AECOPD的抗菌治疗策略

AECOPD的抗菌治疗策略 AECOPD 慢性阻塞性肺疾病急性加重 主要内容 感染是AECOPD的主要原因AECOPD感染病原菌数据解析头孢哌酮 舒巴坦治疗AECOPD的优势 预计到2020年COPD将成为全球第三大杀手 GlobalBurdenofDisease2004慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 国际呼吸杂志 2014 34 1 1 11 至2020年COPD将成为全球死亡原因的第3位位居世界疾病经济负担的第5位 2004年WHO全球疾病负担报告 COPD 慢性阻塞性肺疾病 我国COPD患病率高 且呈增长趋势 不同地区患病率 荟萃分析 我国COPD患病率呈上升趋势 我国总体患病率为8 2 患病率 大范围检索纳入1990 2014年公开发表的有关中国大陆地区居民COPD患病率的研究文献 分析中国大陆地区 40岁社区人群COPD患病率 40岁人群COPD患病率为9 9 我国一项大型 横断面调查 对7个地区20245名成年人进行调查 了解40岁以上人群中COPD的患病率 ZhongN etal AmJRespirCritCareMed 2007 176 753 760 包鹤龄等 中华流行病学杂志 2016 37 1 119 124 COPD急性加重 AECOPD 为患者带来多重危害 GOLD2009ConnollyMJ etal Thorax 2006Oct 61 10 843 848 PereraPN etal COPD 2012 9 131 141 急性加重频发 肺功能下降快频发加重FEV1每年下降4 22 1 带来沉重经济负担AECOPD患者人均住院费用为74143元3 病死率随年龄增大而升高住院90天内死亡率7 9 28 1 2 AECOPD是除心脑血管急症外的第三大急诊原因 患者呼吸困难 咳嗽和 或 咯痰在基础水平上出现急性改变 GOLD2017 GlobalStrategyfortheDiagnosis ManagementandPreventionofCOPD钱传云等 中国急救医学 2013 33 10 865 8 赵向等 临床急诊杂志 2016 17 1 56 59 症状呼吸困难慢性咳嗽痰 危险因素宿主因素烟草职业室内 室外污染 肺量测定法 需要建立诊断 AECOPD AECOPD是目前已经成为除心脑血管急症外的第三大急诊原因2 回顾性分析某院2014年663例急诊患者前8位单病种的构成比 2014年急诊科前8大疾病患病率 3 AECOPD是COPD的急性加重1 约80 的AECOPD是由感染所致 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 国际呼吸杂志 2014 34 1 1 11 HoussetBetal InterJAntimicrobialAgents 2007 29 suppl1 s11 s16 WilsonR Macklin DohertyA ExpertRev Respir Med 2012 6 5 481 92 感染 空气污染和过敏反应均可导致AECOPD 细菌感染是诱发AECOPD的主要原因之一 小结 COPD急性加重 AECOPD 为患者带来多重危害 病死率高 经济负担重 并且引起肺功能进行性下降AECOPD是除心血管急症外的第三大急诊原因 感染是AECOPD的主要原因 约80 由感染引起AECOPD患者肺功能越差 越容易感染耐药致病菌 如鲍曼 铜绿以及产ESBL肺炎克雷伯菌等等 主要内容 感染是AECOPD的主要原因AECOPD感染病原菌数据解析头孢哌酮 舒巴坦治疗AECOPD的优势 2011年我国西南医院AECOPD病原学研究 不同严重程度的AECOPD患者 病原菌构成存在差异 LiXJetal RespirCare2011 56 11 1818 1824 一项回顾性分析研究 纳入第三军医大学西南医院2007 2008年586例AECOPD患者 276例患者痰培养阳性 共分离出325株致病菌 检出率 轻度患者感染以肺链 流感嗜血杆菌等为主重度患者肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的比例明显升高 何礼贤 蔡柏蔷 陈佰义等呼吸领域领军人物共同开展大型多中心研究 解析我国AECOPD的病原学情况 YeFengetal ChineseMedicalJournal 2013 126 12 2207 2214 2013年我国多中心AECOPD病原学监测 铜绿假单胞菌是最常见的致病菌 其次是肺炎克雷伯菌等 一项监测性研究 纳入2006 2008年我国五个地区的AECOPD患者 进行痰培养 检测病原学情况并进行药敏检测 结果显示在884例AECOPD患者中检测到359株病原菌 检出率 2015年我国世纪坛医院AECOPD病原学研究 鲍曼不动 铜绿假单胞菌及产ESBL肠杆菌比例最高 一项回顾性研究纳入2010年10月至2013年十月我国北京世纪坛医院245例AECOPD患者 其中58例细菌培养阳性 分离86株细菌 评估AECOPD住院患者病原菌分布和耐药致病菌 SYuQFang WIMJOpen2015 2 2 55 59 2015年我国广东三水医院病原学研究 非发酵菌和肠杆菌科细菌为ACEOPD主要致病菌 