有机磷中毒个案查房PPT课件.ppt

责任护士 王志栋 ICU个案查房有机磷农药中毒患者重症监护 责任护士 王志栋 有机磷中毒机制及临床表现 阿托品化及阿托品中毒区别 重点护理操作 解毒剂作用 知识要点 有机磷农药中毒患者重症监护 有机磷中毒机制及临床表现 我国有机磷酸酯类杀虫剂使用概况 有机磷酸酯类还作为化学战剂的神经性毒剂 有机磷酸酯类杀虫剂约占杀虫剂的70 高毒品种又占有机磷酸酯类杀虫剂的70 前言 按毒性程度 LD50 可分为 1 剧毒 10mg kg 对硫磷 1065 一扫光 甲拌磷 3911 内吸磷 1059 氧化乐果等 2 高毒 10 100mg kg 敌敌畏 甲基对硫磷 甲胺磷 稻瘟净 保棉丰等 3 中毒 100 1000mg kg 乐果 敌百虫 胰腺甲胺磷 杀蝗松等 4 低度 1000 5000mg kg 马拉硫磷 4049 毒死蜱 辛硫磷 扑杀磷 嘧啶磷等 有机磷农药分类 1 有机磷农药分类 低毒类 中等毒 敌敌畏乐果等 高毒类 剧毒类 甲拌磷 3911 氧化乐果甲基对硫磷对硫磷 1605 甲胺磷内吸磷 1059 等 甲拌磷 3911 敌敌畏乐果等 马拉硫磷辛硫磷等 1 少数为固体 大部分为淡黄至棕色油状液体 2 多有类似大蒜味之臭味 3 除敌百虫外 一般不溶于水 易溶于有机溶剂和动植物油中 4 在酸性和中性溶液中较稳定 在碱性溶液中迅速分解而失去毒性 但敌百虫可分解为毒性更大的敌敌畏 5 对光 热 氧较稳定 略具挥发性 遇高热可异构化 加热遇碱可以加速分解 其产物无毒或毒性减弱 故可用氨水 碳酸氢钠 漂白粉 氢氧化钠与之共同加热以减毒 理化性质 2 病因 3 农药生产过程 农药配制与喷洒过程 生活性中毒 吸收与代谢 4 体内分布 肝脏 肾脏 肺 脾透过血脑屏障 代谢 氧化 毒性增强 活化作用 水解 毒性减低 解毒作用 吸收与代谢 4 4 靶细胞 乙酰胆碱乙酰胆碱酶有机磷 受体 M受体N受体中枢系统 中毒机制和临床表现 4 5 有机磷农药中毒机制 老化 单烷氧基磷酰化AchE单烷基磷酰化AchE 神经末梢 突触间隙 突触后膜受体 AchE 有机磷 Ach Ach 有机磷农药中毒机制 乙酰胆碱受体的分布情况 1 M受体 M1型 神经系统M2型 主在心肌 平滑肌副交感节后纤维支配的效应器细胞膜上M3型 外分泌腺上2 N受体 N1型 植物神经结突触后膜上 使突触后神经元兴奋N2型 终板膜上 骨骼肌收缩 3 在中枢神经系统中 M N型受体也分布广泛 1 M样作用A 眼 缩瞳 眼内压降低 调节痉挛 眼痛 视力下降B 腺体 分泌增多 口吐白沫 大汗淋漓C 呼吸系统 腺体分泌 支气管收缩 呼吸困难D 消化系统 平滑肌收缩 恶心 呕吐 大便失禁 腹泻E 泌尿系统 逼尿肌收缩 小便失禁 F 循环系统 心率下降 血压下降 急性中毒临床表现 1 M样作用A 眼 缩瞳 眼内压降低 调节痉挛 眼痛 视力下降B 腺体 分泌增多 口吐白沫 大汗淋漓C 呼吸系统 腺体分泌 支气管收缩 呼吸困难D 消化系统 平滑肌收缩 恶心 呕吐 大便失禁 腹泻E 泌尿系统 逼尿肌收缩 小便失禁 F 循环系统 心率下降 血压下降 急性中毒临床表现 2 N样作用N1 使节后神经纤维兴奋 产生神经系统功能紊乱N2 骨骼肌兴奋 肌束颤动 而后转入肌无力 产生呼吸肌麻痹3 中枢神经系统症状 开始兴奋 后转入麻痹4 植物神经系统症状 血压升高 心率加快 病情进展时出现心率减慢 心律失常 急性中毒临床表现 急性中毒临床表现 急性中毒临床表现 2 烟碱样症状 心动过速 血压升高 兴奋 全身紧束感 肌束震颤等 抑制 呼吸肌麻痹等 1 毒蕈碱样症状 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 呼吸道痉挛 分泌物增多 流涎 多汗 视物模糊 瞳孔缩小 严重者肺水肿 大小便失禁 3 中枢神经系统症状 头痛 头昏 乏力 烦躁 昏迷 抽搐 脑水肿 呼吸麻痹等危及生命 Ach 乙酰胆碱 NA 去甲肾上腺素 临床表现 2 慢性中毒 长期接触农药的人 血中胆碱酯酶活性降低3 致敏作用和皮肤损害 支哮 皮炎 临床表现 中间综合征 发生于中毒后24 96h或2 7d 在胆碱能危象和迟发性神经病之间 故称中间综合征主要表现以肌无力为突出 涉及颈肌 肢体近端肌 颅神经 和 所支配的肌肉 重者累及呼吸肌 表现为 抬头困难 眼睑下垂 睁眼困难 复视 颜面肌咀嚼肌无力 声音嘶哑 吞咽困难 