紫癜性肾炎.ppt

紫癜性肾炎 AnaphylaticPurpuraNephritis 以坏死性小血管炎为主要病理改变的全身性疾病三联症 紫癜样皮疹 腹痛或紫癜性肾炎 关节炎发病率国外 20 4 10万台湾 12 9 10万4 6岁高 70 3 10万 过敏性紫癜概述 多见于3 10岁儿童 发病高峰5 6岁男多于女 男 女 2 1冬春季发病居多 过敏性紫癜概述 病因不清 可能与遗传 感染 食物及药物等因素有关22 26 因接触过敏原感染 细菌 结核菌 幽门螺杆菌 病毒 腺病毒 柯萨奇病毒 寄生虫感染食物 鱼 虾 蟹 蛋 鸡 奶药物 青霉素 链霉素 头孢菌素 解热镇痛 磺胺类等其它 花粉 尘埃 菌苗 虫咬 受凉 过敏性紫癜的病因 由免疫复合物介导的系统性小血管炎 血管壁因免疫损伤而通透性增高 血液和淋巴液渗出 从而引起皮肤 黏膜 内脏器官等多部位病变主要为体液免疫异常 但也涉及细胞免疫 同时有细胞因子与炎症递质的参与 遗传免疫因素的作用也同时存在 过敏性紫癜的发病机制 主要病理为小血管壁纤维素样坏死 炎细胞浸润等 血管壁有IgA沉积右下图示急性坏死性小动脉炎 HE染色 300 过敏性紫癜的病理 单纯型 紫癜型 最多见腹型 Henoch型 关节型 Schonlein型 肾型 危害最大 是影响预后的重要因素混合型 过敏性紫癜的临床表现 仅25 有过敏史 故应取消 过敏性 统用 紫癜性肾炎 全世界分布 但非洲少儿童紫癜性肾炎多见 仅次于急性肾炎和原发性肾病综合征占儿童肾病的9 6 19 3 在儿童继发性肾病中占40 70 紫癜性肾炎概述 过敏性紫癜的肾炎发生率国外 40 50 我国 29 1 55 1 儿童 33 成人 63 紫癜性肾炎概述 肾炎发生时间早 早期无肾损者 以后肾损可能很小 4周内 85 6周内 91 6个月内 97 紫癜性肾炎概述 肾受累危险性增高的因素年龄大皮疹分布广 有腹痛和消化道出血早期出现症状多 如出现所有表现者 受累率50 以上 紫癜性肾炎概述 肾损害持续的因素皮疹持续长血尿并蛋白尿 尿蛋白 1 0g d 紫癜性肾炎概述 紫癜性肾炎发病机制 引起机体异常免疫应答 激发B细胞克隆增殖 感染源或变应原 遗传背景的个体 免疫球蛋白等沉积于肾小球基底膜或毛细血管襻 肾损害 IgA介导的系统性免疫性血管炎 I度 微小病变II度 仅有系膜增生III度 a 局灶性和 b 弥漫性系膜增生或硬化 新月体75 VI度 膜增生性病变 紫癜性肾炎的病理 1977年国际儿童肾脏病研究会病理分类 2000年中华儿科学分会 将节段性病变 硬化 黏连 血栓 坏死 列入 b 和 b 中 I度 轻微病变型 PASM染色 400 紫癜性肾炎的病理 II度 系膜增生型 PASM染色 400 紫癜性肾炎的病理 III度 光镜PAS染色 x150 肾小球有局灶节段性肾小球系膜细胞增殖 毛细血管腔有白细胞 箭头 紫癜性肾炎的病理 新月体是影响预后的重要因素 新月体 50 预后差过敏性紫癜是儿童新月体性肾小球肾炎最常见的原因40 的患者活检有新月体 其中 新月体75 罕见 紫癜性肾炎的病理 新月体的意义 有特点的是 颗粒状系膜IgA 常伴C3 纤维蛋白原和轻链 较少有IgG和或IgM增生损害明显者 毛细血管壁常有节段性IgA下图 系膜区颗粒状及毛细血管壁节段性IgA沉积 x160 紫癜性肾炎的病理 免疫荧光 系膜区电子致密物沉积 常为小而分散活动明显者 系膜区可有大而多的沉积 伴毛细血管壁受累 包括小的内皮下和散在的小到大的驼峰样上皮下沉积 