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高尿酸血症 龙维英 Thankyou End 慢性肾炎 慢性肾功能不全 IV期 肾性贫血 高尿酸血症 2016 11 07 肾功能肌酐172 30 mol l血尿酸639 00 mol l2016 11 14口服非布司他40mg日1次2016 11 20血尿酸296 59 mol l患者是否长期服用降血尿酸药物 任祥元男75岁主因 反复晕厥五次 入院 齐莫德玛女78岁 患者50余年前反复出现胸闷气短不适 劳累时时明显 诊断为 风心病 瓣膜置换术后 心衰 近1年因心衰反复住院 该患者平素清单素食为主 常年口服 螺内酯片20mg日1次呋塞米片20mg日次 2016 08 24 尿酸542 00 mol l 本次入院 2016 11 15 尿酸787 61 mol l多次查尿酸高于正常范围 间断痛风急性发作 给予促进尿酸排泄药物及NSAID好转 本月17号痛风再次发作给予苯溴马隆25mgQD及西乐葆200mgQD症状缓解 2016 11 22 复查尿酸288 96 mol l该患者是否常年口服治疗高尿酸血症药物 高尿酸血症 国际上HUA的诊断定义正常嘌呤饮食状态下非日2次空腹血尿酸水平 男性 绝经后女性 420 mol l 7mg l 女性 绝经前女性 360 国内350 mol l 分型诊断 根据尿酸水平和尿酸排泄情况分为三型 1 尿酸排泄不良型尿酸排泄 0 48mg kg h 尿酸清除率 6 2ml min 2 尿酸生成过多型尿酸排泄 0 51 kg h尿酸清除率逸6 2ml min 3 混合型尿酸排泄 0 51 kg h尿酸清除率 6 2ml min考虑到肾功能对尿酸排泄的影响 以肌酐清除率 Ccr 校正 根据Cua Ccr比值对HUA分型如下 10 为尿酸生成过多型 5 为尿酸排泄不良型 5 10 为混合型 临床研究结果显示 90 的原发性HUA属于尿酸排泄不良型 HUA的筛查和预防 高危人群 高龄 男性 肥胖 一级亲属中有痛风史 静坐的生活方式 对高危人群建议定期进行筛查 通过检测血尿酸 及早发现HUA 预防HUA应避免下列危险因素 1 饮食因素 高嘌呤食物如肉类 海鲜 动物内脏 浓的肉汤 饮酒 尤其啤酒 等均可以使血尿酸水平最高 2 疾病因素 HUA多与心血管和代谢性疾病伴发 相互影响 因此这些患者进行血尿酸检测 及早发现HUA 3 避免长期使用可能造成血尿酸升高的治疗伴发的药物 建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物 如噻嗪类及袢利尿剂 盐酸 小剂量阿司匹林 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者 避免应用噻嗪类利尿剂 但作为心血管疾病的防止手段不建议停用 HUA患者血尿酸的控制及干预治疗切点 控制目标 血尿酸 360 mol l 对于有痛风发作的患者 血尿酸宜 300 mol l 干预治疗切点 男性 绝经后女性 420 mol l 7mg l 女性 绝经前女性 360 mol l 大量研究证实血尿酸水平增高与多个重要靶器官损害密切相关 HUA的治疗 一般治疗1 生活方式指导健康饮食 限制烟酒 坚持运动和控制体重 改变生活方式同时也有利于对伴发症 如CHD 肥胖 MS 糖尿病 高脂血症及高血压 的管理 积极对患者进行健康教育 提高患者防病治病的意识 提高治疗医依从性 1 健康饮食 已有痛风 HUA 有代谢和心血管危险因素及中老年人群 饮食以低嘌呤为主 2 多饮水 戒烟限酒 每日饮水量保证尿量1500ml以上 最好 2000ml d 同时提倡戒烟 禁啤酒和白酒 可以适量红酒 3 坚持运动 控制体重 每日中等强度运动30min以上 肥胖者应减轻体重 使体重控制在正常范围 HUA的治疗 2 适当简化尿液 当尿PH6 0以下 需简化尿液 尿pH6 