进食和吞咽解剖和生理以及神经控制课件.ppt

MatsuoK PalmerJ istry amdy PhysMedRehabilClinNAm2008 19 691 728吞咽障碍诊疗学尚克中程英升主编人民卫生出版社2005周士枋编译 进食和吞咽解剖和生理以及神经控制 前言吞咽障碍是临床常见的一组症状 近年来随着人的寿命延长 外伤的增加以及咽喉部插管的增多 吞咽障碍的发生率明显增加 由于引起吞咽障碍的原因较多 而且涉及的科室较多 所以吞咽障碍的诊断和治疗较为困难 国外于1985年开始此项研究 因吞咽障碍涉及人数多 美国养老院中近一半人曾发生过本症 且后果严重 同样在美国 每年因吞咽障碍误吞各种吞咽物导致窒息死亡者多达一万人 引起各国高度重视 已成立了多个国际性的吞咽障碍研究中心 吞咽障碍已成为现代医学研究的一个新的热点 一 解剖 一 结构解剖了解进食与吞咽的生理和病理生理是评估和治疗吃和吞咽疾病的基础 并已发展为吞咽困难的康复程序 吃和吞咽是一复杂的行为 它涉及意愿和反射活动 有超过30条神经和肌肉的参与 舌具有口腔和咽的上皮 腭 腭为口腔的顶盖 将口腔与鼻腔分开 前为硬腭 后为软腭 软腭肌由下向上排列依次为腭舌肌 腭帆张肌 三叉神经 腭咽肌下层 腭帆提肌 腭垂肌 腭咽肌上层 以上副神经延髓根 如发生麻痹食物将向鼻腔反流 咽 又分鼻咽部 即咽的上部 多以骨骼为支架 除软腭外其余均很少活动 以保证呼吸通路 吞咽时软腭上提与咽后壁接触 始将鼻与咽隔开 口咽部 介于软腭至会厌上缘之间 会厌正中壁与两外侧壁间形成两浅窝称会厌谷 有时异物可残留在谷内 喉咽部 位于会厌与环状软骨下缘之间 向下与食管相连 在喉的两侧和甲状软骨之间形成梨状隐窝 异物亦易嵌顿在此 会厌源在喉部 并向上向后成角 前面与舌骨相接 在舌的咽面和会厌之间的空间称为会厌谷 valleculaepiglottica 喉 包括真声带 vocalcord 又称声襞 vocalfold 和假声带 plicavestibularis 又称前庭襞以及会厌的喉面 表1有关吞咽的主要神经和肌肉 三叉神经 V 肌肉有咀嚼肌 下颌舌骨肌 腭帆张肌 二腹肌的前腹 面神经 VII 肌肉有面肌 茎突舌骨肌 二腹肌的后腹 舌咽神经 IX 肌肉有茎突咽肌 迷走神经 X 肌肉有腭帆提肌 腭咽肌 咽鼓管咽肌 内附咽肌 环咽肌 咽缩肌 舌下神经 XII 肌肉有内附舌肌 舌骨舌肌 颏舌骨肌 颏舌肌 茎突舌肌 甲状舌骨肌 二 咽解剖的发育 婴儿的头和颈的解剖与成人不同 婴儿因牙齿尚未长出 硬腭较平 喉和舌骨对口腔而言在颈部较高 会厌与软腭的背后相接 所以咽直接与鼻咽相通 而气道则被软组织隔断 至成人 随着咽喉部的发育 颈子变长 喉下沉至颈的较低位 软腭不与会厌接触 咽在垂直位延长 这一改变也因为说话的发育所致 但因为咽部成为食物和气道的一部分 所以有可能出现误吸 二 生理 吞咽的定义 在构成吞咽通道的唇 舌 腭 咽 喉 食管等各器官肌肉 神经的密切协同下 将吞咽物顺利 安全地运送至胃的全过程 在饮用或吞咽流体及固态食物时 其过程可分4期即口期 咽期 下咽期和食管期 近年来有分为6期 1 吞咽第一期即口腔期 