图 系膜有电子致密物沉积 内皮下有节段性电子致密物沉积 x3250 紫癜性肾炎的病理 电镜 应加肾小管间质病变分级 因肾小管间质损伤较肾小球病变对预后更有评估价值应加病理损伤指标活动性 细胞增生 细胞及细胞纤维性新月体 间质水肿伴单核细胞浸润慢性 纤维性新月体 肾小球硬化 肾小管萎缩 肾间质纤维化 紫癜性肾炎的病理 主要为短暂或持续血尿 镜下或肉眼 和 或 蛋白尿部分患儿可表现为急性进行性肾衰竭 高血压和不同程度肾损害数周内可恢复 但易复发与成人相反的是 儿童患者较易出现终末期肾病 在终末期肾病中的比例为2 21 5 1 紫癜性肾炎的临床表现 2000年中华儿科学分会临床分6型孤立性血尿或孤立性蛋白尿血尿和蛋白尿急性肾炎型肾病综合征型急进性肾炎型慢性肾炎型 紫癜性肾炎的临床表现 多以典型紫癜皮损为首发多为瘀点呈棕红色斑丘疹 也可为荨麻疹及瘀斑可单独或互相融合 对称 分批出现 颜色深浅不一 以四肢伸侧及臂部多 微痒 紫癜肾炎的肾外表现 皮疹 重者 紫癜可融合成大血疱 中心坏死病理 白细胞破碎性血管炎表现 紫癜肾炎的肾外表现 皮疹 多为腹部阵发性绞痛或持续性钝痛 多位于脐周和 或 上腹部 部分有易与阑尾炎相混淆的右下腹痛52 有不同程度胃肠道出血 多自限性 严重肠道出血发生率为0 8 2 肠套叠发生率 3 肠穿孔和肠梗阻发生率均为0 5 可伴呕吐和腹泻 可有腹部压痛 但无肌紧张 紫癜肾炎的肾外表现 腹部表现 内镜特点粘膜充血水肿 红斑 粘膜下出血 糜烂和溃疡 糜烂和溃疡多沿粘膜襞环形分布 与肠道血管走行相符病变多发 范围广泛 与临床症状严重程度及病变持续不愈的病程相关以小肠为重 十二指肠降部和回肠病变重于胃和结肠 紫癜肾炎的肾外表现 腹部表现 右下图 胃镜下显示 在十二指肠降部有粘膜下红斑和出血 紫癜肾炎的肾外表现 腹部表现 结肠镜 回肠末端溃疡 粘膜下出血 紫癜肾炎的肾外表现 腹部表现 四肢关节以膝 腕 肘 踝受累多见主要为局部疼痛肿胀呈游走性 反复性发作经数日而愈 不留关节畸形 紫癜肾炎的肾外表现 关节表现 毛细血管脆性试验 半数以上阳性毛细血管镜 毛细血管扩张 扭曲及渗出性炎性反应尿常规 血尿 蛋白尿 管型尿血小板计数 功能及凝血均正常无特异性血清学试验指标 IgA IgA RF 含IgA的免疫复合物可增高 紫癜性肾炎的实验室检查 过敏性紫癜病程中 多数在6个月内 出现血尿和 或 蛋白尿注意血小板计数 功能及凝血检查正常小部分患儿即使多次尿常规正常 肾活检已有肾小球及小管间质病变 紫癜性肾炎的诊断标准 2000年中华儿科学分会肾脏病学组 尿微量清蛋白增高 提示肾小球滤过膜屏障损伤尿N 乙酰 氨基葡萄糖苷酶 NAG 尿视黄醇结合蛋白 尿 2微球蛋白增高 肾小管早期损伤指标 紫癜性肾炎的早期诊断 紫癜性肾炎IgA肾病 紫癜性肾炎与IgA肾病的比较 仅18 6 完全缓解 48 6 留无症状性血尿和 或 蛋白尿 多 均有皮肤紫癜 59 2 胃肠症状 46 7 有关节痛 肾外症状 少 仅3 2 有腹痛 光镜 46 2 有球性硬化 40 0 节段硬化 12 9 节段内皮增生 4 5 球性硬化 7 5 节段硬化 56 7 节段内皮增生 电镜 电子致密物稀疏 松散 沉积部位分布较广泛 位于肾小球系膜 内皮下甚至基底膜内 电子致密物成密集团块状 主要局限于系膜区及旁系膜区 62 7 肾小球免疫沉积物中含IgG 8 1 肾小球免疫沉积物中含IgG 多为IgA伴IgM和 或 C3沉积 