新生儿化脑诊治.ppt

新生儿细菌性脑膜炎的诊治 浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科袁天明 前言 新生儿期的细菌性脑膜炎较其他年龄段较易发生 WengerJD etal JInfectDis1990 162 1316 23 国外报道 发生率约0 25 1000活产儿 WiswellTE etal Pediatrics1995 95 803 6 新生儿细菌性脑膜炎的症状和体征常常是非特异性的 需腰穿 lumbarpuncture LP 检查 一些医生认为对于感染新生儿选择常规LP 但可能存在心肺不稳定而暂缓 败血症与细菌性脑膜炎 早发型败血症 72hr 发病率0 3 0 4 早发型败血症发生细菌性脑膜炎 30 血培养阳性和15 阴性者 VisserVE JPediatr1980 96 1063 7 晚发型败血症 大样本研究发现30 38 的细菌性脑膜炎血培养阴性 GargesHP etal Pediatrics2006 117 1094 100 SmithPB etal AmJPerinatol2008 25 421 6 新生儿细菌性脑膜炎的诊治指南 PracticeGuidelinesfortheManagementofBacterialMeningitis IDSAClinicalInfectiousDiseases2004 39 1267 84 1 初始处理 对疑为急性细菌性脑膜炎的患者 初始处理措施包括 脑膜炎症状的尽早识别 快速诊断 及时的抗菌治疗和辅助治疗 一旦怀疑是急性细菌性脑膜炎 必须及时采血送细菌培养 同时做腰穿 评估心肺功能和休克 2 疑似细菌性脑膜炎的管理流程 3 哪些情况下怀疑细菌性脑膜炎者应在LP前予头颅CT 注意 细菌性脑膜炎患儿在入院前发生惊厥者将近30 CSF参考范围 足月儿CSF参考范围 早产儿CSF参考范围 损伤的CSF 近来的一项研究 496例 131例LP损伤 CSFRBC 1000 mm3 证实CSF每3300RBCs将增加1WBC SrinivasanL etal Philadelphia PA EasternSocietyforPediatricResearch 2012 表明500 1原则可能会过度矫正血液污染的细胞数 提示对于损伤者CSFWBC的调整不能提高新生儿细菌性脑膜炎的诊断CSF蛋白与损伤 1241LPs 56d CSF蛋白1 9mg dLfor1000RBC mm3 HinesEM etal JHospMed2008 7 325 8 1 1mg dLfor1000RBC mm3 JPediatr2011 159 158 9 影响CSF的因素 1 抗生素 尚缺乏关于新生儿抗生素应用对CSF的影响 但儿童研究表明 应用24h CSFWBC改变不明显 CSFprotein稍下降但仍高于正常 但CSFglucose可在初始治疗4小时后恢复 NigrovicLE etal Pediatrics2008 122 726 30 2 惊厥 Portnoy报道CSFWBC与惊厥无关 Pediatrics75 484 487 1985 但Carraccio发现CSFWBC在惊厥组更低 Pediatrics1995 96 48 51 但样本量不大 因此惊厥不是导致CSF细胞数增加的重要因素 影响CSF的因素 3 其他系统感染 260例 6m的UTI LP发现31例 11 9 有无菌性脑膜炎 PediatrInfectDisJ2003 22 1039 42 但Shah认为CSFpleocytosiswithUTI可能是由于LPs损伤或病毒性脑膜炎 JPediatr2008 153 290 2 4 病毒性脑膜炎 肠道病毒PCR或其他病毒等来排除一些无菌性脑膜炎 尤其是CSFpleocytosis且细菌培养阴性 PediatrEmergCare2010 26 77 81 本院2011 2012年夏季 脑脊液肠道病毒RNA阳性58例 44 27 细胞数 2 668 106 L 100 38 147 97 106 L 4 有助于判断细菌性脑膜炎的CSF诊断方法 CSF检查 WBC数 中性为主 Glu 血糖1200mg 未治疗者培养阳性率70 85 GramStain 所有怀疑细菌性脑膜炎者需行CSFGram染色 A III cytospintechniques 细胞离心图片法 Latexagglutination 乳胶凝集反应 对那些予抗菌治疗前或CSFGram染色和培养阴性者可能是最有用的 B III Limuluslysateassay 鲎溶解产物分析 不推荐常规使用 D II PCR 可用于细菌性脑膜炎CSFGram染色阴性者 B II GramStain 一种快速 准确鉴别致病菌的方法 社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为60 90 特异性为 97 检出率还与致病菌种属有关 肺炎链球菌阳性率90 流感嗜血杆菌阳性率86 脑膜炎奈瑟菌阳性率75 革兰阴性杆菌阳性率50 单核细菌增多性李斯德菌阳性率约为1 3 5 哪些特定的CSF诊断试验可用于确定细菌性脑膜炎 开放的颅内压一般在200 500mm水柱之间 急性细菌性脑膜炎的新生儿 婴幼儿和儿童则略低一些 WBC计数升高 一般以嗜中性粒细胞为主 占80 95 之间 年龄 2个月患儿 CSF糖 血糖 0 4 敏感性80 特异性98 新生儿期CSF糖 血糖比值较高 因此在这组人群中比率 0 6时定为异常 蛋白浓度升高 未给予抗菌治疗的患者其CSF细菌培养结果阳性率为70 85 有助于区别细菌或病毒性脑膜炎的实验室检查 预测细菌性脑膜炎达99 CSFglu1220mg dL CSFleukocyte 1200or中性 1180 mm3 CSF乳酸浓度 社区获得性脑膜炎者不推荐检测CSF乳酸浓度 D III 神经外科术后者如CSFlactate达4 0mmol L 应考虑予经验性抗菌治疗 B II 有助于区别细菌或病毒性脑膜炎的实验室检查 CRP 有助于Gramstain阴性者以及准备停抗菌治疗时 数据表明正常CRP对细菌性脑膜炎的阴性预测值很高 B II PCT 血清前降钙素浓度在临床实验室不能容易测定的 目前不建议使用 C II PCR 肠道病毒RT PCR可能缩短病人住院时间 减少使用抗菌素治疗 以及减少辅助诊断检查的必要性 B II 6 怀疑细菌性脑膜炎者的抗菌素治疗时机 目前尚缺乏足够的数据来明确遇到病人与给予第一剂抗菌治疗的时间间隔指南 C III 适当治疗应在可能的诊断后尽快启动 7 疑似或确诊细菌性脑膜炎的抗菌治疗 抗菌治疗 8 加用Dexamethasone 目前尚缺乏证据来推荐新生儿细菌性脑膜炎时加用dexamethasone C I 地塞米松应该前10 20min 或者至少与第一剂抗菌药一起开始使用 剂量 0 15mg kgq6h用2 4天 地塞米松不应该用于那些已经接受抗生素治疗的婴儿和儿童 因为地塞米松在这种情况下不太可能改善病人的结果 A I 激素的应用 1 Cochranesystematicreview 2 750成人和儿童 减少死亡率 overallRR0 83 RRforadults0 57 听力损伤 RR0 65 长期神经后遗症 RR0 67 2 高收入国家的疑似细菌性脑膜炎者推荐使用激素 但目前低收入国家的推荐依据不足3 儿童期的研究推荐 Dexamethasone0 4 0 6mg kg day分四次 疗程4day vandeBeekDetal CochraneDatabaseofSystematicReviews2007 Issue1 CD004405 4 目前尚缺乏新生儿应用的依据 9 病原与脑膜炎的抗菌治疗选择 10 CSF分流