盐与高血压.ppt

聚焦 盐与高血压 探寻中国高血压患者的治疗策略 第一人民医院心内二科 主要内容 高盐饮食与高血压的关系中国人群高血压患病特点中国高血压患者的治疗策略 前言 一 高血压是导致心脏病 脑血管病 肾脏疾病发生和死亡的最重要危险因素 二 高血压是可控制的1 超重 肥胖或腹型肥胖2 高盐饮食3 长期过量饮酒4 长期精神紧张 高盐饮食会导致血压升高 来自动物试验 流行病学 人口迁移研究 干预试验 临床治疗试验和遗传学的研究结果一致证明 盐 与高血压密切相关 膳食高盐摄入是导致血压升高的原因之一 人口迁移研究 动物试验 干预试验临床治疗试验 遗传学 流行病学 HeFG etal CurrentOpinioninCardiology 2007 22 298 305 动物实验显示食盐摄入增加时 血压明显升高 17例黑猩猩中的观察研究 在为期3年的研究期间 黑猩猩的食盐摄入量分别从75mmol d 4 4g 降至35mmol d 2 0g 然后升至120mmol d 7 0g 观察相应的血压改变 ElliottP etal Circulation 2007 116 1563 1568 INTERSALTSTUDY高盐摄入与收缩压明显正相关 收缩压随24小时钠盐排泄量的增加而升高 INTERSALT研究是首个通过系统和标准方式研究电解质排泄与血压关系的大型流行病学研究 共纳入来自全球52个中心的10079例20 59岁男女 我国的北京 天津等城市参与了该项研究 研究24小时尿钠排泄与血压之间的关系 BMJ 1988Jul30 297 6644 319 28 DASH研究表明血压水平随食盐摄入减少而降低 食盐摄入水平 高 150mmol d 8 8g 中等 100mmol d 5 8g 低 50mmol d 2 9g SacksFM etal NEnglJMed 2001 344 3 10 DASH研究 美国膳食措施终止高血压研究多中心 随机对照研究 以美国大多数人的饮食为控制饮食组 降低食盐摄入可显著降低血压 食盐摄入减少50 血压显著降低第一年血压降低3 6 5mmHg 第二年血压降低5 0 5 1mmHg 研究观察减少膳食钠盐摄入对血压的影响 摄盐控制组和对照组各800例 居民的初始盐摄入量约为360mmol 人 天 21g 摄盐控制组钠盐摄入量减少50 HeFJ etal CurrentOpinioninCardiology 2007 22 298 305 ForteJG etal JHumHypertens 1989 3 3 179 84 血压下降幅度与限盐量呈剂量依赖 高血压人群下降7 4mmHg正常血压人群下降4 2mmHg HeFJ etal CurrentOpinioninCardiology 2007 22 298 305 钠盐摄入量减少6g d 血压降低幅度 限盐对于人群高血压的预防作用随机对照研究 摘自 高血压治疗学 2010 5 14 研究中摄入盐量的下降值与血压下降幅度 摘自 高血压治疗学 2010 5 14 高盐饮食对靶器官的损害 膳食高钠盐摄入 脑血管 卒中 心血管 冠心病心肌梗死左心室肥大 肾血管 肾病 HeJ WheltonPK AmJMedSci 1999 317 3 152 9 高盐饮食增加卒中死亡率 来自欧洲12个国家的数据结果 HeFJ etal CurrentOpinioninCardiology 2007 22 298 305 荟萃分析显示高盐饮食显著增加卒中发生风险达23 StrazzulloP D EliaL KandalaNB etal BMJ 2009 Nov24 339 b4567 对10项前瞻性研究的14个人群 共154 282例受试者的荟萃分析结果 高盐饮食明显增加心血管事件死亡风险 钠盐摄入量增加6g d CHD CVD和全因死亡风险将分别增加56 36 和22 HeFJ etal CurrentOpinioninCardiology 2007 22 298 305 荟萃分析显示高盐饮食显著增加心血管事件总体风险17 StrazzulloP D EliaL KandalaNB etal BMJ 2009 Nov24 339 b4567 对9项前瞻性研究的14个人群 共104132例受试者的荟萃分析结果 