肠结核和结核性腹膜炎 (2)

第四章消化系统疾病病人护理王琼 第九节肠结核和结核性腹膜炎 学习目标1 熟悉肠结核及结核性腹膜炎的病因 临床表现及治疗要点 2 熟悉肠结核及结核性腹膜炎的护理措施 3 了解肠结核及结核性腹膜炎的健康教育 肠结核和结核性腹膜炎均是由结核分枝杆菌感染所致 多见于中青年 女性较男性多见 近年来患病率有所下降 肠结核 病人 女 32岁 脐周以上腹痛半年余 近1个月来低热 乏力 一天前出现腹泻 每日10余次 为糊状便 不含粘液脓血 右下腹有压痛 腹部未触及明显包块 胃肠钡餐检查发现回盲部有激惹现象 乙状结肠未发现异常 病例导入 病例导入 结合上述病例请思考该病人 1 该病人可能的医疗诊断是什么 2 该病人最主要的治疗原则是什么 概述 肠结核是由结核分枝杆菌感染所致 是由于结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性炎症 一 病因和发病机制 1 病因结核分枝杆菌感染肠道引起 少部分因饮用未经消毒的带菌牛乳或乳制品引起 2 感染途径 经口感染 是主要感染途径 血行播散 肠外结核病灶经血行播散侵犯肠道 直接蔓延 腹腔内结核病灶直接蔓延侵犯肠壁 2 好发部位回盲部3 病理变化取决于细菌毒力 宿主对结核菌的免疫力和变态反应 二 临床表现 病理类型 渗出性炎症溃疡性肠结核增生性肠结核 1 症状 1 腹痛 多位于右下腹 隐痛或钝痛 便后缓解 2 腹泻与便秘 溃疡型肠结核主要表现是腹泻增生型肠结核主要表现是便秘 3 腹部肿块 多见于增生性肠结核 4 全身症状 可有结核毒血症的表现 2 体征常在右下腹扪及腹部肿块 伴有轻 中度压痛 3 并发症肠梗阻 慢性穿孔 瘘管 肠出血 结核性腹膜炎 三 检查及诊断 1 血常规 晚期可有中 重度贫血 血沉 可增快 粪便 多为糊样 可见少量红细胞与脓细胞 PPD 强阳性 辅助诊断 1 检查 2 X线胃肠钡餐造影 可有激惹征象 X线钡影跳跃征象 肠腔狭窄 肠段变形 回肠盲肠正常角度丧失等 1 检查 3 结肠镜检查 是本病诊断的重要依据 可见黏膜充血 水肿 溃疡 肉芽肿 2 诊断 1 病史 2 表现 3 结核菌素试验强阳性 4 X线钡餐检查 结肠镜检查 5 活检有肠结核征象 四 治疗要点 一 治疗1 休息与营养 增强抵抗力是治疗的基础2 抗结核化学药物治疗 早期 适量 规律 联合 全程 6 9个月 3 对症治疗 针对腹痛 腹泻 梗阻等情况进行治疗 4 手术治疗 当肠结核并发完全性肠梗阻 肠穿孔 肠瘘 大量出血经抢救不能止血者 需要手术治疗 五 护理诊断 一 护理诊断 1 疼痛 腹痛与肠结核及伴有肠梗阻等有关 2 腹泻与溃疡型肠结核致肠功能紊乱有关 3 营养失调 低于机体需要量与结核杆菌毒性作用 消化吸收功能障碍有关 4 便秘与肠道狭窄 梗阻或胃肠功能紊乱有关 结核性腹膜炎 概述 结核性腹膜炎由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染 以儿童 青壮年多见 一 病因和发病机制 绝大多数继发于其它器官的结核病变 感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来 前者更为常见 如 肠结核 肠系膜淋巴结结核 输卵管结核等 二 临床表现 本病的病理特点可为三型 渗出型粘连型干酪型以粘连型为最多见 渗出型次之 干酪型最少 一 渗出型又称腹水型 腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血 水肿及大量纤维渗出物 整个腹膜包括大网膜 肠系膜 可见天数黄白色或灰白色的细小结核结节 并可互相融合呈块状 积聚在腹腔的浆液渗出液可形成腹水 一般为草黄色 有时为血性 二 粘连型腹膜有大量纤维增生 明显增厚 并和附近脏器形成广泛粘连 致使肠曲受压而引起梗阻 本型可由渗出型病变腹水吸收后形成 也可在开始时即为粘连型 三 干酪型此型以干酪坏死性病变为主 肠曲 大网膜 肠系膜或腹腔内其它脏器 相互间粘连并分隔成许多小房 房内渗出液多系混浊脓性 干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中 形成结核性脓肿 