心血管疾病基本药物.ppt

国家基本用药临床应用指南 心血管系统 XX 目录 非同日3次以上血压测定 未服用降压药物 持续服用降压药物的高血压患者 无论血压水平 诊断标准 当收缩压和舒张压分属于不同级别时 以较高的分级为准 2010年版中国高血压指南 只依赖诊室血压会误诊 白大衣高血压 和漏诊 隐匿性高血压 诊断标准 诊室血压 mmHg 135mmHg JournalofHypertension2013 31 1281 1357 2010年版中国高血压指南 心血管危险分层 根据血压水平 危险因素 靶器官损害和心血管疾病进行危险分层 2010年版中国高血压指南 降压方案 生活方式改变vs启动药物治疗 高血压的发病机制1 交感神经活性亢进 高血压 受体阻滞剂 高血压的发病机制2 RAAS系统激活 ACEI ARB 高血压 高血压的发病机制3 细胞膜离子转运异常 心 血管重构 血管收缩 高血压 CCB 高血压的发病机制4 肾性水钠潴留 高血压 利尿剂 高血压的发病机制4 胰岛素抵抗 高血压药物分类 药物治疗 优先选择的推荐 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 药物治疗起始联合治疗以及使用单片复方制剂 ARB CCB 其他降压药物 噻嗪类利尿剂 ACEI 阻滞剂 ESH2013指南 不同药物间的联合 绿实线 优先推荐绿虚线 有作用 在某些限制条件下 黑虚线 可能但没有被很好证实红实线 不推荐 JournalofHypertension2013 31 1281 1357 药物治疗方案 2010年版中国高血压指南 一般患者 140 90mmHg高危人群 糖尿病 冠心病 脑卒中 肾病 130 80mmHg老年高血压患者 150 90mmHg老年或者冠心病患者舒张压不要低于60mmHg 降压目标 2010年版中国高血压指南 常用药物双氢克脲塞 12 5mgpoqd bid呋塞米 20mgpoqd起始 可im或iv 极量1000mg d螺内酯 20mg qd bid起始 极量400mg d氨苯蝶啶 12 5 25mgpobid 极量200mg d 儿童1mg kgbid 极量4mg kg吲达帕胺 普通片2 5mgqd 缓释片1 5mgqd注意事项低血钾和高血糖肾功能不全时慎用保钾利尿剂 1 利尿剂 常用药物注意事项心功能不全慎用 2 CCB 硝苯地平 缓释片 10 20mg bid 控制片 30 60mg qd氨氯地平 2 5 5mg qd 最大10mg d左旋氨氯地平拉西地平乐卡地平 常用药物注意事项目标心率 55 65次 分缓慢撤药 3 受体阻滞剂 阿替洛尔 1选择性 6 25 12 5mgbid美托洛尔 1选择性 12 5 25mg bid 或缓释片47 5mg qd比索洛尔 2 5 5mgqd 极量10mg d 常用药物卡托普利 12 5mg bid tid 1 2周内增加至50mg d 依那普利 5 10mg qd bid 极量40mg d培哚普利雷米普福辛普利注意事项肾功能不全时慎用用药期间检测尿素氮 肌酐 血钾出现血管神经性水肿 立即停药 肾上腺素0 3 0 5ml皮下注射主动脉瓣狭窄 肥厚型心肌病 高钾血症慎用 4 ACEI 常用药物 5 ARB 缬沙坦 80 160mg qd bid厄贝沙坦替米沙坦氯沙坦 常用药物哌唑嗪 血药峰值时间1 3小时 0 5 1mg tid乌拉地尔酚妥拉明 血药峰值时间20分钟 2 5mg iv注意事项嗜睡为预防体位性低血压 建议首次给药减量 临睡前服用 不做快速起立动作肝肾功能不全需减量 6 受体阻滞剂 常用药物ARB 利尿剂 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 替米沙坦氢氯噻嗪片 氯沙坦氢氯噻嗪片ARB CCB 缬沙坦氨氯地平片ACEI 吲达帕胺 培哚普利吲达帕胺片 7 复方制剂 药物治疗 硝普钠 静滴后迅速达到血药浓度 停用后血药浓度维持1 10分钟 起始量0 5ug kg min 常用量3ug kg min 极量10ug kg min乌拉地尔 硝酸盐类 速尿 拉贝洛尔注意事项 肾功能不全而使用超过48小时者 需每次测定血浆中氰化物浓度硝普钠溶液需新鲜配置且避光肝肾功能不全 老年人 甲减 脑病 心脑血管供血不足需慎用 高血压急症 短时间内血压重度升高 舒张压 130mmHg和 或 