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文档简介

工伤死亡赔偿协议书甲方： 委托代理人： 职务： 乙方： 委托代理人： 关系： 身份证号码： 关系： 身份证号码： 乙方的亲属： ，在工作上班途中发生意外，于 年 月 日发生工伤事故，经抢救无效于 年 月 日死亡。 ，男， 岁，身份证号码： 供养亲属及直系亲属身份情况：父亲： ，年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址： ，身份证号码： 母亲： ，年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址： ，身份证号码： 配偶： ，年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址： ，身份证号码： 子女： ，年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址： ，身份证号码： 子女： ，年龄： 岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址： ，身份证号码： 为妥善处理 工伤死亡的善后事宜，依据中华人民共和国劳动法、工伤保险条例、省工伤保险条例等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡扶助金、交通费等所有费用，共计人民币： ，（大写： ），除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。二、自甲、乙双方签订本协议，乙方收到甲方 元工伤赔偿款之日起，甲、乙双方同意终结 的工伤死亡赔偿纷争，乙方及近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于 的工伤死亡所产生的各项权利及所享有的仲裁、诉讼的权利。 乙方及其亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。三、付款方式和时间甲方于 年 月 日前支付乙方全部赔偿金 元，支付方式为现金或银行转账支付，乙方开具收款收条。四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。五、乙方保证在签署本协议时，确认其为 的全部直系亲属，并已得到所有近亲亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。六、其他本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，
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