高血压的“立体化”管理策略

高血压的 立体化 管理策略 开化县中医院吴国伟 指南指引着高血压治疗的方向 1733 第一次测量血压 罗斯福死于继发于高血压的卒中 1945 与高血压的斗争仍将继续GUIDELINE在这场战斗中发挥着重要的作用经验的凝结 实践的方向 1970 2010 血压数值的控制 1990 整体心血管风险的控制 JNC WHO ESC ESH 中国高血压指南 人类对血压的认识 体循环动脉血压简称血压 bloodpressure BP 是血液在血管内流动时 作用于血管壁的压力 它是推动血液在血管内流动的动力 人类对血压的认识始于270年前 1733年英国生理学家S 黑尔斯在马的股动脉中接以铜插管 再连以长玻璃管 当打开股动脉结扎时 马的动脉血冲入玻璃管的血柱高达2 5米 并随马心的搏动而上下波动 这种测定血压的方法叫做直接测定法 人体动脉血压测定通常使用俄国医师N 科罗特科夫发明的间接测定法即袖带柯氏音法 高血压治疗的临床进展 1960s1970s1980s19901996200020012004 1995 1999 2003 2008 应该治疗舒张期高血压吗 治疗的目标应为何值 应该治疗老年人DBP吗 什么是最佳的治疗方案 应该治疗老年人的ISH吗 是否可以预防高血压 Cooperative HDFP EWPHE SHEP HOT HOT INSIGHTNORDIL SCOPE VALUEASCOT MRC 1ANHBP 1 HAPPHYMAPHY MRC 2STOP 1 TOMHSVAMONORx Syst EurSyst China CAPPPSTOP 2 CONVINCEALLHATANBP2LIFE TROPHY 高血压需要治疗吗吗 FEVER FEVER 高血压治疗历程 1960s不治疗1960s 90s应该治疗1990s最佳治疗目标 HOT 2000s不同药物间比较 BPLTT ALLHAT VALUE LIFE CASE J ASCOT 2008动脉粥样硬化治疗 联合治疗 老年高血压治疗 Ontarget Accomplish Hyvet 2009优质降压 中心动脉压 血压变异度 昼夜节律 脉压 PWV 2010降压越多越好 ACCORD INVEST 2011联合用药 单片复方2012顽固性高血压 肾动脉去神经治疗2013ESC高血压指南 JNC8 降压药物的发展 直接的血管扩张剂 ACEI 阻滞剂 ARBs 中枢 2激动剂非二氢吡啶类钙拮抗剂 阻滞剂 噻嗪类利尿药 二氢吡啶类钙拮抗剂 195019571960 s1970 s1980 s1990 s2001 回顾高血压指南变迁 形成4大体系 WHO JNC ESC ESH2009 2013 ESC ESH 各国 最新指南 2013ECS指南更新 欧洲高血压控制流行病学现况强调HBPM ABPM在高血压诊断 治疗 预后的重要性更新了夜间血压 白大衣效应与假性高血压的预后价值再强调血压与心血管危险因素 无症状器官损伤和临床合并症结合评估心血管总体风险更新了无症状器官损伤 包括心脏 血管 肾 眼 脑 的预后意义关注超重和体重指数 BMI 对高血压的危害年青人高血压药物治疗启动标准 正常高值的非药物治疗高危 低危高血压靶目标均为SBP 140mmHg单药治疗自由选择 不分一线二线修改了优先联合治疗的标准达标新算法拓展了特殊情况的治疗策略修改了老年高血压治疗建议八旬老人的药物治疗顽固性高血压与新的治疗方法强调靶器官损伤指导的治疗选择高血压病缓慢处置的新方法 高血压 立体化 管理 立体化风险评估血压的立体化监测全风险的立体化干预社会化的立体化管理 2013ESC ESH指南和中国指南 均强调血压水平按1 2 3级分类 并注重正常高值 2007 2013ESC ESH高血压管理指南 2010中国高血压防治指南 ManciaG etal EurHeartJ 2007Jun 28 12 1462 536 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 我国2010版指南对 正常高值 的定义等同于JNC7提出的 高血压前期 较2007ESC ESH指南的正常高值范围更大 原因在于我国流病调查显示 高血压前期检出率高达50 1 与正常血压人群相比 高血压前期进展为临床高血压的危险性更大 值得关注 2013ESC指南 心血管总体风险评估 SCORE评分的局限与缺陷 地域差别 缺乏OD与合并症 无CVD CKD DM的无症状高血压患者采用SCORE评估 IB 具有OD迹象 尤其中度危险的患者 必须检查OD指标 IIaB 治疗策略必须依据总体心血管风险评估 IB 2013ESC ESH指南和中国指南 均强调整体心血管风险 关注心血管高危 很高危患者 在高危患者中 虽然经过降压 调脂及其他危险因素干预 患者的心血管 剩余风险 仍然很高 为了改善这种局面 需要进行更早期的有效干预 即对低 中危患者进行更积极的治疗 并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效干预 