胸部疾病病人的护理.pptx

外科护理学 第十三章 胸部疾病病人的护理 学习目标 了解胸部的解剖生理概要 掌握胸部损伤的临床表现 护理问题和急救护理措施 特别是胸腔闭式引流的护理 了解脓胸的病因 临床表现和治疗要点 了解肺癌和食道癌的临床表现和手术前后护理要点 第一节解剖生理概要 胸廓 骨性胸廓由胸椎 胸骨及12对肋骨构成 肋间肌 横膈膜等软组织 使桶状的胸廓成为容积可变的弹性结构 与呼吸功能相适应 胸膜腔 胸腔内由胸膜覆盖 脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙 称为胸膜腔 也简称胸腔 胸膜腔实际有两个 互不相通 但压力平衡 胸膜腔负压 吸气 10 5mmHg 呼气为 5 3mmHg 胸膜腔 知识链接 胸膜腔内负压 形成原因 肺的弹性回缩力胸膜壁层和脏层之间可以滑动但不能分开 有贴在一起的趋势 肺和胸廓的容积不同 肺总是被动扩张 继而产生弹性回缩的趋势 胸膜腔内压 肺内压 肺弹性回缩力在吸气末和呼气末 肺内压等于大气压 若以1个大气压为0 则 胸膜腔内压 肺弹性回缩力意义 负压使肺扩张 不至于因自身回缩力而萎陷 负压还作用于胸腔内其他器官 特别是壁薄弹性大的大静脉和胸导管 促进血液和淋巴液的回流 维持胸腔内负压的必要条件 胸膜腔的密闭性 纵隔 胸腔内实际上分为三部分 左肺和胸膜囊 右肺和胸膜囊 纵隔 纵隔位置恒定居中 因两侧胸膜腔压力平衡 纵隔不是一个器官 而是一个解剖区域 区域内有心脏和心包 食管 气管 大血管 淋巴管 胸腺以及结缔组织等 纵膈内的组织器官多 因而可发生多种多样的肿瘤 即使肿瘤很小 也会引起循环 呼吸 消化和神经系统的功能障碍 第二节胸部损伤病人的护理 概述 胸部损伤可累及呼吸和循环功能 导致伤情严重 是战伤死亡率的第一位 按照胸膜腔是否与外界相通分 闭合性损伤 不相通 钝性暴力 冲击伤 可致血胸 甚至心脏挫裂 心包腔内出血 开放性损伤 相通 锐器 火器伤 可致气胸 血胸 感染 呼吸循环衰竭 胸部下段的损伤往往合并腹部损伤 形成胸腹联合伤 伤情更为复杂 目录 一 肋骨骨折二 损伤性气胸三 损伤性血胸四 胸腔闭式引流 一 肋骨骨折 定义 肋骨的完整性破坏和连续性中断 肋骨的特点 4 7肋长而固定 最易折断1 3肋粗短 且有锁骨 肩胛骨及胸肌保护 不易折断8 10肋长 但前端的肋软骨连接在一起形成肋弓 分散压力11 12肋前端游离 弹性较大 肋骨骨折的病因 外来暴力 直接暴力 向内折断 间接暴力 挤压伤 向外折断 病理性骨折 恶性肿瘤 营养不良 激素老年人骨质疏松 咳嗽 打喷嚏病理生理单或多根的单处骨折 对胸廓结构影响不大 多根多处骨折形成胸壁软化区 连枷胸 引起反常呼吸运动 范围大者还引起纵隔扑动 呼吸和循环均受极大影响 其他影响 骨折断端刺破壁胸膜 肺组织 血管 可引起气胸 皮下气肿 血胸 大出血等 多根多处肋骨的骨折 失去了完整肋骨的支撑 从而出现局部胸壁脱离整体的 软化 倾向 因形似农家打麦脱粒之连枷 又称 连枷胸 连枷胸的反常呼吸运动 吸气时 软化区内陷 呼气时 向外鼓出 与胸廓相反 若软化区范围大 左右胸腔在呼吸时形成较大压差 导致纵隔随着呼吸而左右扑动 会影响静脉血的回流 临床表现及诊断 一 症状局部疼痛 咯血 呼吸困难等 二 体征局部有压痛 肿胀 有时可触及骨折断端及骨摩擦感 反常呼吸运动 皮下气肿 胸廓挤压征阳性 三 并发症气胸 血胸 四 胸部X线或CT可确诊 处理原则 一 闭合性单根肋骨骨折 