收缩压 200mmHg 伴有重要脏器组织的不可逆性损害 心 脑 肾 去肾脏交感神经节阻滞术 RDN 对RDN的评价仅是 有希望 promising 基于这是一项有创的干预方法 因此审慎 规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法 难治性高血压的器械治疗 目录 冠状动脉粥样硬化性心脏病 动脉粥样硬化形成 由于心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵塞 造成腔狭窄 闭塞影响循环血流 或冠状动脉痉挛导致心肌缺血 缺氧和坏死的一种心脏病 动脉粥样斑块的形成与发展 10岁起 30岁起 40岁起 主要由脂质聚集生长 平滑肌 胶原参与 血栓 出血 AdaptedFromStaryHCetal Circulation 1995 92 1355 1374 1 无症状型 隐匿型 2 心绞痛型稳定型心绞痛 SAP 不稳定型心绞痛 UAP 3 心肌梗死型STEMINSTEMI4 猝死型5 缺血性心肌病型 临床分型 急性冠脉综合症 ACS 冠心病的二级预防 斑块治疗 抗缺血药物分类 常用抗缺血药物 改善心室重塑治疗 糖尿病高脂血症高血压病吸烟体力活动减少其他 肥胖等 危险因素 遗传因素年龄性别冠心病家族史 可改变 不可改变 药物洗脱支架 再狭窄发生率仅为5 PCI的发展进程 介入治疗史上的三座里程碑 金属裸支架植入术 再狭窄发生率约为30 单纯球囊扩张术 再狭窄发生率高达50 目录 阻滞快钠通道 减慢心肌传导 呈剂量依赖 结合 解离时间常数 1 者为 类药物 12 者为 类药物 介于二者之间者为 类药物 禁用 严重SSS 高度AVB 重度心衰 心源性休克 哺乳 肝肾功能不全 抗心律失常药物分类及作用机制 I类药物 常用药物美西律 150mgpotid普罗帕酮 心律平 70mg 5 GS20ml10min内推完 最多不超过3组 150mgpotid注意事项对病态心肌 重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感 尤其 类药物 易诱发致命性心律失常 室颤 无休止室速 有器质性心脏病患者慎用 长期预后增加死亡率 负性肌力 低血压 精神症状 抗心律失常药物分类及作用机制 I类药物 禁忌 哮喘 重度AVB 严重窦缓 低血压 支气管痉挛性疾病 心衰急性期 抗心律失常药物分类及作用机制 II类药物 常用药物普萘洛尔 非选择性 10mgtid 极量100mg d阿替洛尔 1选择性 6 25 12 5mgbid美托洛尔 1选择性 12 5 25mg bid 或缓释片47 5mg qd注意事项负性肌力 抑制SAN AVN 抑制自律性 减慢窦律 抑制交感神经 抗心律失常药物分类及作用机制 II类药物 禁忌 严重窦房阻滞 房室传导阻滞 SSS 过敏 妊娠或哺乳 肺间质纤维化 甲状腺功能异常 抗心律失常药物分类及作用机制 III类药物 常用药物胺碘酮 3mg kg负荷量 150mg GS1510min内iv 必要时重复一次 之后1 1 5mg min维持 300mg GS40走3 5 极量1200mg d 口服 0 2gtid 逐渐减至维持量0 2g d注意事项延长有效不应期 有效地终止各种微折返 因此能有效地防颤 抗颤 不良反应 肺纤维化 角膜色素沉着 甲状腺功能 心电图 抗心律失常药物分类及作用机制 III类药物 禁忌 AMI 预激 心源性休克 AVB SSS 低血压 左心功能不全 抗心律失常药物分类及作用机制 IV类药物 常用药物维拉帕米 5mgiv5min内 若必要 30分钟后可再次10mgiv注意事项负性肌力 抑制SAN AVN 容易窦性停搏及AVB 抗心律失常药物分类及作用机制 IV类药物 去除诱因 有症状者首选 受体阻滞剂 倍他乐克12 5 25mgpoqd 不能使用 受体阻滞剂时 可选用维拉帕米或地尔硫卓 窦性心动过速 房早 有症状才治疗 重在病因治疗 受体阻滞剂 倍他乐克12 5 25mgpoqd 维拉帕米可达龙 心衰患者首选 若心功能正常 可选Ic 血流动力学不稳定 同步直流电复律 单向波50 100J 房速 房扑 刺激迷走 valsalva 咽反射 颈动脉窦按摩腺苷 6mgiv2s内 6mgiv athsma COPD AMI慎用 维拉帕米 5mgiv5min内 若必要 30分钟后可再次10mgiv 