又分准备期即当液体或食物进入口腔内 这一食团或液体保留在牙齿和舌与硬颚之间 周围则为上齿弓 后部由舌和软颚封闭 以防液体在吞咽前漏入口咽内 如封闭不严密 即可出现漏流 随增龄这一现象增加 及口推进期 此时舌尖抬起 触及硬腭在上齿后面的牙槽而舌的后部下沉 打开口腔后路 舌表面向上弓起 自前向后依次松开舌和腭的接触 将食团向后运送进入咽部 2 吞咽第二期 腭咽峡关闭 此时食团在口咽连接处 刺激软腭的感受器引发吞咽反射 封闭口咽和鼻的通道 茎突咽肌 二腹肌 咽腭肌 甲状舌骨肌等收缩 上提舌骨 使喉头向上向前紧靠会厌 喉前庭及声带关闭 会厌下倾 舌骨及喉升高 封闭咽与喉的通道 呼吸暂停 食团近侧咽壁肌肉出现收缩 将食团进一步下移至下咽部 喉升至高位对防止吞咽物入喉很重要 3 吞咽第三期 咽缩肌序贯收缩 推动食团以每秒12 25厘米沿喉旁的梨状窝形成的食物通道向下 进固态饮食时的口腔期 喂食过程模式 在人群中 正常进食很难用4阶段序贯模式来描述 特别是在此时食物团的形成和推进是在口咽部 当吃固态食物时 经研磨 湿润后的食物通过咽门喉头 在吞咽的咽喉期前数秒 在口咽部包括会厌谷形成食团 食物的其他部分可留在口腔内继续咀嚼 因为口腔准备期 口腔推进期 和咽期相互重叠 输送第1期 当食物进入口中 舌将食物带至尖牙后面并翻转 将食物置于下齿后面以便推进 食物加工过程 紧接第1期 在食物前进时颗粒因咀嚼而变小 因唾液腺而软化直至适宜于下咽 此时仍在继续咀嚼以使所有食物均适于下咽 下颌骨周期性运动要和舌 面颊 软腭和舌骨的动作密切协调 饮用液体时口腔后部在口腔预备期因舌和颚的接触而封闭 所以液体留在口腔内 相反 在食物推进过程时 舌和软腭伴随下颌骨不断周期性运动 所以口腔和咽喉是相通的 在吃饭时口腔后部不封闭 下颚和舌的运动把空气经咽部泵入鼻腔 使食物的气息刺激鼻的化学感受器 在进食时的舌作周期性运动 下颌也在上下垂直相活动较大 当下颚张开 舌向前向下活动 以达到中间的最远处 在下腭张开的后期 舌作相反运动即向后 以防止在闭口时咬到舌头 在咀嚼时舌同样还作沿长轴即前后轴向的内外 旋转活动 这些活动与颊活动相协调 以确保食物位于下齿的后面 在进食时舌骨同样持续活动 但较下颌和舌更为可变 舌骨与颅骨底部 上腭骨 胸骨和甲状软骨通过舌骨上肌和舌骨下肌机械连接 这些肌使舌骨在下颌骨和舌活动时起有重要的控制作用 输送第二期当食物适宜于下咽 即被置于舌背向后移送经咽门至口咽部 其机理与在饮用流质时的口腔推进期相似 舌的前面表面与上部切齿后的硬腭相接触 随着舌和腭接触向后扩展 将加工后的食物沿着腭向后挤送至口咽部 第二期移送开始时主要是舌不是重力 第二期实际上是食物移送周期的中间过程 移送的食物堆在咽部的舌表面和会厌部 当食物留在口腔中时咀嚼继续进行 食团在口咽部不断增大 在正常成人这一时间大约为1秒至10秒 咽期咽期的吞咽是一极快过程 大约需1秒 有两个决定性生物现象 即一是食物通过 将食团推过咽及食管的上括约肌 UES 二是保护气道 将喉和气道与咽隔开以免食物通过时进入气道内 此时软腭抬起与咽的侧壁和后壁相接 几乎在食团头部进至咽部的同时关闭鼻咽部 软腭的抬起还可防止食团误进鼻腔 