药疹 ppt课件.pptx

药疹Drugeruption 1 基础篇 定义病因及发病机制临床分型 特征诊断治疗 HIV相关的药疹 概述 2 一 定义亦名药物性皮炎 是药物通过内服 注射 使用栓剂或吸入等途径进入人体 在皮肤粘膜上引起的炎症反应 严重者尚可累及机体的其它系统 3 二 病因 个体因素 过敏体质或生理状态的影响 药物因素 抗生素类 以青 链霉素最多 磺胺类 解热镇痛类 催眠类 镇静类与抗癫痫类 异种血清及疫苗 其他 中药 抗痛风药 别嘌呤醇 等 4 三 发病机理1 变态反应 占多数 不可预测2 非变态反应3 可能的特发性免疫机制 TEN SJS DRESS 5 非变态反应 过量药理学副作用 如脱发 黏膜炎 毒性蓄积 如米诺环素或胺碘酮导致的色素沉着毒性延迟 如砷剂导致的掌跖角化和鳞癌 药物的相互作用代谢的改变 如异烟肼导致的培拉格 6 IgE依赖型变态反应 型 荨麻疹型 过敏反应 血管神经性水肿 细胞毒型变态反应 型 继发于药物的血小板减少性紫癜免疫复合物性反应 型 血管炎 血清病迟发型变态反应 型 可能的原因 发疹性 固定性和扁平苔藓样药疹 以及SJS和TEN 变态反应 多数药疹属于此类型 7 少数人发病 皮疹与药理作用无关 与服药量无一定的相关性 一定的潜伏期 4 20天 形态各异 交叉过敏 多原过敏 抗过敏药治疗有效 变态反应型药疹的特点 8 临床分型 发疹型最常见重症型最危急固定型药疹较常见拟疾病型荨麻疹型药疹紫癜型药疹痤疮型药疹湿疹型药疹等其他 光感性药疹 9 发疹型 麻疹样或猩红热样药疹 最常见 占90 最常见半合成青霉素类 解热镇痛类 巴比妥类 磺胺类 皮疹类似麻疹或猩红热样 无科氏斑 对称分布 瘙痒 经过一定潜伏期发病 10 11 需要警惕严重药疹的临床特征 颜面水肿和明显的嗜酸细胞增多 DRESS粘膜损害或皮肤痛 暗黑可能意味着TEN SJS 12 荨麻疹型 血管性水肿 过敏反应 荨麻疹一般由IgE介导 导致肥大细胞脱颗粒 引起组织胺等炎性介质的释放 青霉素最常见 有些荨麻疹则是血管炎或血清病样的临床表现 13 血管性水肿为真皮深层 皮下或粘膜下组织水肿 部分可危及生命 有一半病例并发荨麻疹 面部 四肢 外阴 呼吸道 口咽部 消化道 最常见于ACEI 青霉素 造影剂 非甾体抗炎药 单克隆抗体 一般几分钟内发生 但ACEI类可出现于用药后一天甚至更长时间 多见于第一年内 14 常由解热镇痛类 磺胺类或巴比妥类引起多见于唇 口周 龟头等皮肤粘膜交界处 躯干亦可发生圆形或类圆形水肿性暗紫红色斑疹 1 4cm 1至数个 边清 绕红晕 稍痒 重者可出现水疱 大疱 糜烂 浅溃疡 一般不伴周身症状再次用药 数分钟到数小时后原处发痒 出现同样皮疹遗留灰黑色色素沉着斑 不易消退 固定型药疹 15 16 17 18 19 20 21 多形红斑型药疹 erythemamultiformdrugeruption 多由磺胺类 解热镇痛类 巴比妥类引起皮损为豌豆至蚕豆大圆或椭圆形红斑 丘疹 境界清 中心紫红色或水疱 虹膜状 多见于四肢伸侧 躯干 粘膜可受累 22 23 24 25 警惕重症多形红斑 粘膜受累严重伴有系统症状 如发热 乏力 关节痛等 26 如今认为多形红斑是不同于TEN SJS的疾病 多由感染导致 常见HSV感染 不足10 的病例由药物引起 常见药物为非甾体抗炎药 磺胺 抗癫痫药 抗生素 更为少见的由系统性疾病引起 SLE 白塞氏病 大多数病程两周 预后良好 无后遗症 但眼部受累严重时可有后遗症状 