80mgpotid若AMI 可选择 受体阻滞剂若心功能正常 可选Ic同步直流电复律 室上速 心房颤动 房颤转律 抗凝CHADS2 VASc评分 抗凝方案 出血风险评估 治疗终点 缓解症状 而非室早数目的减少 受体阻滞剂 倍他乐克12 5 25mgpoqd 若心功能正常 可选IcIII类射频消融术 室早 去除诱因 治疗器质性心脏病 纠正心衰 电解质紊乱等可达龙 3mg kg负荷量 150mg GS15ml10min内iv 必要时重复一次 之后1 1 5mg min维持 300mg GS40ml走3 5 利多卡因 0 05 0 1giv 之后维持 0 5g NS25走5 艾司洛尔 0 1g ns40 首剂10ml 之后维持走5 10 倍他乐克 5mgiv 共可推3次 无维持量 MgSO4 5g ns250ivgttIc索他洛尔电复律 单向波100J 同步 非同步 室速 电除颤单向波首次360J 之后360J双向波首次120 150J 之后200J 室颤 阿托品 0 5 1mgim 青光眼 前列腺增生禁用 异丙肾上腺素 1mg GS250mlivgtt帮备 10mg qn克朗宁 1 tid起搏器 心动过缓 目录 各种心脏疾病的终末期临床综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降 使心排血量不能满足机体代谢需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或体循环淤血的表现 分类 按发生过程分 急性和慢性症状和体征分 左 右 全心功能不全按机理分 收缩性和舒张性 定义和分类 心室重构 发生发展的基本机制 心功能分级与客观评价 I级 体力活动不受限制 一般体力活动不引起过度疲劳 心悸 呼吸困难或心绞痛II级 体力活动轻度受限 休息时无症状 一般体力活动即引起上述症状III级 体力活动明显受限 休息无症状 轻微活动即引起上述症状IV级 体力活动能力完全丧失 休息亦有症状 活动时加重A期有心力衰竭的高危因素 但没有气质性心脏病或心力衰竭的症状B期有器质性心脏病 但没有心力衰竭的症状C期有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状D期需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 6分钟步行试验 150m为重度心功能不全 150 425m为中度心功能不全 426 550m为轻度心功能不全 意义 评价心脏的储备功能 评价心衰治疗的疗效 心功能分级与客观评价 慢性心力衰竭的治疗原则和目的 慢性心衰的治疗 机制 降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 1 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 2 能更快的缓解心衰症状 3 适当使用利尿剂是其他药物治疗的基础 但不能单独用于心力衰竭C期的治疗原则 长期小剂量维持不良反应 电解质紊乱 低钾 低钠等 神经内分泌激活 低血压 氮质血症 利尿 排钾利尿剂 氢氯噻嗪 hydrochlorothiazid DHCT 口服 25 50mg 2 3次 d 较缓和适用于合并高血压 轻度水潴留的心衰病人注意低钾 高血糖 尿酸增高 血脂异常呋塞米 furosemide 速尿 口服 肌注或静脉注射 20mg 2 3次 d 快速 强效用于急性和重度心功能不全注意低钾 低血压 保钾利尿剂 螺内酯 spironlactone 安体舒通 口服 20mg 3次 d 更缓慢注意高钾 常用利尿剂 机制 扩张动 静脉 降低心脏前后负荷类型 扩张静脉 硝酸脂类扩张动脉 ACEI 肼苯达嗪 钙通道阻滞剂扩张动 静脉 硝普钠 哌唑嗪注意 低血压 特别是体位性低血压禁忌证 血容量不足 低血压 肾功能衰竭瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂 扩血管 血管扩张剂 洋地黄类非洋地黄类 肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂钙离子增敏剂 左西孟旦 正性肌力药 机制抑制Na K ATPase Na Ca 交换增加 强心兴奋迷走神经或减慢心率负性传导适应证急慢性心功能不全 