以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段 将合并糖尿病定义为心血管风险很高危人群 ManciaG etal EurHeartJ 2007Jun 28 12 1462 536 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 2013ESC ESH高血压管理指南 2010中国高血压防治指南 心血管危险因素 RF 男性男 55岁 女 65岁吸烟血脂异常 TC 4 9mmol L 和 或LDLc 3 0mmol L 和 或HDLc男1 7mmol LFPG5 6 6 9mmol L糖耐量受损肥胖 BMI 30 腹型肥胖 高加索人种腰围男 102cm 女 88cm 早发CVD家族史 男 55岁 女 65岁 2013ESC高血压治疗指南 无症状器官损伤 OD 脉压 老年 60mmHgEKG示LVH 或心超示LVH LVMI男 115g m2 女 95g m2 IMT 0 9mm 或存在斑块PWV 10m sABI 0 9eGFR30 60ml min 1 73m2微量蛋白尿 MAU 2013ESC高血压治疗指南 临床合并症 糖尿病 FPG2次 7 0mmol L 或HbA1c 7 或餐后PG 11 0mm0l L脑血管病 缺血性卒中 脑出血 TIA冠心病 心肌梗死 心绞痛 PCI CABG术后心力衰竭 包括EF保存的心衰有症状的下肢外周动脉疾病eGFR300mg 24h 晚期视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 2013ESC高血压治疗指南 2013ESC高血压治疗指南 截止2010年 指南推荐的血压管理理念主要为不断优化的 平面化 二维管理 100 120 140 160 180 200 分级 70 80 90 100 110 120 舒张压 mmHg 收缩压 mmHg 分期 无血管或靶器官损害 有血管或靶器官损害 血管或靶器官并发症 既往指南在仍以诊室血压为诊断标准的基础上更强调ABPM和HBPM的监测价值 2007ESC ESH 尽管诊室血压应作为标准 但ABPM可提高对患者心血管风险的预测 家测血压较诊室血压更能预测靶器官损伤进展及心血管风险 2010中国高血压防治指南 ManciaG etal EurHeartJ 2007Jun 28 12 1462 536 中国高血压防治指南2010 中华心血管病杂志 2011 39 7 579 616 JournalofHypertension2012 30 449 456 AlisonM Ward等荟萃8个试验 17869例高血压 随访3 11年 SBP 21 随后 NICE和加拿大指南推荐ABPM和HBPM可用作高血压诊断的依据 2010NICE指南 2011加拿大高血压指南 2013ESC高血压指南 2011NICE指南 首次正式推荐优选ABPM诊断高血压 2010NICE 若诊室血压 140 90mmHg 须行ABPM以确诊高血压 http www theheart org article 1267237 do 著名心血管网站theheart org的一篇评论指出 ABPM更经济有效 其地位在最新NICE指南中得到提升 2011加拿大高血压指南推荐ABPM和HBPM均可作为高血压诊断的依据 2013ESC高血压指南 2013ESC高血压指南 2013年1月 Hypertension杂志发表基于结局导向的家庭血压阈值 一项国际多中心队列研究 平均随访8 3年 纳入6470例高血压患者 分别测量家庭和诊室血压 通过对患者进行多因素调整分析 测定家庭血压阈值 在此阈值下 分别与诊室测量的1级 120 80mmHg 2级 130 85mmHg 高血压前期 1级高血压 140 90mmHg 或2级高血压 160 100mmHg 的10年心血管风险相似 结局导向的家庭血压阈值分别为1级高血压前期 120 75mmHg2级高血压前期 125 80mmHg1级高血压 130 85mmHg2级高血压 145 90mmHg 现有高血压指南对家庭血压目标值的推荐仅限于1级高血压 为135 85mmHg NiiranenTJ etal Hypertension 2013Jan 61 1 27 34 基于上述新进展 目前已经形成高血压分级 分类 分期的 立体化 三维管理理念 100 120 140 160 180 200 诊室血压 家测血压 动态血压 分级 70 80 90 100 110 120 舒张压 mmHg 收缩压 mmHg 分期 分类 无血管或靶器官损害 有血管或靶器官损害 血管或靶器官并发症 100 120 140 160 180 200 诊室血压 家测血压 动态血压 分级 70 80 90 100 110 120 舒张压 mmHg 收缩压 mmHg 分期 分类 无血管或靶器官损害 有血管或靶器官损害 血管或靶器官并发症 高血压分级 分类 分期的立体化管理理念 准确测量血压 