舌根部回缩 推送食团至咽后壁 咽的缩肌依次从顶向底部收缩 将食团挤向下 此时咽部也变短以减少咽腔部的容积 在人群 确保食团安全进入食管防止误吸极为重要 有数个保护机制 声带紧闭以封锁声门 杓状软骨 主控声带 向前倾 舌骨和喉因舌骨上肌和甲状舌骨肌的收缩而牵向上 向前 这些移位使舌根部以下的咽阻断 会厌向后倾斜以封闭喉口或称喉前庭 laryngealvestibul UES的开放对食团进入食管甚为重要 UES包括下咽缩肌 环咽肌和最上段的食管 在平时 UES因张力肌收缩而关闭 有三个重要因素导致UES的开放 1 环咽肌的松弛 这一松弛恰恰发生在开放UES或食团到达之前 2 舌骨上肌和甲状舌骨肌的收缩 这些肌的收缩牵拉舌咽部向前 打开括约肌 3 下降食团的压力 用以张开UES 这些机理的最重要点是主动打开过程 是食管括约肌与其他括约肌不同之处 如外尿道括约肌是因尿量而促使尿道括约肌被动松弛 食管相食管为一管状结构 自UES的下段开始至下食管括约肌 LES 这LES同样在静息时呈高张力性以防止胃的反刍 当吞咽时即松弛 以允许食物团进入胃内 颈段食管即上1 3为横纹肌 在胸段即下2 3则为平滑肌 食团在胸段运行不同于咽部 因为它是由自主神经控制下的真正食管蠕动 当食团通过UES后蠕动波即带着食团向下通过LES进入胃中 蠕动波由两部分组成 随着食团进入食管而出现松弛的起始波 随后的蠕动波推动食团下行 如在直立位 重力帮助蠕动下至胃 吞咽和呼吸 吃 吞咽和呼吸间的协调吃 吞咽和呼吸间紧密协调 在正常人群中 吞咽主导着呼吸 在吞咽时呼吸短暂停止 这不仅是因抬高软颚和会厌倾斜而气道关闭 同样在脑干神经受到抑制而呼吸停止 当吞咽流体团时 吞咽都在呼吸的呼气相 在吞咽时呼吸仃止持续大约0 5 1 5秒 并在呼气相恢复 这一过程是为了防止在吞咽后残留食物的误吸 当一杯水持续吞咽 呼吸在吸气相恢复 进食固态食物时也改变呼吸节律 它开始于咀嚼 呼吸周期时间在咀嚼时缩短 但在吞咽时延长 按呼气 吞咽 呼气节律在进食时进行 但呼吸中止时间较吞咽水时长 呼吸常在吞咽前自发恢复 三 吞咽困难的症状和原因 异常进食和吞咽吞咽困难 dysphagia 可见于一系列疾病或病征中 无论是口腔 咽 喉 食管 或食管括约肌的功能性或结构性异常 均可导致吞咽困难 吞咽困难可引发严重并发症 例如失水 营养不良 肺炎 或食管梗阻等 在吞咽困难康复治疗中 应考虑引起食团通过困难的原因或气道保护 一 常见症状 1 咽痛1 相关神经有舌咽 三叉 副 迷走神经的感觉支 2 自发性和激发性咽痛 前者有肿瘤 颈动脉鞘炎 咽神经症 声痛等 有自发性咽痛者大多有激发痛 反之 不然 3 咽痛原因可因局部或全身感染引起 也可以外伤等 邻近器官疾病如牙 鼻 喉 颈 食管等病变引起 全身病有血液病 急性传染病 风湿性疾病等 2 咽部异物感有炎症 新生物 异物 外伤 憩室等 3 梗阻性吞咽困难有肿瘤 异物 颈椎骨质增生 食管狭窄及其他病变 4 饮水反流是吞咽困难的一种表现或伴随症状 5 声音异常系共鸣腔失常引起 表2引起吞咽困难的疾病和病征 二 结构性异常 1 唇裂和颚裂均是先天性异常 使吮饮时难以控制口唇 