27 重症药疹 SJSTEN红皮病型DRESS 28 29 Stevens Johnson综合征与中毒性表皮松解症 TEN 同属一个疾病谱 是罕见且危及生命的药疹 早期诊断极其重要 二者严重程度不一 特征是皮肤黏膜疼痛 红斑及广泛表皮剥脱 SJS的表皮剥脱面积比总体表面积小于10 SJS TEN重叠时比值为10 30 TEN 30 SJS TEN 30 最可能引起的药物是非甾体类抗炎药 抗生素 抗癫痫药 通常潜伏期7 21天 平均死亡率SJS为1 5 TEN为25 35 在老年人及非常大面积的表皮剥脱的TEN患者死亡率更高 艾滋病患者TEN的发生率较普通人群高1000倍 用药复杂 HIV感染本身相关 免疫缺陷患者cd4 cd8T淋巴细胞失衡有关 31 TEN SJS 几乎全部与药物相关 大范围的角质形成细胞坏死引起 导致在真表皮交界处发生皮肤分离 也导致粘膜分离 进展迅速 而且不能预测何时停止 32 目前的研究显示 TEN SJS与机体对反应性药物代谢的解毒能力受损有关 带有某种等位基因的人群预示着对某种药物具有高危险性 如 别嘌呤醇 HLA B5801 卡马西平 HLA B1502 角质形成细胞大面积凋亡 而真皮炎症轻微 与多形红斑不同 真皮炎症显著 可能的机制是通过Fas及其配体FasL形成 33 临床特点 SJS和TEN初始症状 皮肤表现前1 3天 都是发热 眼部刺痛 吞咽疼痛 皮损多首见于躯干 延及颈面及上肢近端 气管 眼部及生殖器粘膜红斑糜烂发生于90 患者 呼吸道上皮受累见于25 TEN患者 胃肠道损害 食管炎 腹泻 亦可发生 系统表现 发热 淋巴结肿大 肝炎 血细胞减少 34 起病急骤 皮损为弥漫性紫红或暗红色斑 迅速遍及全身 出现松驰性水疱或大疱 尼氏征阳性 稍用力及形成糜烂面 大量渗出 似烫伤外观 触痛明显 粘膜受累 全身中毒症状重 常因继发感染 肝肾功能衰竭 电解质紊乱 内脏出血 蛋白尿 氮质血症死亡 35 皮损特点 红斑 暗红或紫癜样斑疹 形状大小不规则 有融合倾向 在此阶段 有黏膜受累的情况下 应密切警惕迅速进展为SJS或TEN的危险性 36 37 由于发病率低及较高的死亡率 尚无临床试验可供参考 早期诊断 及时停药是关键 支持治疗特殊治疗 38 支持治疗 非常重要与严重烧伤类似 重症需要在重症监护病房处理纠正血容量不足 纠正电解质紊乱 纠正肝肾功能的不全 预防和控制感染 创面护理 腔口部位护理 创面的护理 凡士林油纱 注意眼睛的损害注意房间保温 床单的更换 39 特殊治疗 低发病率和高死亡率使得本病难以开展临床试验 基本都是个例或非对照研究 皮质激素是主要治疗方法 剂量有争议 丙种球蛋白被报道较多 推荐方案800 1000mg Kg d 连用3天 总剂量3g Kg 一些免疫抑制剂如环孢素 环磷酰胺报道有效 血浆置换 40 剥脱性皮炎型药疹 drug inducedexfoliativedermatitis 多为磺胺类 巴比妥类 抗癫痫药 如苯妥英钠 卡马西平等 解热镇痛类 抗生素引起 长期用药后发生 潜伏期20日左右可累及口腔粘膜和眼结膜 出现进食困难 畏光 病程可长达1个月以上 如未及时停用致敏药物积极治疗 严重着常因全身衰竭或继发感染而死亡 41 初呈麻疹样或猩红热样 融合成全身弥漫性潮红 肿胀 可伴水疱 糜烂和渗出 结痂 2至3周后红肿消退 全身出现大量鳞片状或落叶状脱屑 手足呈手套 袜套状剥脱 头发 指趾甲可脱落 部分患者可由停药不及时或治疗不当引起 