使用普遍有效的降压药物 全面测量不同时间的血压 选择优化降压的药物 综合测量血管与靶器官的结构与功能 选择强适应症药物 AS 可干预 年龄 男性 遗传 如家族史 吸烟 肥胖 高血压 胆固醇升高 糖尿病 心血管事件 AS 心血管事件 高血压患者容易遭遇 危险因素围身 美国 Framingham研究 高血压合并危险因素的患者超过80 中国 2009年CONSIDER研究 高血压合并危险因素的患者近98 0 10 20 30 40 50 60 70 0RF 3 5 45 1 34 2 17 3 AJH2000 13 3S 10SCONSIDER 1RF 2RF 3RF 31 危险因素协同促进动脉粥样硬化发生发展 最终增加心血管病事件风险 32 流行病学 高血压患者中AS普遍存在 王薇 等 中华心血管病杂志 2004 32 11 1017 20 PreventionandControl 2005 1 3 15 PBDAY研究 尸检 CMCS研究 IMT作为检测指标 33 SeverPS etal EurHeartJ 2008 29 499 508 事件累积发生率 5 0 4 0 3 0 2 0 1 0 0 0 0 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 年 LLA研究结束 36 降低HR 0 64 p 0 001 降压 降压 阿托伐他汀 154 100 LLA延长期结束 163 249 36 事件数 真实结果 主要终点 非致死性MI和致死性CHD ASCOT 延长期的启示 延迟他汀治疗 延误CV获益 2011年ESC EAS指南 各危险人群的描述 EuropeanHeartJournal2011 32 1769 1818 血脂治疗指南推荐的LDL C目标趋向严格 GrundySM etal Circulation 2004 110 2 227 39 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中华心血管病杂志 2007 35 5 390 429GenestJ etal CanJCardiol2009 25 10 567 579 ZeljkoReiner etal EuropeanHeartJournal 2011 32 1769 1818 权威指南推荐 极高危患者的LDL C应降至 70mg dL和 或降低 50 2013ESC高血压指南 中 高度CV风险的高血压患者 建议应用他汀将LDLc降至 3 0mmom L合并冠心病者建议应用他汀使LDLc 1 8mmol L 我国糖尿病患病率在迅速增长 中华医学会糖尿病分会 超过60 的糖尿病患者合并高血压 SingaporeMedJ2008 49 11 868 873 12 7 16 6 8 1 10 3 0 4 8 12 16 男性 女性 患者比例 糖尿病 糖尿病合并高血压 63 8 62 1 合并高血压的糖尿病患者比例 N 19 374 纳入健康体检19374例 年龄在60岁及以上的人群 观察高血压和糖尿病的患病率 知晓率 控制率 2019 12 20 我国门诊超过1 3的高血压患者合并糖尿病 胡大一等中华心血管杂志2010 38 3 230 238 一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查 累计收集心内科 肾内科 内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例 高血压合并糖尿病患病率37 2 40 高血压合并糖尿病 均属于 高危 人群 高血压患者心血管风险水平分层 中国高血压防治指南2010 41 糖尿病 高血压 事件风险显著增加 糖尿病一旦合并高血压 心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的 倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡风险将增加7 2倍 中国高血压防治指南2010 1 1 2 42 高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预 43 多种心血管因素的综合干预措施 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 建议多重心血管危险因素综合管理应包括 生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗 糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识 44 降糖治疗的目标值 HbA1c是血糖控制的金标准 2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为 7 0 基于以下原因 与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明 