并导致腭帆与咽的不能关闭充分而发生鼻反流 咀嚼可因腭骨发育不良和牙齿不良排列而受损 2 颈椎骨刺形成多见于老年人中 前面生成的骨刺可使食管狭窄而使食团向前挤向气管 3 憩室可出现在咽或食管处 压出性憩室好发在下咽部 该部的肌肉较弱 其入口处位于环咽肌的稍上部 但其袋体可伸至较低位 食团可进入憩室内 并被反刍至咽而发生咳嗽或误吸 4 在咽部 食管或括约肌可发生狭窄 这一异常可阻塞食团的通道 最多见的部位在UES 阻塞可以因结构异常如狭窄或网蹼所致 也可因打开UES的肌肉无力的功能性原因 临床很难区别 治疗可用扩张术 狭窄还常发生于食管体例如胃 食管反流病 在作鉴别诊断时不要忘记食管癌 因为这一疾病严重 治疗可挽救生命和提高生活质量 三 功能性异常 1 下颌 唇 舌或颊部异常可影响口腔相或食物的进程 唇闭锁压下降可导致流口水 舌和软腭收缩力差可使食或水过早进入咽喉 颊和唇肌无力可使食物分别留在脸颊或唇与齿或齿龈之间 舌功能失常如舌无力或不协调可发生咀嚼 食团形成和输送困难 如感觉异常 也可发生类似症状 包括在吞咽后食物仍留在口腔内 2 缺齿可降低咀嚼能力 因此食物的颗粒常大于不缺齿者 口干燥症可引起食物进程 食团形成和输送 因头颈部肿瘤需进行化疗或放疗 可出现吞咽启动延缓 咽输送降低 且对喉保护减少 3 咽功能失常可使吞咽启动延缓 无力推动食团前进 使食团在吞咽后仍停留在咽部 因咽帆无力闭锁而导致鼻反流 降低咽的吞咽压力 阻碍通过UES 如舌根部回缩或咽缩肌无力可使咽部推动力减退 可使全部或部分食团在吞咽后残留 大部分在会厌谷和梨状窦 会厌的不完全倾斜也可阻塞食团推进 特别是高粘稠性食团导致残留在会厌谷 4 UES的开放障碍可导致食团通路部分或全部阻塞 并在梨状窦和下咽部残渣残留 在吞咽后可发生误吸 UES开放不足可因UES的硬度增加 如纤维化或炎症 或括约肌肌肉松弛不能 前舌上肌无力可使UES开放困难 因在正常情怳下 在吞咽时这些肌肉可牵拉括约肌 5 食管功能失常常见 且无症状 食管运动障碍包括运动过度如食管痉挛 活动过少如无力 或食管肌活动失协调 任何一种情怳均可导致蠕动失能 使食物在吞咽后仍滞留在食管中 滞留还可引发反刍而发生误吸 食管功能失常可因胃 食管反流所激发 有些病例用质子泵抑制剂治疗而获益 四 气管保护 贯通伤和误吸 在吞咽时气道保护极为重要 通常喉贯通伤发生在外伤 误食或反胃后 误吸后果多样 可以无症状至严重吸入性肺炎 误吸的常见症状是剧烈反射性咳嗽或清嗓子 在重症吞咽障碍患者有喉部感觉异常 有25 30 者虽有误吸但无症状 这决定于吸入物的量 深度 吸入物的物理性能 酸性物对肺刺激最大 可发生化学性肺炎 和个体的肺清洁能力 机制 口腔不洁可增加吸入物细菌载荷 从而增加细菌性肺炎的可能 2019 12 20 35 可编辑 四 进食和吞咽时的神经控制 由于进食为一通过视力 嗅觉 味觉 食物的结构 温度等复合因素对个体的刺激 并经多个神经回路间的联系和应答以及个体的体验来完成 有些自稳态和进食的愉快感机理则已超出了本文探讨的范围 咀嚼本身是一间断的 有节律的过程 此时的咀嚼肌如舌 颊 唇 腭及颌肌相互协调 通过牙齿以机械性地切割固态食物 