止痛 固定 胸带 胶布 防治并发症 二 闭合性多根多处肋骨骨折 重点 控制反常呼吸 保持呼吸通畅急救 及早厚敷料加压包扎固定固定 包扎固定 牵引固定 手术固定 三 开放性肋骨骨折 清创缝合 内固定术 包扎固定 应用抗生素和TAT防治感染 连枷胸的急救 方法 内衬厚敷料或折叠的毛巾 衣物 外用绷带或多头带加压包扎 目的 消除反常呼吸运动阻止纵隔扑动 半环式胶布固定 方法 用5 7厘米宽的胶布数条 在呼气状态下自后而前 自下而上作叠瓦式粘贴胸壁 相互重叠2 3厘米 两端需超过前后正中线3厘米 范围包括骨折肋骨上 下各一根肋骨 缺点 止痛效果不太理想 且有皮肤过敏等并发症 一般用多头胸带或弹力束胸带 效果更好 胸带 绑带或魔术贴 巾钳牵引 方法 在软化区中央区肋骨骨折段的上下缘局麻消毒 用尖刀分别刺一小口 用巾钳夹住肋骨 用牵引绳缚于巾钳尾部并连接于牵引架上 通过滑轮用2 3kg重量牵引 牵引时间为2 3周 缺点是病人需卧床 活动不便 胸壁外固定牵引架 了解 在浮动胸壁中部 选择1 2根能持力的肋骨 作为牵引点 局麻后用消毒的肋骨牵引钩 沿肋骨上缘直接刺入皮肤 紧贴肋骨的后方绕过肋骨 将肋骨轻轻钩起 固定在铝合金牵引架上 调节元宝螺母松紧 使胸廓恢复到正常状态 以纠正反常呼吸运动 框架的支点应放在两侧正常的胸廓上 双侧浮动采用 井 字型牵引架 单侧浮动采用 工 字型牵引架 牵引2 3周后 即可拆除牵引架 方法简便 病人能够起床活动且便于转送 钢丝钢板内固定 记忆合金接骨板抓握式 肋骨环抱 爪式 接骨板适用于粉碎性骨折 软钢丝固定 1 维持有效气体交换现场急救 反常呼吸者用厚敷料加压包扎 清理呼吸道分泌物密切观察2 减轻疼痛固定 胶布 胸带 牵引等 药物止痛 口服肌注 局部肋间神经封闭 协助指导病人咳嗽时保护伤处3 预防感染密切观察体温有效咳嗽排痰做好伤口护理和引流管护理合理使用抗生素 护理措施 二 损伤性气胸 胸膜腔内积气称为气胸 损伤性气胸 外伤导致胸膜腔内积气 分类 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸 病生 患侧肺被压缩 呼吸功能 纵隔移位 健侧肺也受压胸腔压力增大 静脉血回流 1 闭合性气胸 特点 空气一次性进入胸膜腔 伤道迅速闭合 胸膜腔与大气不相通 胸膜腔内压增高 仍 大气压 患侧肺部分萎陷临床表现和诊断胸痛气促 气管移位 叩诊鼓音 听诊呼吸音减弱 穿刺和胸部x线检查可确诊处理原则 1 小量气胸 30 以下 无需治疗 1 2周自行吸收 2 大量气胸 50 以上 胸穿或胸膜腔闭式引流 3 抗感染 2 开放性气胸 特点 空气自由进出胸膜腔 胸膜腔与大气相通 胸膜腔内压 大气压 患侧肺完全萎陷 纵隔扑动临床表现和诊断胸痛气促 明显的呼吸困难伤口处可听见空气进出的 嘶嘶 声气管移位 胸廓饱满 肋间隙增宽叩诊鼓音 患侧呼吸音完全消失 健侧呼吸音也减弱 胸部x线检查可确诊处理原则 1 急救 紧急封闭伤口 变开放为闭合后再抽气减压 2 专科处理 清创缝合 胸腔闭式引流 剖胸探查 抗感染 防治并发症 开放性气胸的纵隔扑动 3 张力性气胸 特点 活瓣伤口 空气在胸膜腔只进不出 胸膜腔压力持续 大气压 纵隔持续挤压健侧肺 呼吸循环功能 临床表现和诊断进行性严重呼吸困难 烦躁 意识障碍 休克颈部等皮下气肿明显 捻发音气管移位 胸廓特别饱满 肋间隙明显增宽叩诊高度鼓音 患侧健侧肺呼吸音完全消失诊断性穿刺 高压气体向外冲 症状缓解不久又加重处理原则 