药理学 治疗充血性心力衰竭的药物.ppt

2019 12 20 1 第二十三章治疗充血性心力衰竭的药物 概述 慢性或充血性心力衰竭 Chronicorcongestiveheartfailure CHF 是各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段 是在适当的静脉回流下 心脏输出量绝对或相对减少 不能满足机体组织所需要的一种病理状态 临床表现为呼吸急促 疲乏 水肿等 2019 12 20 2 治疗目标的改变 传统的治疗是缓解症状 改善血流动力学 增加心输出量 降低左心室舒张末压 现代的治疗是能防止并逆转左心室肥厚 延长生存期 提高生活质量 降低病死率和改善预后 2019 12 20 3 第一节药物分类 1 强心苷类药地高辛等2 血管紧张素转化酶抑制药卡托普利 依那普利等血管紧张素 AT1 受体拮抗药如氯沙坦3 利尿药氢氯噻嗪 呋塞米等 2019 12 20 4 4 其他治疗CHF的药物 1 受体阻断药普萘洛尔 美托洛尔 卡维洛尔等 2 钙拮抗药氨氯地平等 3 非苷类正性肌力药米力农 维司力农等 4 其他血管扩张药硝酸异山梨酯 肼屈嗪 硝酸甘油 硝普钠等 2019 12 20 5 第二节强心苷类 一概述是一类选择性加强心肌收缩力的苷类化合物 其来源于植物的提取有效成分 临床应用治疗心血管疾病历史悠久 2019 12 20 6 常用药物代表有 洋地黄毒苷 Digitoxin 地高辛 Digoxin 去乙酰毛花苷 Deolanoside 又名西地兰 毒毛花苷K StrophanthinK 其中地高辛最为常用 药物的脂溶性高低排列顺序为洋地黄毒苷 地高辛 去乙酰毛花苷 毒毛花苷K 2019 12 20 7 二 药理作用及机制 1 正性肌力作用 即加强心肌收缩性 提高最高张力和最大缩短速率 使心肌收缩有力 增加心输出量 2019 12 20 8 强心机制 强心苷类药能选择性抑制心肌细胞膜上的Na K ATP酶 即受体 抑制Na K 交换 促使Na Ca2 交换 使胞外Ca2 内流增加 胞内Ca2 量增加 从而加强心肌收缩力 使胞内缺K 导致自律性提高 是强心苷中毒引起心律失常的机制 2019 12 20 9 2 对心肌电生理特性的影响 与增强迷走神经活性有关 1 降低窦房结自律性 减慢心率 负性频率 2 减慢房室结传导性 负性传导 2019 12 20 10 三 临床应用 1慢性充血性心力衰竭 凡是心肌收缩功能障碍者 都可用强心苷 伴房颤者是最佳选择 对高血压病 轻度心瓣膜病 轻度先天心脏病所致者为最佳适应症 对甲状腺机能亢进 贫血等为相对适应症 对严重心瓣膜病 心包纤维化者为禁忌症 2019 12 20 11 2心房颤动 通过抑制房室结传导性 阻止心房过多冲动进入心室 产生保护心室作用 3心房扑动 通过缩短心房肌不应期 将心房扑动转变为房颤 然后抑制房室结传导产生治疗作用 2019 12 20 12 四 不良反应 1 胃肠道反应 较常见如厌食 恶心 呕吐 腹泻等 应注意与心衰时胃肠道不适的区别 2 中枢神经系统症状 如头痛 疲乏 眩晕及黄 绿视症等视觉障碍 3 心脏毒性反应 是较严重的反应 可导致死亡 可见各种类型的心律失常 以室性早搏为多见早见 致命的是心室纤维颤动 2019 12 20 13 防治措施 停药 补钾 严重者可用苯妥英钠 利多卡因治疗 对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体Fab片段作静脉注射抢救 2019 12 20 14 第三节ACEI及AT1拮抗药 一 ACEI 不仅能缓解心衰的症状 且能降低CHF的病死率和改善预后 并能逆转左室肥厚 防止心室的重构 现是治疗CHF的主要药物 常用药物 卡托普利 Captopril 依那普利 Enalapril 等 2019 12 20 15 作用及机制 1 改善血流动力学作用能降低全身血管阻力 增加心排出量 降低左室舒张末压及容积 改善心舒张功能 降低肾血管阻力 增加肾血流量 2 抑制Ang 所致的心肌及血管的肥厚 增生抑制Ang 所诱导的原癌基因的异常表达 从而产生防止和逆转心肌 血管的增生肥厚 改善心功能 增加运动耐力 及提高生活质量 2019 12 20 16 二 AT1拮抗药氯沙坦 Losartan 缬沙坦 Valsartan 1 选择性阻断血管紧张素 与受体的结合 对Ang 的产生都有拮抗作用 2 Ang 的促生长作用被抑制 故能预防及逆转心血管的重构 降低病死率和再住院率 而且不良反应少 不引起咳嗽 血管神经性水肿等 2019 12 20 17 第四节利尿药 1 能促进Na 水的排泄 降低血管容量 降低心脏的前后负荷 消除或缓解水肿 2 对轻度CHF可单用利尿药 如噻嗪类 中度CHF可口服袢利尿药或噻嗪类和留钾类药合用 严重CHF宜静脉注射呋塞米 并与ACEI及地高辛合用 2019 12 20 18 第五节其他治疗CHF药 一 受体阻断药 主要是针对慢性CHF时 交感神经的活性持续增高 造成心肌细胞内Ca2 超负荷和儿茶酚胺的增加 使冠脉血流减少和心肌耗氧量增加 并能够阻止症状的恶化 对CHF的改善预后有价值 2019 12 20 19 常用的代表药 美托洛尔 Metoprolol 卡维洛尔 Carvedilol 等 临床应用应从小剂量开始 逐渐增加剂量 起效时间比较慢 应与其他药物合并使用 2019 12 20 20 二 钙拮抗药 临床主要用长效钙拮抗药如氨氯地平 Amlodipine 来治疗CHF 因其作用出现较慢 维持时间较长 不伴有激活神经激素方面的作用 并能降低左室肥厚 2019 12 20 21 三 非苷类正性肌力药 磷酸二酯酶 PDE 抑制药通过对PDE的抑制而明显提高心肌细胞内cAMP含量 增加心肌收缩性 并能扩张动 静脉 降低心脏负荷的一类具有正性肌力和扩张血管的药物 代表药有 米力农 Milrinone 维司力农 Vesnarinone 等 2019 12 20 22 四血管扩张药 1 硝酸酯类 主要通过扩张动静脉 降压前负荷 略降后负荷 明显改善呼吸困难等症状 药物有硝酸甘油等 2 肼屈嗪 通过扩张小动脉 降低后负荷 增加心排出量 常与其他药物联合应用 主要用于肾功能不良或不耐ACEI的CHF者 3 硝普钠 通过扩张动静脉 降低心脏前后负荷 增加