同时伴有唾液 形成粘性食团便于下咽 它对固态食物是消化的第一步 它还可最大限度增加食物表面积以与消化酶接触进行消化 这一过程过去认为是反射性的 现在认识到 这是通过大脑高级中枢的随意控制 通过脑干的中枢模式驱动器作用的结果 咀嚼的节律活动包括颌肌是由脑干的中枢模式驱动器控制 并由大脑运动皮层由它启动或终止 按预先要求设计的动作节律模式 与基底节和感觉反馈连接进行调控 虽然咀嚼是由意识控制 但一旦启动其后的咀嚼大部可自动完成 最近一项研究结果表明 食物的进程 输送 食团形成接受意识控制而可以有所修正 如可抑制第二期将食团输送至会厌谷 说明皮层控制了脑干的发生器 据另一研究称 应用fMRI观察在咀嚼时的相应脑区 两侧感觉运动皮层区 辅助运动区 岛叶 视丘 小脑相应区域出现灌流增加 并在意愿性吞咽时也有增强现象 但在咀嚼时有更多募集 咀嚼时 主要是硬度的感觉反馈 接受来自牙齿 舌 颊 下颌提肌和颞颌关节的感受器的外周信息同样极为重要 虽然它们对启动咀嚼的基本节律并非必需 但对其后的咀嚼进程 修改输出信息 直接或间接通过运动传出传导束或下颌关节反射 对相应的肌肉进行调整 在这些部位的退行性疾病 损伤 脑梗塞 或出血均可明显影响咀嚼及下颌功能 Hiiemae等 1999 应用电视放射学检查发现 当进食软食如香蕉 鸡肉酱比了硬食如甜饼 核桃仁的进程要快 另一研究认为与食物大小和形状也相关 男女之间也有不同 对于某一食物的咀嚼周期随着年龄的增加而增多 虽然各种不同食物性能都可影响咀嚼 对中枢神经最重要的信息是硬度 其传入是通过外周的肌梭和齿周的机械感受器 如将外周感觉反馈去除 则可影响咀嚼肌的活性 化学感觉的整合化学感觉包括味觉和嗅觉 它们通过嗅神经及三叉神经化学感受器可产生良好的感受 嗅觉信息在很多动物中影响进食行为 社会交流和生育 味觉系统视提供所进食物的质 量 喜欢和安全性 三叉神经的化学感觉则提供了兴奋刺激或有害刺激 嗅觉嗅觉上皮 70千克体重 男性 约10cm2 包含有感觉接受器对食物相关特征 浓度 和性质的化学刺激通称之为气味感应 通过嗅球上的神经元经嗅神经传入 直至颞叶的梨状皮层即嗅神经皮层和其他脑区如杏仁核 下视丘和岛核 嗅觉系统在所有感觉系统中功能较为专一 即可在初级皮层区域出现感觉信息 从梨状皮层及其他前脑区的投射 通过视丘通路提供嗅觉信息至大脑皮层的附加区域 在该处可进一步对有气味的物质 启动相应的运动 视觉和情感反应 依据气味的不同来源物 既可通过外部即鼻本身 也可内部的即鼻后部 鼻本身的刺激 可以是从环境中产生的气味 通过鼻孔由嗅皮层的进程传至位于眶前额皮层的初级嗅觉皮层 鼻后部的刺激则气味来自食物的分解后所产生挥发性分子 从口腔向后通过鼻咽部刺激嗅觉上皮 这一通路仅在咀嚼或吞咽时经鼻呼气时激活 常同时伴有味觉 质地 声音等感觉的综合 味觉在人类味觉系统的作用在于与嗅觉和三叉神经的化学感受器系统协同来决定所进食物是否需要进行消化 一当食物进入口中 食物的化学成分经口腔中舌和舌外部位的外周味觉感受器 提供相应的性质包括甜 酸 咸 苦和辣 及其浓度和受欢迎或不受欢迎等的特性 这信息帮助消化道的其他系统为消化作准备 