42 43 44 红皮病型药疹因为病程长 容易在激素减量过程中继发感染 要特别注意 死因往往由继发感染导致 败血症 肺部感染 一定做好皮肤护理 及时处理皮肤的伤口及小的皲裂 加强支持对症 如低蛋白血症等 非常重要 45 药物超敏反应综合征 亦称伴发嗜酸性粒细胞增多及系统症状的药疹 drugreactionwitheosinophiliaandsystemicsymptom DRESS 发病机制 可能与特殊药物的代谢改变 目前发现对抗惊厥药和磺胺类药物解毒缺陷 近来有学者提出 在DRESS的发病机制中存在病毒如HHV 6 7型的感染 多由抗癫痫药和磺胺引起 发病率在1 1000至1 10000之间 多见于环氧化物水解酶缺陷的个体 潜伏期长 常在用药后2 6周发病 46 初期可有发热 最高达40 早期表现为面部 躯干及上肢的麻疹样皮损 可演变为剥脱性皮炎样皮损 面部水肿具有特征性 可出现内脏损害 47 诊断标准皮疹 停药后迁延2周以上 发热 体温 38 血液学异常 WBC 11 109 和 或 EOS 1 5 109 和 或 异性淋巴细胞 5 系统受累 淋巴结肿大 肝功能损害等 48 警惕用药过程中的一些症状和主诉 皮疹皮肤瘙痒皮肤或粘膜疼痛发热 49 重症药疹临床特征 颜面水肿明显的外周血嗜酸性粒细胞增多 DRESS 内脏损害粘膜损害或皮肤疼痛 暗黑 意味着TEN或SJS 50 光敏 51 光毒性 光变态反应性 相关药物 四环素类 多西环素 米诺环素 NSAID类以及氟喹诺酮类 常见 可预测 发生任何接受足量的光毒性药物和紫外线暴露的个体 相关药物 噻嗪类利尿药 磺胺类抗生素 磺脲类 吩噻嗪类 均含有巯基成分 是特质性的 无过量光暴露的情况下也可发生 发生慢 瘙痒性 类似皮炎或LP 可延及非暴露区瘙痒可是皮肤苔藓化 52 4 诊断及鉴别诊断 有明确的服药史 有一定的潜伏期 除固定型药疹外 皮疹多对称分布 颜色鲜红 瘙痒明显 排除与皮损相似的其他皮肤病及发疹性传染病 53 鉴别诊断 麻疹样或猩红热样药疹应与麻疹或猩红热鉴别 大疱性表皮松解型药疹应与金葡菌性烫伤样皮肤综合征相鉴别 生殖器部位的固定型药疹出现破溃时 应与生殖器疱疹 硬下疳等鉴别 54 5 治疗 停用可疑致敏药物及结构相似药物 加速致敏药物的排出 注意药物的交叉过敏或多价过敏 鉴定致敏药物非常重要 也非常棘手 尤其对重症药疹 目前没有可靠的体外试验来确定哪种药物过敏 临床医生要根据可能性大小 潜伏期 既往使用记录来综合判断 55 1 轻型药疹 抗组胺药 维生素C及钙剂必要时给予小剂量激素局部治疗 56 首先应及时停用一切可疑药物 并加快排泄 及早足量使用糖皮质激素 预防和治疗感染及并发症 加强支持疗法 加强护理及局部治疗 丙球及血浆置换 生物制剂 2 重症药疹 57 6 预防 药疹为医源性疾病 因此 预防尤危重要 病史询问 用药从简 皮试 采用安全给药途径 发现早期症状 记录致敏药物并嘱病人牢记 58 HIV感染相关的药疹 发生率增加 尤其是重症药疹 SJS TEN 的发病率为1 1000 总人群中年发病率为1 1000000 cd4 200的患者更易发生重症药疹 原因 1 推测由于伴发各种感染 用药复杂 2 另外CD4淋巴细胞的减少使病毒感染发生增多 有研究表明人类疱疹病毒和细小病毒感染与药疹的严重程度密切相关 59 患者最常服用的磺胺药物过敏指数较高ART药物中最常引起药疹的是奈韦拉平 NVP 依非韦伦 EFV 阿巴卡韦 抗病毒初期 根据皮疹