AECOPD主要病原菌分布 G 病原菌构成比 一项回顾性研究 纳入2012年1月 2013年12月住院813例AECOPD患者 进行痰培养及药敏结果测定 共培养病原菌168株 阴性菌占78 57 阳性菌占8 33 真菌占13 10 陈自瑜等 中华医院感染学杂志 2015 25 19 4384 7 AECOPD非发酵菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 占48 22 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 奇异变形菌 占16 07 2016年国外新研究显示 非发酵菌和肠杆菌科细菌为AECOPD主要致病菌 DilektasliAGetal EurResJ 2016 2 2 99 106 一项回顾性研究 纳入2011年1月 2013年1月纳入242例AECOPD住院的患者 其中109例进行痰培养 42例培养阳性 比例 非发酵菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 占42 9 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 占26 2 如何理解AECOPD患者的病原学数据 上述研究结果告诉我们 我国幅员辽阔 不同地区AECOPD致病菌构成存在差异纵览我国多个设计严谨的研究数据 非发酵菌和肠杆菌科细菌 含产ESBL肠杆菌 一直是AECOPD最主要的致病菌 感染非发酵菌 肠杆菌科细菌显著延长AECOPD患者住院时间 ShimizuK etal InternationalJournalofCOPD 2015 10 2009 2016 一项前瞻性研究 纳入50例COPD患者 收集鼻咽拭子和痰标本 采用即时PCR分析呼吸道标本 评估AECOPD延长住院时间的危险因素 多变量分析显示 非发酵菌或肠杆菌科细菌感染的AECOPD患者延长住院时间风险为OR 5 249 95 CI 1 059 26 027 P 0 0424 非发酵菌或肠杆菌科细菌比例 P 0 0406 不动杆菌感染是ACEOPD延长住院时间的独立危险因素 DilektasliAG etal EurResJ 2016 2 2 99 106 一项回顾性研究 纳入2011年1月 2013年1月纳入242例AECOPD住院的患者 其中109例进行痰培养 42例培养阳性 感染非发酵菌 肠杆菌科细菌显著增加ACEOPD患者住院死亡率 DilektasliAG etal EurResJ 2016 2 2 99 106 2011年1月 2013年1月纳入242例AECOPD住院的患者 其中109例进行痰培养 42例培养阳性 比例 P 0 0001 P 0 025 北医三院学者还指出 AECOPD频发增加患者非发酵菌和肠杆菌科MDR菌感染风险 一项回顾性分析研究 纳入北京大学第三医院住院的AECOPD患者 根据过去1年中因AECOPD而住院的次数把患者分为频繁住院组 住院次数 2次 和非频繁住院组 住院次数 2次 比较2组病原菌分布及耐药情况 郭志国等 中华医学杂志 2014 94 10 729 732 多重耐药菌的检出率 P 0 003 12 48 10 124 AECOPD患者肺功能越差 越容易感染耐药致病菌 一项回顾性研究纳入245例AECOPD患者 其中58例细菌培养阳性 分离86株细菌 评估AECOPD住院患者病原菌分布和耐药致病菌 YuS etal WIMJOpen2015 2 2 55 百分比 对于急诊就诊的AECOPD患者如存在以下因素 需关注MDR非发酵菌 肠杆菌科感染风险 纳入北京大学第三医院住院的AECOPD患者 根据过去1年中因AECOPD而住院的次数把患者分为频繁住院组 住院次数 2次 和非频繁住院组 住院次数 2次 比较2组病原菌分布及耐药情况 多重耐药菌检出率为22 8 其中非发酵菌4 1 肠杆菌科细菌2 9 MRSA2 3 MRSA 非发酵菌和肠杆菌科混合感染2 3 凝固酶阴性葡萄球菌1 2 郭志国等 中华医学杂志 2014 94 10 729 732 患者更易发生多重耐药菌感染风险因素 FEV1低既往AECOPD住院次数 2次入院前2周内使用过抗生素和曾接受气管插管通气治疗 MiravitllesM etal CurrOpinPulmMed 2015 21 278 283 铜绿感染的危险因素肺功能下降抗生素治疗史激素治疗史既往住院既往分离出铜绿支气管扩张 对于急诊就诊的AECOPD患者如存在以下因素 需关注铜绿感染风险 YeFengetal ChineseMedicalJournal 2013 126 12 2207 2214 小结 非发酵菌和肠杆菌科细菌 含产ESBL肠杆菌 一直是AECOPD最主要的致病菌患者一旦感染感染非发酵菌或肠杆菌科细菌显著延长AECOPD患者住院时间和住院死亡率对于急诊就诊的AECOPD患者 需关注MDR非发酵菌 肠杆菌科感染风险因素 提高对常见致病菌的警惕性 主要内容 感染是AECOPD的主要原因AECOPD感染病原菌数据解析头孢哌酮 舒巴坦治疗AECOPD的优势 AECOPD抗菌药物的指证 在AECOPD时 出现以下3种症状同时出现 呼吸困难加重 痰量增加和痰液变脓 患者仅出现以上3种症状中的2种但包括痰液变脓这一症状 