HbA1c降至7 0 时微血管并发症已明显降低 进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现 病程较长 携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中 进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 注 HbA1c 糖化血红蛋白 45 2013ESC高血压指南 合并糖尿病的高血压患者建议降糖治疗 使HbA1c 7 0 DM病程很长的脆弱的老年患者可以考虑目标HbA1c7 5 8 0 降压获益及降压目标 临床研究证据降压目标一般糖尿病患者 130 80mmHg 老年或伴严重冠心病 140 90mmHg 中国高血压防治指南2010 ACCORD研究 47 降压药物的应用时机 BP 140 90mmHg或有蛋白尿 非药物治疗3个月血压仍未达标 非药物治疗 药物治疗 SBP 130 139mmHg或DBP 80 89mmHg 高血压合并糖尿病 中国高血压防治指南2010 48 2013ESC降压时机与目标 中国糖高共识推荐高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物ARB ACEI不仅有效降压 而且有效改善糖代谢 并可显著减少尿微量白蛋白排泌 延缓肾脏损害的进展等 因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物2型糖尿病的降压治疗与相关并发症 特别是肾脏损害 防治方面 ARB类药物具有更充分的研究证据 推荐首先选用 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会 中华高血压杂志2010 18 12 1177 83 50 2013ESC高血压指南 使肾脏近曲小管血管紧张素原表达增高 使系膜细胞合成Ang 增多 RAS激活 血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋 血压升高 糖尿病肾病 RAS激活使糖尿病患者降压达标困难和肾病发展 糖尿病时肾脏局部的Ang 降解速度减慢 高血糖 肾脏局部产生的Ang 可直接导致系膜细胞和足突细胞的损害 促进蛋白尿的形成 赵俐丽 国外医学老年医学分册 2008 29 4 168 72GracianoML etal JAmSocNephrol 2004 15 7 1805 15 52 RAS抑制剂 新一代降压药物降压同时全面保护心肾 RAS激活 赵俐丽等 国外医学老年医学分册 2008 29 4 168 72BarraS etal ExpertOpin Pharmacother 2009 10 2 173 89 RAS抑制剂 53 血管紧张素原 肝脏 血管紧张素I 血管紧张素II 肾素 ACE RAS和血管紧张素II生成及作用 ACE 血管紧张素转换酶 主要存在于肺部 但在身体其它部位也有存在 同时使缓激肽失活 BarraS etal ExpertOpin Pharmacother 2009 10 2 173 89 肾素 将血管紧张素原分解成血管紧张素I 血管紧张素原 主要由肝脏大量产生并分泌到血浆中的一种蛋白 血管收缩醛固酮分泌增加 水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化 血管舒张水钠分泌抗增殖 抑制细胞生长细胞分化 AT1 AT2 其它AT受体 直接途径 非ACE途径 54 血管紧张素原 肾素 血管紧张素I ACE 血管紧张素II AT1 AT2 血管舒张水钠分泌抗增殖 抑制细胞生长细胞分化 直接途径 ARB 血管收缩醛固酮分泌增加 水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化 血压升高 血压降低 非ACE途径 其它AT受体 BarraS etal ExpertOpin Pharmacother 2009 10 2 173 89HoustonMillerN etal NursResPract 2010 2010 101749 ARB特异性阻断AT1 不影响AT2降压更完全 同时保护靶器官 ARB 血管紧张素II受体阻滞剂 55 血管紧张素原 肾素 血管紧张素I ACE 血管紧张素II AT1 AT2 直接途径 ACEI 缓激肽 降解产物 咳嗽 血管神经性水肿 血管收缩醛固酮分泌增加 水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化 血压升高 血压降低 非ACE途径 其它AT受体 BarraS etal ExpertOpin Pharmacother 2009 10 2 173 89HoustonMillerN etal NursResPract 2010 2010 101749 ACE ACEI阻断不完全 且会产生干咳等副作用 ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 血管舒张水钠分泌抗增殖 抑制细胞生长细胞分化 2019 12 20 强效达标十拿九稳适合中国高血压患者的单片联合制剂 2019 12 20 双重排钠扩血管 协同增效强效降压 1 孙宁玲主编 高血压治疗学 北京 人民卫生出版社 2009 安博诺 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 阻断AT1受体 抑制水 NA 重吸收 降低血管平滑肌细胞内NA 含量 扩张外周血管 抑制醛固酮释放 促进排NA 促进水 NA 排泄 降低血容量 扩张外周血管 强效降压 2019 12 20 第1周 第8周 12 22 0 5 10 15 20 起效迅速 强效降压第1周降低收缩压达12mmHg 第8周降低收缩压达22mmHg 与治疗前比较P 0 01 与基线相比收缩压下降 mmHg 2 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 研究简介 本研究为多中心 开放 单一治疗组的研究 共入选968例轻 中度高血压病患者 均采用安博诺治疗8周 2019 12 20 第2周 78 8 1007550250 血压达标率 降压达标率高达94 88 4 94 4 血压达标指舒张压 DBP 90mmHg 第4周 第8周 2 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 2019 12 20 6个月 80 1007550250 血压达标 率 83 81 12个月 24个月 降压持久达标治疗2年后达标率仍超80 n 1006 坐位舒张压 90mmHg 3 LittlejohnTetal ClinExpHypertens1999 21 8 1273 1295 2019 12 20 安全耐受不良反应发生率与安慰剂相当 头痛 34 1 403020100 10 5 头晕 疲劳 患者比例 6 8 9 5 4 5 6 9 2 3 2 3 4 5 3 8 咳嗽 不良反应停药 5 KocharM etalAJH1999 12 8 797 805 安慰剂厄贝沙坦 HCTZ 2019 12 20 45 57 85 安博诺vs原研氯沙坦 HCTZ 日价格 元 降低比例 根据国家西药最高零售价格计算 安博诺是日治疗费用为5 34元 0 20 40 60 80 安博诺vs原研缬沙坦 HCTZ 安博诺vs原研缬沙坦 氨氯地平 6 专利 原研制及单独定价药品临时最高零售价格标准 日治疗费用最低的原研ARB单片联合制剂 性价比最高 2019 12 20 依从性更高 安博诺 合二为一 提高依从性每天一次 使用方便 用法用量详见说明书 处方签安博诺 厄贝沙坦 氢氯噻嗪150mg 12 5mgx7片用法150mg 12 5mg 口服 一日一次 64 中国高血压及糖尿病指南对高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐 2010中国高血压防治指南 血压 140 90mmHg的患者 应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗 伴微量白蛋白尿的患者 也应直接使用药物治疗首先考虑使用ARB或ACEI 对肾脏有保护作用 且有改善糖脂代谢的好处 需要联合用药时 也应当以其中之一为基础 2010中国2型糖尿病防治指南 如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即 140 90mmHg 即应开始药物治疗为达到降压目标 通常需要多种降压药物联合应用 联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物 可以联合使用CCB 利尿剂等 65 蛋白尿定义 AJKD 2007 49 2 Suppl2 S13 S154DiabetesCare 2009 32 SUPPL1 s1 s98 66 MAU检测常用两种方法 1 采集任意时刻尿样 清晨首次尿最佳 检测UACR 若UACR为30mg g 300mg g即可诊断为MAU 此方法较为简便 因此推荐作为首选方法 2 留取24h尿样检测MAU 若尿白蛋白排泄量为30mg 300mg 24h则可诊为MAUMAU的诊断通常以3个月内2 3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础 MAU的检测方法 高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识 67 微量蛋白尿发生率 高血压合并糖尿病患者MAU发生率为44 DEMAND研究中国数据 收缩压和MAU对缺血性心脏病危险事件的影响 Borch JohnsenK etal ArteriosclerThrombVascBiol 999 19 8 1992 1997 N