限盐饮食可降低心血管事件的发生风险 ElliottP etal Circulation 2007 116 1563 1568 多中心 随机对照随访研究 HR 0 48 P 0 027 受试者随机接受限盐饮食干预或纳入对照组 高盐饮食会引起肾脏损害 RitzE etal JournalofRenalNutrition 2009 19 1 61 62 盐负荷增加无肾病基础人群的蛋白尿盐负荷增加有肾脏疾病人群的蛋白排泄率 主要内容 高盐饮食与高血压的关系中国人群高血压患病特点中国高血压患者的治疗策略 中国人群高血压患病率随食盐摄入量增加而明显增加 史瑾 等 山西医药杂志 2008 37 3 195 197 这是一项横断面分析 采用分层 整群抽样的方法于2004 2005年在我国辽宁省共入选29 914例年龄 35岁的农民 进行人口统计学调查和体格检查 按照最新标准对高血压诊断 分级 研究食盐摄入量对高血压患病率的影响 我国不同年龄段人群食盐摄入量均较高 杨军 等 中国公共卫生管理 2007 23 6 542 544 王文主编 盐与高血压 2009 1 3 居民平均每日食盐慑入量为12 1克 远远超过了WHO应将一般人群每日食盐慑入量控制在5克以下的建议 北京地区抽样调查结果 平均食盐慑入量 g 8 7 13 1 11 7 15 12 9 6 3 0 6岁 n 164 19岁 n 585 60岁 n 124 中国居民钠盐摄入量整体偏高北方又高于南方 刘志全 中华高血压杂志 2009 17 6 482 485 男性 n 3292 女性 n 2513 北方 北京 南方 广州 80 70 60 50 40 30 20 10 0 73 8 59 9 75 8 58 尿钠排泄量 mmol 8h P 0 01 P 0 01 中国人食盐摄入量远高于WHO推荐的摄入量 王文主编 盐与高血压 2009 1 3 中国人日均食盐摄入量高于欧美人群 StamlerJ etal JournalofHumanHypertension 2003 17 759 775 Appendixtable 盐敏感性是我国人群高血压主要类型 一 研究发现个体间对盐负荷或限盐呈现不同的血压反应 即存在不同的盐敏感性 二 盐敏感性的确认1 每日摄钠量9mmol 相当于NaCl0 5g 和249mmol 相当于NaCl13 8g 的情况下增加摄盐量后血压变化 10 则定义为盐敏感 血压变化 10 则定义为非盐敏感 2 4小时内静脉输注生理盐水2000ml 相当于NaCl18g 之后测量血压 第二天给予低钠饮食 10mmol 和速尿后再次测量血压 第二次测得的平均动脉压如较第一次下降 10mmHg定义为盐敏感 5mmHg则为盐耐受 在6 9mmHg之间为不确定 2是 盐敏感性是我国人群高血压主要类型 三 盐敏感调查 1 北方高血压患者盐敏感占58 高血压家族史阳性青少年中40 为盐敏感者 2 陕西 儿童高血压队列 调查中盐敏感儿童的18年随访结果显示收缩压 舒张压和高血压患病率显著大于盐不敏感组 3 长期随访盐敏感者高血压患者较盐不感者心血管事件发生率及死亡率显著升高 盐敏感性高血压的临床特点 除高血压一般临床表现外具有以下特点 一 盐负荷后血压明显升高 限盐或缩容后血压降低 二 血压的昼夜差值缩小 夜间谷变浅 盐负荷后进一步加重 三 血压的应激反应增强 四 靶器官损害出现早如微量白蛋白尿 左室肥厚五 表现胰岛素抵抗 饱和效应 盐摄入量与盐敏感者血压升高之间存在着一个剂量阈值 超过这个阈值 即使钠摄入量大幅增加 血压也升高很少 阈值效应 在该阈值以下 盐与高血压关系曲线陡直 钠摄入量与高血压关系密切 中国人群高盐摄入亟需对高血压患者合理干预 针对性干预 减少钠的摄入量增加钠的排泄 王文主编 盐与高血压 2009 1 3 AmJMed 1980 69 5 764 758 程祖亨译 限盐 是治疗高血压的重要干预措施 根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议 减少钠盐减少膳食脂肪注意补充钾和钙 中国高血压联盟 卫生部心血管病防治研究中心 中国高血压指南 2005 主要内容 高盐饮食与高血压的关系中国人群高血压患病特点中国高血压患者的治疗策略 高血压的非药物治疗 干预性生活方式治疗 