久之 脓肿可向肠壁 阴道或腹壁溃破 形成内瘘或外瘘 本型病变最为严重 多由另外两型转变而来 1 症状一 全身表现发热与盗汗最为常见 约占67 95 热型以低热与中等热居多 约三分之一患者呈驰张热 渗出型 干酪型病例或合并有严重的腹外结核的患者可呈稽留热 盗汗严重 后期有贫血 消瘦 浮肿 舌炎 口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现 在育龄妇女中 停经不育者较常见 二 腹痛约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛脐周或下腹部 隐痛或钝痛三 腹胀与腹水多数患者有腹胀感 可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起 约有三分之一患者可出现腹水 以小量 中等量为多见 腹水量超出1000ml时可发现移动性浊音 少量腹水需借助B超检查 四 腹泻与便秘腹泻常见 腹泻与便秘交替 2 体征全身 慢性病容 腹部 压痛反跳痛 腹壁柔韧感 是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的 可见于本病的各型 但一般认为是粘连型结核性腹膜炎的临床特征 腹部肿块 腹水为草黄色渗出液3 并发症肠梗阻常见 三 检查及诊断 1 检查 1 血象 红细胞沉降率和结核菌素试验 部分病人有贫血 血沉快 PPD强阳性 2 腹水检查腹水为草黄色渗出液 少数呈血性 偶见乳糜性 比重一般超过1 016 蛋白含量在30g L 白细胞计数高 以淋巴细胞为主 3 胃肠X线检查 可有肠粘连现象 4 腹腔镜检查 有确诊价值 有腹膜广泛粘连者禁忌检查 一般适用于有游离腹水的患者 可窥见腹膜 网膜 内脏表面有散在或集聚的灰白色结节 浆膜失去正常光泽 混浊粗糙 活组织检查有确诊价值 2 诊断 有结核密切接触史或原有结核病 PPD强阳性 发热 盗汗持续两周以上 一般抗生素治疗无效 血沉增速 腹痛 腹胀 腹部肿块 腹壁柔韧感 X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象 四 治疗要点 1 抗结核治疗全程规则 联合 同肺结核化疗疗程应予加强或延长2 腹水治疗 腹穿放液 腹腔用药 3 应用激素 对血行播散或结核毒血症严重的病人 在抗结核治疗的基础上 可用糖皮质激素 4 手术治疗 并发肠梗阻 肠穿孔 化脓性腹膜炎时 可行手术治疗 五 护理诊断 一 护理诊断 1 体温过高与结核病毒血症有关 2 腹痛与腹膜炎 肠结核 盆腔结核 肠梗阻 肠穿孔有关 3 营养失调低于机体需要量与结核杆菌毒性作用 消化吸收功能障碍有关 4 腹泻与腹膜炎致肠功能紊乱 溃疡型肠结核等有关 1 休息与活动 多休息 减少活动 2 饮食 高蛋白 高热量 高维生素 易于消化 无刺激性食物 3 病情观察 腹痛 腹泻情况 有无肠梗阻 肠穿孔 肠出血等并发症 肠结核及结核性腹膜炎的护理措施 4 用药护理常用的药物有异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇和对氨基水杨酸异烟肼 其副反应主要为周围神经炎 肝功能损害 偶尔可有癫痫发作利福平 对肝脏的损害和消化道反应 利福平及其代谢产物呈橘红色 因而服药后大便 小便 泪及汗液常可变成橘红色 吡嗪酰胺 其副反应较为少见 以肝脏损害为主 少见的副反应还有血尿酸升高及诱发关节痛 乙胺丁醇 1 视觉神经炎 主要在应用剂量较大的病人中出现 2 胃肠道不适 食欲减退 肝功能出现异常 有的还可以有过敏性皮炎及肌肉酸痛和关节疼痛 3 有时会影响肾脏功能对氨基水杨酸 其最常见的副反应为胃肠道症状 如食欲不振 恶心 呕吐 胃烧灼感 腹上区疼痛 腹胀及腹泻等 对此应于饭后服药链霉素 毒性反应较多 主要有耳鸣 耳聋 眩晕等第 对脑神经的损害 肾功损害 及过敏反应 间歇用药可减轻反应 5 腹痛 腹泻 便秘的护理 监测病人的排便状况 伴随症状 全身情况及粪便的化验检查结果 腹部保暖 加强肛周皮肤的护理 6 心理护理 课堂小结 肠结核 结核性腹膜炎均有结核分枝杆菌引起 肠结核的典型表现腹痛 腹泻 便秘 腹部肿块 好发于回盲部