危型HPV 如 常规随访HPV 阴道镜检查及治疗 第6个月和12个月做2次细胞学检查 如 常规随访 阴道镜检查及治疗 6个月复查一次HPV 连续2次阴性常规随访 连续二次阳性 阴道镜检查及治疗 CIN1的处理 四 注意 24个月内CIN1进展为CIN2 3并不常见 CIN1在短期内确诊为CIN2 3病变 常常因为初次阴道镜漏掉的病例 CIN1后随访2年间确诊CIN2 3病变分别为13 12 初次阴道镜及病理 一 2年间确诊CIN2 3病变为12 CIN1的处理 五 消除性治疗 条件 阴道镜满意 宫颈管外病变 无条件随访 要求手术 治疗方法 激光气化 冷冻等 优点 创伤小 简单 门诊可进行 缺点 缺乏病理诊断 有可能漏诊早期浸润癌 CIN1的处理 六 切除性治疗 条件 阴道镜不满意 病变延伸到宫颈管复发性CIN 先前细胞学为HSIL 无明确意义的不典型腺细胞 方法 LEEP术 冷刀椎切 CKC 优点 有明确的病理 能达到颈管病变的深度 缺点 切除范围大 创伤大 颈管粘连 对生育有影响 CIN1的处理 七 切除治疗 意义 明确诊断CIN1中10 的椎切标本 显示为CIN2 3 切除病灶达到治疗目的 特别是细胞学为HSIL的CIN leep术后84 97 为CIN2 3 强调 CIN1行全宫切除作为首选不可取 三 CIN2 3的处理 CIN2 3的处理 一 自然消退 43 的CIN2 32 的CIN3会自然消退 持续存在 35 的CIN2 56 的CIN3 进展 22 的CIN2 12 的CIN3 建议 对CIN2以上的病变不建议观察 需及时治疗 CIN2 3的处理 二 阴道镜满意的CIN2 3方法 消除性或切除性治疗 消除 激光气化 冷冻 电凝 切除 LEEP术 冷刀切病理 CIN2 3的处理 三 疗效 文献报道 两种方法的疗效 无置著性差异 miltchell报道 390例中139例冷冻 121例激光 13例LEEP 病变持续存在5 4 3 病变复发19 13 13 无差异 CIN2 3的处理 四 消除性治疗 CIN2 3采用消除性治疗虽然创伤性小 但早期浸润癌的漏诊的可能性比CIN1会更大 切除性治疗 有明确的病理切缘干净可达到治疗的目的 CIN2 3的处理 五 特别是病灶大者 伴早浸的风险更大 最好采用切除性治疗 Tidbury报道 CIN3伴早期浸润癌者的高危因素是大病灶 病灶是不伴早期浸润癌者的7倍 CIN2 3的处理 六 阴道镜满意 病灶大的CIN2 3的切除方式 较大的椎底 相对低的椎高呈 蘑菇 形 CIN2 3的处理 七 不满意阴道镜检查诊断CIN2 3的处理 约占10 20 的病人出现不满意阴道镜检查 CIN2 3不满意阴道镜检查者的切除标本中7 显示浸润癌 高的椎高 窄的椎底 CIN2 3的处理 八 不满意的阴道镜检查常发生在老年 宫颈萎缩 鳞柱交接内移 不满意阴道镜检查最好做颈管搔刮 ECC 不满意阴道镜检查者首选切除术 CIN2 3的处理 九 不满意阴道镜检查者手术切除宜相对椎底小 而颈管内深度一般要求达到2CM 2 5CM 有作者建议先用纤维宫腔镜观察 评估宫颈情况下再椎切 CIN2 3的处理 十 Guerra报道 用纤维宫腔镜观察171例CIN2 3 43 颈管内延伸小于5MM 47 为5 10MM 10 为10 20MM 椎切深度为病变延伸深度加5MM CIN2 3的处理 十一 切除治疗需注意 阴道镜观察病变范围术前试验再看病变范围病变外0 5CM做环切口椎高2 2 5CM 四 原位腺癌的处理 原位腺癌癌的处理 一 原位腺癌的发病率 很低 但近20年发病率增加6倍 美国的调查 原位鳞癌发生率41 4 10万 原位腺癌的发生率1 25 10万 原位腺癌癌的处理 二 原位腺癌的特点 阴道镜下改变不明显 难于判断病变范围病变深入到颈管的深部 病变常为多灶性 常为 跳跃性病变 完全切除病灶较困难 原位腺癌癌的处理 三 无生育要求者 先行诊断性切除 病理为原位腺癌 最好行全宫切除强调 