如唾液腺分泌和吞咽 如不适合也可拒绝或呕吐 在人群 2 3的味觉感受器位于舌 其他1 3位于会厌 软腭 咽及喉部 有关食物的温度 软硬度如黏滞性 脂肪成分 是由三叉神经和其他颅神经的向心纤维传入 通过脑干孤束核和视丘的腹背侧复合体 直至皮层味觉区 如脑岛 insula 初级味觉皮层 和鼻额皮层orbitofrontalcortex 次级味觉皮层 投射还与孤束核连接 借道桥脑至下视丘和杏仁核以影响食慾 饱感和相关进食的其他应答 这些部位在影像研究中得到证实 且部分与吞咽重叠 吞咽的神经生理学 对吞咽的中枢神经控制被认为本质是多层次的 需募集神经系统的所有层面 并解释为有等级地进行管理 脑干的吞咽中枢 它含有中枢模式驱动器 代表着第一层次的控制 第二层次则为皮层下结构 subcorticalstructures 如基底节 下视丘 杏仁核和中脑的被盖 即边缘系统 代表第三层次的为延髓上皮层吞咽中心 suprabulbacorticalswallowingcenter 即大脑皮层控制 1 吞咽中感觉的重要性 合适的食物准备 有赖于从舌 软腭 口腔底部 齿髓等对食物的大小 食团的质地等信息的持续感觉反馈 以决定是否需要咀嚼肌的咀嚼作用 咽部的吞咽同样需要从口腔后部和咽的感觉以启动应答 咽肌活动的强度依吞咽相的时间各不相同 由食团性质的传入感受器感受后决定 局部粘膜麻痹后延长了激活反复吞咽的时间 破坏吞咽调节但仍保留吞咽完全 吞咽通路的感觉传入具有3个主要功能 即1 辅助启动吞咽 2 在一次吞咽中修正其阈值 3 在吞咽时改变肌募集的层次 感觉信息是由三对颅神经来完成 它们是三叉神经 舌咽神经和迷走神经 其中最强的潜在激发吞咽能力的是喉上神经 迷走神经的分支 一 吞咽肌群的神经支配 由五对颅神经分别支配各自的吞咽肌 在神经 肌肉连接处分泌乙酰胆碱 以激活相应肌进行收缩作功 1 三叉神经 感觉支 传播除味觉以外的大部感觉 如触觉 温度觉 压力 和疼痛 从舌的前2 3 脸部 嘴和下颌 运动支 支配咀嚼肌 并将食团后移 如受损出现咀嚼力减弱 2 面神经 感觉支 由前舌2 3和软腭的味觉 通过颞骨的大岩部 greaterpetrosal 和鼓索 chordatympani 这些同样刺激唾液腺分泌 混合运动支 提供面部表情肌 特别是唇 可防止食物和水在吞咽时从唇部漏出 如受损食团控制能力减弱 口唇闭锁力减弱 3 舌咽神经 一般感觉支 传输从舌后1 3 口咽部粘膜 腭 扁桃体和腭弓的所有感觉 如该神经受损可出现单侧咽或呕反射 gagreflex 障碍 特殊感觉支 传送舌后1 3的味觉 咽期吞咽难以启动 口内食物过早漏至气管 如升喉肌肉功能完整 吞咽可无明显障碍 运动支 与迷走神经一起支配茎突咽肌 它抬高和牵拉喉部向前以放松环咽部 分泌运动支刺激腮腺分泌唾液 如受损声门保护性关闭和当食物进入喉声门上区保护气管的咳嗽反射功能丧失 4 迷走神经 运动支 支配舌腭肌和提帆腭肌以提高帆弓 与舌咽神经一起 其咽支支配咽缩肌 与副神经支配内喉肌群 它在吞咽时内收即关闭声带和放松环咽部 在吞咽的食管相和控制呼吸的肌群也由迷走神经支配 如受损食团通过咽时声门关闭不足 感觉支 