随访2年预后 62 7 完全缓解 免疫荧光 张启东 等 临床和实验医学杂志 2005 3 防治感染清除局部病灶 如扁桃体炎等 驱除肠道寄生虫切断过敏原接触途径 避免可能致敏的食物及药物等 紫癜性肾炎的治疗 消除致病因素 荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿用抗组胺药氯雷他定 开瑞坦 5mg 30kg 每日1次 也可用扑尔敏 氯苯那敏 或异丙嗪改善血管通透性药 维生素C 芦丁等 紫癜性肾炎的治疗 皮肤损害 荨麻疹样皮疹和血管神经性水肿静脉用钙剂H2受体阻滞剂西咪替丁竞争性拮抗组胺 改善血管通透性 减轻皮肤粘膜及内脏水肿及出血20 40mg kg d 分2次静滴 1 2周后改15 20mg kg d 分3次服 持续1 2周 紫癜性肾炎的治疗 皮肤损害 对尿常规轻度改变 即镜下血尿 轻微蛋白尿 肾功正常 肾活检仅轻微或呈局灶性系膜增生者 先对症处理 水肿 高血压者 予利尿及降压 随访观察 定期监测症状较明显 用激素 激素对大多数患者有效 紫癜性肾炎的治疗 临床表现为肾炎综合征或肾病综合征 急进性肾炎病理为弥漫性系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性细胞新月体形成或呈膜增生性肾炎者 紫癜性肾炎的治疗 激素适应证 泼尼松1 2mg kg d 疗程3个月 必要时可适当延长甲泼尼松龙冲击15 30mg kg d 每日或隔日1次 3次为1疗程静滴 1 5 2h 防止心脏传导抑制 心脏停搏 治疗前常规做心电图冲击间隙及完成后 继续泼尼松1mg kg 渐减量停用 紫癜性肾炎的治疗 激素用法 适于一般治疗无效的肾炎综合征 肾病综合征和急进性肾炎与激素联用 使肾功能和组织学改善 尤其对有明显新月体形成并肾功不全和 或 高血压 少尿的肾病综合征 紫癜性肾炎的治疗 免疫抑制剂 霉酚酸酯 骁悉 重症基本药及时有效地控制急性血管炎 缩短病程 改善预后口服15 30mg kg d 至少6个月 一般1 2年 紫癜性肾炎的治疗 免疫抑制剂 环磷酰胺 CTX 重症紫癜性肾炎单用激素疗效不佳时2 5mg kg d 口服 分3次 或静滴 疗程8 12周总量口服 250mg kg 静注 150mg kg 减少性腺损害 紫癜性肾炎的治疗 免疫抑制剂 无血小板数量变化 但呈现血小板活化亢进双嘧达莫3 5mg kg d 分次口服阿司匹林3 5mg kg d 或25 50mg d 每天1次 紫癜性肾炎的治疗 血小板抑制剂 血液粘稠度增高 易使免疫复合物沉积 血小板粘附聚集增加 而激素又加重高凝 以致疾病不易缓解高凝状态诊断标准 血浆白蛋白6g L 抗凝血酶原1mg L 紫癜性肾炎的治疗 抗凝剂 肝素 120 150u kg GS静滴 1 日 1 2周低分子肝素速避凝 60 100 抗因子Xa活性单位 kg d 皮下注射 1 2次 d 连用7 10d Ccr 20ml min时 剂量减半尿激酶 1000 1500u kg d VD 14d为1疗程 根据病情用1 2个疗程尿激酶静脉冲击 重症者可用 每次2500 3000u kg 紫癜性肾炎的治疗 抗凝剂 能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛 并有抑制血小板聚集作用硝苯吡啶 0 25 1 0mg kg d 分3次口服 紫癜性肾炎的治疗 钙通道拮抗剂 通过减少肾细胞外基质的蓄积 拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化而延缓肾损害进展福辛普利5mg 30kg体重者 每天1次口服氯沙坦 紫癜性肾炎的治疗 血管紧张素转换酶 或受体 抑制剂 对消除迁延性镜下血尿有效常用维生素E或维生素C 6周为1疗程维生素E 0 1 0 2g 1 2 日 不宜太大剂量 防止血液高凝状态 紫癜性肾炎的治疗 抗氧化剂 用于治疗难治性及重症者 尤其是激素抵抗者对消除症状 缩短病程 预防复发疗效显著有出现急性肾功衰竭或持续肾损伤个案报道仍处于试验阶段 缺乏大组病例的统计和对照研究 避免盲目用 紫癜性肾炎的治疗 免疫球蛋白 雷公藤多甙较强抗炎和免疫抑制作用 可改善肾小球毛细血管壁通透性 消除尿中蛋白和红细胞 减轻肾损伤激素疗效不佳者 可试用1mg kg d 分2 3次口服 疗程3 6个月 紫癜性肾炎的治疗 中成药 大黄素抑制系膜细胞增殖和炎性细胞因子产生对成人疗效明显缺乏在儿童中应用经验 紫癜性肾炎的治疗 中成药 结合病理分级和临床分型的个体化治疗 长期随访高度蛋白尿 肾病综合征 病理呈弥漫改变尽早用激素和免疫抑制剂泼尼松1 5 2 0mg kg d 最大60mg d 4周 后移行或直接改为隔日用 后渐减 全程9 12月同时环磷酰胺20 25mg kg d 8 12周 总量 200 250 mg kg 紫癜性肾炎的治疗方案 有50 以上新月体者口服激素前 先甲基泼尼松龙冲击1 2个疗程 每疗程3次 15 30mg kg 每日或隔日用 总量不超过1000mg同时抗凝 常用肝素或低分子肝素 4周 后改华法令口服4周 双嘧达莫口服8周 紫癜性肾炎的治疗方案 急进性肾炎者 甲泼尼松龙冲击 环磷酰胺 肝素 双嘧达莫四联疗法 必要时透析或血浆置换重症者 早期可大剂量丙种球蛋白和尿激酶急性期后持续蛋白尿或血压高者 血管紧张素转换酶 或受体 抑制剂 除可控制血压 减少蛋白尿外 还可保护肾功能 延缓慢性进展 紫癜性肾炎的治疗方案 孤立性血尿或病理I级 双嘧达莫和 或 清热活血中药血尿和蛋白尿或病理IIa级 雷公藤 疗程3月 必要时稍延长急性肾炎型 尿蛋白 1 0g d 或病理IIb IIIa级 雷公藤 疗程3 6个月 紫癜性肾炎的治疗方案 中华医学会儿科分会 2000年 肾病综合征型或病理IIIb IV级 泼尼松 雷公藤 或泼尼松 环磷酰胺冲击 泼尼松不宜大量长期用 一般4周后改为隔日顿服急进性肾炎型或病理 级 甲泼尼松龙冲击 环磷酰胺 肝素 双嘧达莫四联疗法 必要时透析或血浆置换 紫癜性肾炎的治疗方案 中华医学会儿科分会 2000年 主要是针对成人患者方案 儿童缺乏经验 推荐参照应用分为轻 中 重三型以激素 骁悉 雷公藤和大黄素构成治疗核心 紫癜性肾炎的治疗方案 南京军区总医院 轻度泼尼松0 6mg kg d 服4周后渐减至隔日顿服 维持量隔日10mg同时服雷公藤多甙1mg kg d 和大黄素100mg 2次 d尿蛋白持续转阴者 可停激素 用雷公藤多甙片和大黄素维持 总疗程 1年 紫癜性肾炎的治疗方案 南京军区总医院 中度甲泼尼松龙0 5gVD 1 日 3d 后服泼尼松0 5mg kg d 4周后渐减至隔日顿服 维持隔日10mg同时服雷公藤1mg kg d 和大黄素100mg 2次 d尿蛋白持续转阴者 可停激素 用雷公藤多甙片和大黄素维持维持期加血管紧张素转换酶 或受体 抑制剂 总疗程 2年 紫癜性肾炎的治疗方案 南京军区总医院 重度甲泼尼松龙0 5gVD 1