非药物治疗包括提倡健康的生活方式 消除不利于心理和身体健康的行为和习惯达到提倡高血压以及减少其他心血管疾病的发病危险 非药物治疗有明确的降压效果 如肥胖者体质量减轻10kg收缩压可下降5 20mmHg 膳食限盐 食盐 6g 收缩压可下降2 8mmHg 规律运动和限量饮酒均可使血压下降 对于高血压患者及易患人群 不论是否已接受药物治疗 均需进行非药物治疗 并持之以恒 非药物治疗的目标 内容目标1 减少钠盐摄入每人食盐量逐步降低6g d特制的盐勺普通啤酒瓶盖去胶皮垫水平装满可盛6g食盐代用盐和食醋2 合理饮食减少膳食脂肪总脂肪占总热量的 30 饱和脂肪 10 食油 25g d 瘦肉50 100g d鱼虾类50g d 新鲜蔬菜400 500g d水果100g d蛋类3 4个 周奶类250g d 少吃糖类和甜食提高膳食钾钠摄入比 钾 钠 2 0 非药物治疗的目标 内容目标3 规律运动强度 中等量 有氧运动 运动时上限心率 170 年龄 频次 3 5次 周 持续时间 持续30min 次左右4 控制体质量BMI 24kg 腰围 90cm 男 85cm 女 5 戒烟坚决放弃吸烟 提倡科学戒烟 6 限制饮酒不饮酒 如饮酒则少量 白酒 50mL d葡萄酒 100mL d 啤酒 250mL d 7 心理平衡减轻精神压力 保持平衡心理 限盐的作用 即便血压并不下降 有证据支持限盐仍能带来以下益处 1 逆转左室肥厚2 降低蛋白尿3 降低尿钙排泄 减少肾结石的风险4 减少骨质疏松症的发生5 预防胃癌6 降低卒中发生7 增加其他抗高血压措施的降压效果8 降压利尿剂引起的钾的丢失 药物治疗 治疗原则1 较小的有效剂量2 防止靶器官的损害3 联合用药4 个体化治疗 药物治疗 1 ACEI2 ARB3 CCB4 利尿剂5 受体阻滞剂6 受体阻滞剂7 固定复方制剂8 肾素抑制剂 迫切需要使用增加钠排泄的药物 利尿剂 氢氯噻嗪 排尿利钠 减少钠在体内的潴留 常用降压药物 ARB 竞争性阻滞AT1受体 抑制血管紧张素 的血管收缩和醛固酮的分泌 受体阻断剂 阻断 受体 减缓心率 抑制心肌收缩力 减少心排出量 ACEI 竞争性抑制血管紧张素 转换酶 并直接减少醛固酮分泌 CCB 增加钠排泄 与钙离子通道受体结合 舒张血管 中国高血压防治指南联合用药方案 中国高血压防治指南建议 根据患者血压水平提出两种药物联合治疗方案 血压水平160 100mmHg 或高危患者初始用两种药物联合治疗 ASH联合应用降压药物意见书 摘自中国医学论坛报2010年4月29日版 RAS阻断剂可增加钠的排泄 RAS阻断剂 ARB ACEI 可通过减少醛固酮分泌增加钠排泄 LaraghJ AmJHypertens 2001 14 2 186 94 安博诺 双重排钠更适合中国高血压患者降压 安博诺 含两种成分 厄贝沙坦和氢氯噻嗪 具有双重排钠机制 更适合中国高血压患者降压厄贝沙坦强效阻断RAS系统 抑制醛固酮释放 排钠扩血管氢氯噻嗪作用于肾远曲小管 排钠利尿 CroxtallJD etal Drugs 2008 68 10 1465 1472 安博诺 双重排钠 降压更强 BramlageP VascHealthRiskManag 2009 5 1 213 24 BurnierM etal Hypertens 1995 25 602 609 BurnierM Circulation 2001 103 904 912 安博诺治疗中国高血压病患者的达标分析 发表于 中华心血管病杂志 2005年7月 起效迅速强效降压 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 迅速强效降压第1周即可显著降低SBP12mmHg第8周收缩压平均值下降22mmHg 1W 2W 4W 8W 治疗8周降压达标率超过94 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 不良反应轻微 低血钾发生率仅为0 4 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 钙拮抗剂 盐敏感性高血压患者有细胞内钠 钙及镁的代谢异常 钙拮抗剂有助于细胞内离子改变和升压反应 钙拮抗剂有利尿钠的作用钙拮抗剂可进入血脑屏障 减少脑缺血后钙超