所有原位腺癌必须先行切除活检后再决定后续治疗 原位腺癌癌的处理 四 需保留生育功能 CKC椎切 LEEP术后复发率 边缘阳性率增加 椎切后边缘受侵 刮取颈管标本提示CINAIS最好再次切除 原位腺癌癌的处理 五 切除术后的复发 持续存在 浸润性腺癌为0 9 切缘状况是最有价值的判断残余病灶的临床指标之一 切除活检时 行宫颈管取材可预测是否有残存 五 CIN治疗后的随访 CIN治疗后的随访 一 治疗复发或持续病变的几率1 21 Murta报道 263例CIN接受CKC LEEP 子宫全切者 长期随诊总体复发率为11 CIN治疗后的随访 二 Soutter报道 44699例经保守治疗后随诊8年 33例发生浸润癌 累计发生率0 58 85 10万 如不治疗累计发生率16 3 1997 10万 保守治疗减少95 的癌变率 CIN治疗后的随访 三 CIN保守治疗后多年内浸润癌发生几率是非CIN人群的3 5倍 CIN保守治疗后多年浸润癌发生几率113 163 10万 CIN全宫切除术后阴道残端癌的发生率37 10万 CIN治疗后的随访 四 随诊方法 细胞学检查 随诊时间 4 6月一次 2次细胞学检查阴性 改为一年一次 持续随诊时间10 20年 非典型鳞状上皮以上行阴道镜检查 CIN治疗后的随访 五 也可采用HPV检测 治疗后6个月高危HPV阳性 行阴道镜检查 HPV检测阴性 连续2次重复细胞学检查 一 接受12个月1次常规筛查 六 复发 持续CIN的治疗 复发 持续CIN的治疗 一 切除术后边缘 术后颈管标本确诊有CIN2 3 为持续CIN 4 6个月采用细胞学 宫颈管取材重新评估 阴性继续随诊 细胞免疫增强 持续阳性再次诊断性切除术或全宫切除 复发 持续CIN的治疗 二 术后切缘 半年后检查 为复发 Leep术后复发或持续存在CIN2 3可采用CKC或全宫切除 CKC术后复发或持续存在CIN2 3可再次CKC 无法行CKC者可行全宫切除 七 几种切除性治疗方法的比较应用 几种切除性治疗方法的比较及应用 一 LEEP 适应症 CIN1 2 3需要切除性治疗的 优点 创伤小 出血少 手术快 可门诊治疗 疗效与CKC相当 缺点 切缘有碳化 标本完整性欠佳 平均椎高较CKC低 残存病灶肯能性大 几种切除性治疗方法的比较及应用 二 CKC 冷刀椎切适应症 CIN1 2 3需要治疗时 另外在细胞学多次阳性 而阴道镜阴性及病理阴性 细胞学诊断较阴道镜下活检重 颈管阳性 腺上皮异常 病理提示可凝早浸癌 原位腺癌 优点 基本完整 适应症更广泛 可达到所需要的椎底宽度和椎高 缺点 创伤出血可能性比LEEP术大 需住院 残存病灶 几种切除性治疗方法的比较及应用 三 全宫切除 切缘阳性大病灶宫颈管腺体累及 老年无生育要求的宫颈原位腺癌 复发性持续性CIN2 3 需在诊断性切除后 出现上述情况才能全宫切除 几种切除性治疗方法的比较及应用 四 全宫切除不可作为CIN2 3首选 全宫切除可彻底清除病灶 全宫切除手术创伤性大 存在过度治疗 全宫切除后病理提示浸润癌 手术范围不够 后续治疗比较棘手 几种切除性治疗方法的比较及应用 五 老年性 宫颈萎缩变平无法行椎切 阴道镜下取活检要刮取宫颈管 了解宫颈管情况 单纯全宫切除 浸润癌 手术范围不够 做核磁共振或CT检查 了解宫颈管情况 高度怀疑浸润癌者 根治性手术 八 青少年CIN的处理 八 青少年CIN的处理 观察 CIN2自然消退率高 建议观察 6个月一次细胞学 阴道镜检查 持续1 2年 连续2次 细胞学 一 恢复正常筛查 阴道镜下恶化 细胞学HSIL 取活检 治疗 CIN3自然消退率低 CIN3阴道镜下不满意 CIN2 CIN3持续达24个月 九 妊娠期CIN的处理 妊娠期CIN的处理 一 CIN的妇女 产后自然降级率高 可达68 发展成浸润癌的几率极低 建议妊娠期CIN2 3尽量不做治疗 妊娠期CIN的处理 二 妊娠期CIN的治疗 病灶残存 流产 早产 大出血率高 妊娠期CIN的治疗仅限于不除外浸润癌 小结 一 CIN的诊