2 6 9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出 但pH 7 0易形成草酸钙及其他类结石 因此碱化尿液过程中要检测尿pH常用药物 碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠碳酸氢钠1gtid由于本品在胃中产生二氧化碳 可增加胃内压 可引起嗳气 和继发胃酸分泌增加 长期大量服用可引起碱血症 并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿 晨尿酸时 晚上加服乙酰唑胺250mg以增加尿酸溶解度 避免形成结石 枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液 枸橼酸钾140g 枸橼酸钠98g 加蒸馏水至1000ml 每次10 30mltid使用时应检测血钾浓度 避免诱发高钾血症 HUA的治疗 枸橼酸氢钾钠颗粒 该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者 或当绝对禁用氯化钠时不能使用 枸橼酸氢钾钠也严禁用于严重的酸碱平衡失调 碱代谢 或慢性泌尿道尿素分解菌感染 二 积极治疗与血尿酸升高相关的代谢及心血管危险因素 积极控制肥胖 MS 2型糖尿病 高血压 高脂血症 CHD或卒中 慢性肾病 二甲双胍 阿托伐他汀 非诺贝特 氯沙坦 氨氯地平等在降糖 降脂 降压的同时 均有不同程度的降尿酸作用 尿酸的治疗路径 HUA的治疗是痛风预防和治疗的关键部分 体内尿酸代谢途径 5 磷酸核糖PRPP 磷酸核糖焦磷酸合成酶 1 焦磷酸 5 磷酸核糖 PRPP PRPPAT 磷酸核糖焦磷酸酰基转移酶的浓度或活性增高 鸟嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘酸腺嘌呤核甘酸次黄嘌呤核甘腺嘌呤核甘HPRT次黄嘌呤鸟嘌呤黄嘌呤腺嘌呤黄嘌呤氧化酶尿酸 降尿酸药物选择 1 抑制尿酸合成的药物 黄嘌呤氧化酶抑制剂XOI 别嘌呤醇及非布索坦 1 别嘌呤醇适应症a慢性或原发性痛风治疗 控制痛风急性发作 须同时应用秋水仙碱或其他消炎药 尤其是治疗开始几个月内 b用于治疗伴或不伴痛风症状的尿酸性肾病 c用于反复发作性尿酸结石患者 d用于预防白血病 淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗继发的组织内尿酸盐沉积 肾结石等 用法和用量小剂量起始 逐渐加量 小剂量起始可以减少早起治疗开始的烧灼感 也可以避免严重的别嘌呤相关的超敏反应 成人常用量 初始剂量一次50mg 一日1 2次 每周可递增50 100mg 至一日200 300mg 分2 3次服 每2周测血和尿尿酸水平 如已达正常水平 则不再增量 如仍高可再递增 但一日最大量不得大于600mg 肾功能下降时 如Ccr 60ml min 应减量 推荐剂量50 100mg d 如Ccr 15ml min禁用儿童治疗继发性高尿酸血症常用量 6岁以内每次50mg 一日1 3次 6 10岁 一次100mg 一日1 3次 剂量可酌情调整 同时需要多饮水 减化尿液 药物相互作用 1饮酒 氯噻酮 利尿酸 呋塞米 吡嗪酰胺以及噻嗪类等利尿药可增加血清尿酸浓度 本品与这些药同用时需注意调整用量 以控制高尿酸血症 2与阿司匹林或其他水杨酸盐同用时 可抑制本品的排尿酸作用 3与吲哚美辛 氨苯砜 萘普生等同用时 后者的血药浓度增高 毒性因而加大 4与各类青霉素 头孢菌素同用时 后者的血药浓度增高 并维持较长时间 毒性因而加大 尤其是对肾脏的毒性 5与口服降糖药同用时 后者的效应增强 不良反应别嘌呤醇的严重不良反应与剂量相关 当使用最小剂量能够使血尿酸达标 尽量不增加剂量 1胃肠道反应 可能会引起消化功能失调 如上腹痛 恶心 腹泻 很少因此而停药 