室上性快速性心率失常 心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状 但不能降低死亡率禁忌证预激合并房颤 肥厚型梗阻性心肌病 急性心肌梗死 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 二度或三度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 明显低钾血症 高钙血症 肺源性心脏病 扩张型心肌病洋地黄效果差 易于中毒 正性肌力药 洋地黄类 毒性反应 消化系统症状 纳差 恶心 呕吐新出现的心律失常 频发室早二联律 非阵发性交界性心动过速 心律由不规则变规则神经系统表现 黄视 绿视等处理 早期诊断及时停药是治疗关键 补钾 抗心律失常 电复律因易导致心室颤动一般禁用 洋地黄类的毒性反应与处理 地高辛0 125 0 25mgpoqd西地兰5 GS20ml 西地兰0 2 0 4mgiv 1 6mg d 洋地黄类常用药物 肾上腺素能受体兴奋剂 常用药物 米力农负荷量 2 5mg NS20ml30分钟内iv维持量 7 5mg NS40ml4小时内ivvp 连用3 5天氨力农注意事项 短期应用副反应 引起钙离子内流 易诱发室速 室颤 兴奋 手抖 磷酸二酯酶抑制剂 机制 与肌钙蛋白相结合 使心肌收缩力增加 而心率 心肌耗氧无明显变化 激活三磷酸腺苷 ATP 敏感的钾通道 使外周静脉扩张 降低心脏前负荷降低 用法 负荷量 12 24ug kg 维持量 0 05 0 20ug kg min 维持24小时 自费 钙离子增敏剂 左西孟旦 ACEI ARB 受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂重组人脑利钠肽rh BNP 改善预后 所有心功能不全均可使用 除非有禁忌症或者不能耐受 无症状心功能不全患者亦可预防用药适用于慢性心衰的长期治疗 不用于急性心衰的抢救 只有长期用药才能降低死亡率 症状的改善出现在数天至数周不良反应不影响疗效ARB 治疗心衰有效但未证明优于ACEI 未用ACEI者不先选ARB ACEI不能用者可选ARB 改善预后 ACEI ARB 机制 抑制交感神经过度兴奋注意事项 由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状 降低住院率 降低死亡率适用于慢性心功能不全 心功能 级 病情稳定由小剂量开始 逐渐加量 症状的改善常在2 3月后靶剂量 清晨静息心率达55 60次 分副作用 心动过缓 低血压 心功能恶化禁忌证 支气管痉挛性疾病 心动过缓 二度及以上房室传导阻滞临床试验证实有效的 阻滞剂 美托洛尔 比索洛尔 1选择性 卡维地洛 受体阻滞剂 改善预后 受体阻滞剂 机制 抑制心血管的重构 改善慢性心力衰竭的远期预后注意事项 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险须与排钾利尿剂合用 并停用钾盐与ACEIs ARBs联合应用时 注意钾的检测基础血钾 5 0mmol L禁用副作用 血钾增高 尤其肾功能不全 与ACEI合用时常用药 螺内酯 起始剂量一般为20mg 1 2次 日 改善预后 醛固酮受体拮抗剂 机制 改善神经体液因子 改善心室重构 抑制心肌纤维化 扩张外周血管 利尿 改善LVEF新活素 0 5mg 支自费 1300元 支负荷量 1 5ug kg维持量 0 0075 0 015ug kg min血压低于90 60禁用 改善预后 重组人脑利钠肽rh BNP 绝对适应症心衰引起的血流动力学障碍难治性心源性休克明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注峰耗氧量低于10ml kg min 达到无氧代谢持续限制日常活动的严重缺血症状 不适合冠状动脉旁路手术或PCI 心脏移植 级 控制危险因素 ACEI 级 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 用或不用地高辛 级 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂 地高辛 级 ACEI 利尿剂 地高辛 醛固酮受体拮抗剂 病情稳定后慎用 受体阻滞