严重的急性加重 需要有创或无创机械通气 AECOPD抗菌治疗的指证 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 国际呼吸杂志 2014 34 1 1 11 如何选择治疗药物 非发酵菌对常见抗菌药物耐药率居高不下 CHINET 朱德妹等 2010中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329胡付品等 2011年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2012 12 5 321 329汪复等 2012年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2013 13 5 321 330 耐药率 胡付品等 2013年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2014 14 5 369 378 胡付品等 2014年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2015 15 5 401 410胡付品等 2015年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2016 16 6 685 694 肠杆菌科细菌对氟喹诺酮和三代头孢耐药率高 耐药率 朱德妹等 2010中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2011 11 5 321 329胡付品等 2011年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2012 12 5 321 329汪复等 2012年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2013 13 5 321 330 胡付品等 2013年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2014 14 5 369 378 胡付品等 2014年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2015 15 5 401 410胡付品等 2015年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2016 16 6 685 694 2016年5月美国FDA建议氟喹诺酮不作为一线用药 http www fda gov Safety MedWatch SafetyInformation SafetyAlertsforHumanMedicalProducts ucm500665 htm 2016年5月12日美国FDA药物安全性通讯简报建议 限制氟喹诺酮类抗菌药物在确定非复杂性感染治疗中的应用 Medscape感染性疾病专栏 JohnsHopkins大学医学院PaulAuwaerter教授指出 FDA将更新氟喹诺酮类药物的包装警示 说明中包括氟喹诺酮类药物不应用于常规呼吸道感染或非复杂性泌尿系感染的治疗 除非没有其他合适替代药物 我国AECOPD诊治共识按照患者是否存在铜绿风险因素推荐抗菌治疗方案 慢性阻塞性肺疾病急性加重 AECOPD 诊治专家组 国际呼吸杂志 2014 34 1 1 11 对于反复发生急性加重的患者 严重气流受限和 或需要机械通气的患者 应该做痰液培养 可能存在阴性杆菌 例如铜绿假单胞菌或其他耐药菌株 感染 疗程5 10天 特殊情况可以适当延长抗菌药物的应用时间 指南一致推荐头孢哌酮 舒巴坦治疗非发酵菌和肠杆菌科细菌感染 陈佰义等 中华医学杂志 2012 92 2 76 85 周华等 中华医学杂志 2013 93 16 1203 1213 周华等 中华医学杂志 2014 94 24 1847 1856 中华医学会呼吸病学分会感染学组 中华结核和呼吸杂志 2014 37 1 9 15 头孢哌酮 舒巴坦全面覆盖AECOPD常见致病菌 敏感率 60 敏感率30 60 敏感率 30 中华人民共和国卫计委合理用药专家委员会 国家抗微生物治疗指南 人民卫生出版社 2012版 202 205 舒普深 说明书 非发酵菌对头孢哌酮 舒巴坦耐药率低 耐药率 胡付品等 2015年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2016 16 6 685 694 肠杆菌科细菌对头孢哌酮 舒巴坦耐药率低 耐药率 胡付品等 2015年中国CHINET细菌耐药性监测 中国感染与化疗杂志 2016 16 6 685 694 头孢哌酮 舒巴坦治疗AECOPD临床有效率和细菌清除率显著优于头孢他啶 P 0 05vs对照组 马红映等 中华医院感染学杂志 2009 19 24 3402 3 对136例重度AECOPD患者随机分为头孢哌酮 舒巴坦和头孢他啶治疗 疗程均为7d 治疗前后行痰培养 评估头孢哌酮 舒巴坦治疗重度AECOPD患者的疗效 头孢哌酮 舒巴坦治疗AECOPD临床疗效和细菌清除率与哌拉西林 他唑巴坦相当 P 0 05vs哌拉西林 他唑巴坦 比例 杨