饭后用药可减轻或避免消化系统的副作用 2皮疹 一般为丘疹样红斑 湿疹或痒疹 如皮疹广泛而持久 经对症处理无效并有加重趋势时必须停药 3罕见有白细胞减少 血小板减少 贫血 骨髓抑制 主要发生在肾功能不全病人中 如发生此类不良反应 均应考虑停药 4其他有脱发 发热 淋巴结肿大 肝毒性 间质性肾炎及过敏性血管炎等 上述不良反应一般在停药后 非布司他 适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗 不推荐用于无临床症状的高尿酸血症 起始剂量为40mg 每日一次 给药剂量40mg 持续两周后 对血清尿酸水平 sUA 仍高于6mg dl的患者 推荐给药剂量80mg 使用本品治疗2周后即可进行血清尿酸的再检验 治疗目标是降低和维持血清尿酸水平使其低于6mg dl 预防痛风急性发作推荐至少用药6个月 给药时无需考虑食物和抗酸剂的影响 轻 中度肾功能不全 Ccr30 89ml min 的患者无需调整剂量 非布司他不良反应 血液和淋巴系统 贫血 特发性血小板减少性紫癜 白细胞增多 减少嗜中性白血球减少症 全血细胞减少症 脾大 血小板减少症 心脏疾患 心绞痛 心房纤维性颤动 心杂音 ECG异常 心悸 窦性心动过缓 心动过速 耳朵和内耳方面的异常 耳聋 耳鸣 眩晕 眼部疾病 视觉模糊 胃肠道病症 腹胀 腹痛 便秘 口干燥 消化不良 肠胃气胀 频便 胃炎 胃食管返流疾病 胃肠不适 龈痛 呕血 胃酸过多 便血 口腔溃疡形成 胰腺炎 消化性溃疡 呕吐 一般病症和给药情况 虚弱 胸痛 不适 水肿 疲劳 情绪异常 步态障碍 流行性感冒症状 痞气 疼痛 口渴 肝胆管病症 胆石病 胆囊炎 肝脂肪变性 肝炎 肝肿大 免疫系统疾病 超敏反应 传染及感染 带状疱疹 并发症 挫伤 新陈代谢病症 厌食症 食欲减退 增强 脱水 糖尿病 高胆固醇血症 高血糖 高脂血症 高甘油三酸酯血症 低钾血 体重减少 增加 肌骨骼和结缔组织病症 关节炎 关节僵直 关节肿胀 肌肉痉挛 肌肉颤搐 紧缩 无力 肌骨骼疼痛 四肢强直 肌痛 神经系统病症 味觉改变 平衡紊乱 中风综合征 Guillain Barr 注意事项 痛风发作开始应用本品治疗后 可观察到痛风发作增加 这是由于变化的血清尿酸水平减少导致沉积的尿酸盐活动引起的 为预防给药本品时发生痛风发作 推荐同时给药非甾体抗炎药或秋水仙碱 2 增加尿酸排泄药物 抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收 增加尿酸盐的排泄 从而降低血尿酸中尿酸盐浓度 可缓解或防止尿酸盐结晶的形成 减少关节的损伤 由于90 以上HUA为肾脏排泄尿酸减少所致 促进尿酸排泄药适用于广泛人群 代表药药物苯溴马隆和丙磺舒 在使用这类药物时注意多饮水及减化尿液 在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量 如果患者24h尿尿酸的排泄量已经增加 3 54mmol l 或有泌尿系结石则禁止此类药物 在溃疡病或肾功能不全者慎用 苯溴马隆 适应症 原发或继发高尿酸血症 痛风性关节炎间歇期及通风结石肿胀 长期使用对肾脏内有显著影响 可用于Ccr 20ml min的肾功能不全患者 对于Ccr 60ml min的成人无需减量 每日50 100mg 同常6 8d血尿酸明显下降 降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇 坚持服用可维持体内血尿酸水平达目标 长期治疗1年以上可以溶解痛风石 该药与降压 降糖 降脂药联合使用没有相互影响 成人开始50mgQD早餐后口服用药1 3w监测血尿酸浓度 成人及14岁以上患者每日50 100mg 不良反应 可能出现胃肠不适 腹泻 皮疹等 但较少见 罕见肝功能损害 患者尿液PH控制在6 2 6 9之间 定期监测尿液酸碱度 丙磺舒 又名羧苯磺胺 初始剂量为0 25 每日2次