喉上及喉反神经传送由腭帆和咽的后下部发出的信息 并传递喉部的感觉 喉上神经在吞咽中同样重要 当结合皮层刺激时具有潜在的吞咽应答 至甲状软骨它分成两支 内侧支分布在声带上方附着的喉肌膜 外侧支则至下咽缩肌和环甲肌 如受损咽帆关闭不足 鼻反流 下咽残留物清除不全 声带上区液体滞留 声带一开即漏入气管 5 舌下神经 运动支支配舌的所有内外肌 腭舌肌则由副神经支配 如受损食团控制困难 双侧受损吞咽困难 二 脑干对吞咽的控制 吞咽功能涉及面广 且相互交叉重叠 脑干中的吞咽中心位于脑的上髓和桥脑 两侧分布于网状结构中 这一神经元网络是由三个功能成分组成 向心 离心和中间神经元的复合结构 命名为中枢模式驱动器 centralpatterngeneratorCPG 大脑皮层在启动吞咽 其后的序贯过程则由CPG结构支配吞咽肌群来完成 这些中间神经元具有节律特性 并分为早 晚 很晚神经元以与吞咽的口腔相 咽相和横纹肌食管相对应 它们同样分成背侧群和腹侧群 背侧群位于孤束核内和临近的网状结构 而腹侧群则在网状结构和与疑核相近 背侧神经元整合从大脑皮层来的下传信息和第5 9 及10对颅神经的喉上神经的传入信息 刺激任何一条颅神经均可启动吞咽 但其中最为重要的是喉上神经 这一激活可与直接刺激孤束核相匹配一致 因此猜想孤束核系统是主要产生吞咽的部位 向心纤维同样可上升 通过桥脑的通路至皮层 背侧神经元激活腹侧神经元 转而激活5 7 10对颅神经的运动核 触发吞咽运动程序 反复向心冲动可易化吞咽并进入强度和频率依赖模式 对这些传入信息的神经区进行麻醉 可中断但不完全放弃吞咽能力 所以猜想这些从吞咽通路来的向心感觉可调节吞咽回路 从动物实验证实 皮层下结构在控制和调节吞咽中的显著作用 这些结构在后脑 小脑 中脑 黑质和中脑腹侧被盖 前脑的基底部 下视丘 杏仁核 和基底节 被认为是在被皮层或上喉神经起始触发 既可引发吞咽或也可修改调节吞咽序贯的部位 三 大脑皮层在吞咽中的作用 早在一百年前 大脑皮层在人类吞咽控制中的重要性已被证实 1898年 在卒中患者中证实 大部了解对吞咽控制的中枢作用 均来自有创性动物实验结果 在麻醉动物中 用微电极刺激无论何侧的大脑皮层 可产生充分的吞咽 并可见吞咽肌是双侧支配的 认为两侧皮层具有相同的控制能力 从病理生理学则认为 在卒中患者中可能有优势侧存在 吞咽的神经生理学影像研究 包括经颅磁刺激 TMS PET Positronemissiontomography 脑磁图 MagnetencephalographyMEG 功能性磁共振 fMRI 等 均已普遍用于吞咽的研究中 四 今后的研究方向 研究咀嚼 口腔运送 吞咽和呼吸间协调性的神经控制 还存在着很多未解的答案 本文提供了相关的近期的信息 随着最新影像技术的进步 如TMS PET fMRI MEG等的观察资料 使我们在认识上有了提高 当我们了解更多的知识后 最终可导致临床的进步 为更多的吞咽障碍患者进行康复治疗的依据 五 吞咽障碍的康复治疗 1 运动治疗目的 恢复功能 预防功能恶化 防止失用性肌萎缩 2 作用 通过头颈 咽喉部肌的运动锻炼 增强肌的舒缩力度 改善协调性 纠正功能紊乱 脸面部