呼吸肌麻痹 进行性缺氧致意识障碍 昏迷以致死亡 临床表现 迟发性多发性神经病 有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后1 2w开始发病 首先累及感觉神经 逐渐发展至运动N 趾端发麻 疼痛 脚不能着地 手不能触物 2w后延缓性麻痹足 腕下垂 临床表现 中毒后反跳 某些有机磷农药如 乐果和马拉硫磷口服中毒 经急救后临床症状好转 可在数日至一周后突然急剧恶化 重新出现有机磷急性中毒的症状 甚至发生肺水肿和突然死亡 残留在皮肤 毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致 临床表现 中毒性心肌炎急性胃粘膜病变中毒性肝炎急性胰腺炎中毒性肾炎 临床诊断 1 有机磷农药接触史或口服史 2 典型的临床表现 毒蕈碱样症状 烟碱样症状 中枢神经系统症状 特殊气味 肌束震颤为特异性 四肢内侧 颈部和胸部较易观察 3 阳性的实验室检查结果 1 全血胆碱酯酶活性测定 2 毒物检测 3 尿中有机磷代谢产物测定 6 终止接触 清除尚未吸收的毒物 促进已吸收毒物排出 解毒剂的应用 综合对症治疗 治疗措施 7 7 清洗方式最好是冲洗 脱去污染衣物 用微温清水肥皂水清洗皮肤 毛发指甲 将中毒者撤离中毒现场 终止接触 7 1 7 1 洗胃 清除尚未吸收的毒物 用于清醒病人方法 1 用手指压舌根 碰触扁桃体 产生呕吐反应 2 双手压胃部以下位置 3 轻拍背部胃的位置 7 2 时机 1 越早越好2 服毒后0 5H后最佳方法 1 注射器人工2 灌肠袋重力3 自动洗胃机4 洗胃联合胃肠减压频次 72小时内1 3次 提倡反复洗胃 洗胃液体 1 用1 5000高锰酸钾或2 的小苏打洗胃最佳 2 敌百虫禁用3 采用温开水安全4 口服补液盐 液体温度 一般在25 30 体位 左侧卧位最佳 必要时变换体位和轻压胃部 彻底洗胃的指标1 洗出胃液清澈 无农药气味 2 用高锰酸钾洗胃时 洗出胃液除清澈 无异味外 其颜色与进胃时颜色一致 即紫红色 3 如条件允许 应测定洗出胃液的农药浓度 以测不到农药为准 洗胃 三 管 齐下 大黄最佳 导泻液体 1 20 硫酸钠或硫酸镁2 20 甘露醇3 大黄4 开塞露 方法 1 胃管注入2 灌肠3 按摩乙状结肠区 刺激了肠蠕动 加速毒物的排泄 重度有机磷农药中毒大黄导泻合理用量的护理研究 2004重度有机磷农药中毒甘露醇导泻合理用量的护理研究 促进已吸收毒物排出 7 3 强化利尿 血液净化 大出大入 口服或静滴液体 增加尿量促进毒物排出 静推或静滴呋塞米或20 甘露醇 静滴碳酸氢钠 碱化尿液 增加毒物的排出 血液置换 滴定治疗 长托宁临床效果最佳 7 4 解毒剂的应用 阿托品 用法 1 持续泵入2 静脉滴入3 间断静推用量 因人而异 要求达到阿托品化654 2长托宁 新型药物 抗胆碱药 胆碱酯酶活化剂 有氯解磷定 碘解磷定 双复磷等以早期 足量 重复给药为原则 不可与碱性药物配伍 稀释后缓慢静脉注射 观察常见的副反应 如 眩晕 视物模糊 血压升高等 剂量过大引起中毒反而抑制胆碱酯酶活性 出现呼吸抑制 肌颤甚至昏迷 M1胆碱受体阻断药 阿托品哌仑西平M胆碱受体阻断药M2胆碱受体阻断药 阿托品M3胆碱受体阻断药 阿托品 异丙基阿托品N1胆碱受体阻断药N胆碱受体阻断药美加明 用于降血压 N2胆碱受体阻断药琥珀胆碱 阿曲库胺 阿托品作用 老化 单烷基 单烷氧基磷酰化AChE 无效 解磷定 酶的复活 AChE 磷酰化解磷定 R P O Ser AChE 磷酰化ChE 解磷定 解磷定 有机磷 磷酰化解磷定 阻止有机磷酸酯类继续抑制AChE活性 解磷定作用 氯解磷定 胆碱酯酶复活药 联合用药 阿托品 M受体阻断药 M样症状 N样症状 中枢症状 有机磷中 重度中毒时必须将两种药物联合应用 阿托品化与阿托品中毒的区别 小白慢湿迷大红快干醒大红过干迷 假阿托品化 即阿托品用量不足却出现瞳孔散大 烦躁不安 心率加快等阿托品化指征 出现 假阿托品化 时误认为已达阿托品化 减量过早 很容易造成反跳 造成此现象的原因有 部分中毒者发现早 就诊快 毒物吸收尚未达高峰 短时间内注射阿托品后即出现明显的阿托品化表现 但随着毒物的继续吸收 逐渐显示阿托品用量不足 膀胱胀满急需排尿时可烦躁不安 脑水肿时 患者可因头痛 恶心呕吐等出现烦躁不安 中毒后机体在应激状态下交感 肾上腺系统紧张性增高 出现心率加快 烦