1 急救 立即排气减压 外接简易单向活瓣装置 2 专科处理 胸腔闭式引流 剖胸探查 抗感染 张力性气胸的活瓣伤口 部位 患侧锁骨中线第2肋间大号注射器针头穿刺后用血管钳和胶布固定于胸壁 持续放气针头口套上乳胶手指套 用丝线紧紧扎好 指套末端剪一小口 形成 只出不进 的简易活瓣 张力性气胸的放气急救 三种气胸比较 1 维持有效气体交换现场急救 开放性气胸 凡士林纱布 厚敷料封闭胸壁伤口 再穿刺抽气张力性气胸 立刻穿刺排气 简易活瓣装置维持呼吸功能 半卧位 吸氧 有效咳嗽排痰 翻身叩背 超声雾化等2 减轻疼痛3 预防感染4 胸腔闭式引流的护理 后详 护理措施 三 损伤性血胸 定义 胸部损伤引起胸膜腔积血 病因 肺裂伤最常见 可自行停止胸壁血管破裂多需手术探查心脏和胸腔内大血管破裂危急 短时间内休克死亡病理生理 伤侧肺萎陷 纵隔移位 呼吸和循环 少量出血 因胸膜的去纤维蛋白作用 不凝血 短时间大量出血 去纤维蛋白作用不完善 形成血凝块 血块机化会影响呼吸运动血液是良好的培养基 易发生细菌感染 脓胸 临床表现少量血胸 0 5L 无明显症状 中量 0 5 1L 和大量 1L 出现休克和胸腔积液表现 面色苍白 脉搏快而弱 Bp 气管移位 胸廓饱满 肋间隙增高 叩诊浊音 呼吸音减弱或消失胸部X线检查 胸穿抽得血液可确诊 血胸的X线 可见外高内低弧形的均匀密度增高阴影 与膈影相续 纵隔向健侧移位 左侧血胸 右侧血胸 左胸液气胸 图A 正位像 图B 右侧位像 气胸表现 左侧胸腔上外侧部可见无纹理区 无纹理区内侧可见被压缩的肺边缘 左肺体积明显缩小 液胸表现 左侧肋膈角变钝 出现水平的液气平面 治疗原则非进行性血胸 少量可自行吸收 较多积血应及早胸膜腔闭式引流或者胸穿 拔针前注入抗生素 进行性血胸 抗休克的同时手术探查 进行性血胸的征象 输血补液的同时 脉搏逐渐增快 血压持续 或输血后血压 不久又 血Hb RBC 红细胞压积 呈进行性 闭式胸腔引流的血量 每h 200ml 持续3h凝固性血胸 出血停止后 2周左右 手术 对已感染者按脓胸处理 抗感染 细菌培养 药敏试验 护理措施维持有效循环血量建立静脉通路 输血输液 补充血容量 密切观察生命体征 注意有无活动性出血促进气体交换 维持呼吸功能半卧位 吸氧 做好胸腔闭式引流的护理协助咳嗽和有效排痰必要时镇痛预防并发症合理使用抗生素 保持呼吸道通畅等 知识点小结 肋骨骨折4 7肋易折 连枷胸 反常呼吸运动 纵隔扑动 厚敷料加压包扎 固定 胶布 胸带 牵引 钢板钢丝 气胸闭合性 空气一次性进入 病情平稳 开放性 空气自由出入 纵隔扑动 呼吸困难 先封闭伤口再抽气张力性 活瓣 高压 呼吸困难进行性加重 立刻放气抢救血胸叩诊浊音 常合并为血气胸易并发休克和感染引流时如发现活动性出血 立刻手术探查 胸外科的特色 本章学习的重点四 胸腔闭式引流 目的适应症置管位置引流装置护理要点 目的 引流胸腔内的气 血 脓等重建胸腔内负压 促进肺复张平衡压力 防止纵隔移位适应症 气胸 外伤性或自发性 血胸脓胸心胸外科开胸手术后 置管位置 根据引流目的以及病人体征 X线检查等决定 重点 病人半卧位胸部置管部位进行皮肤消毒和局麻沿肋间做2 3cm的皮肤切口 依次切开皮肤和皮下分离肋间肌 突破壁层胸膜进入胸膜腔将带侧口的引流管插入胸腔约4 5cm皮肤切口处间断缝合1 2针 缝线打结固定引流管将引流管与无菌水封瓶连接 各接口处必须严密 防止漏气 知识链接 手术置管法 套管针穿刺置管法 引流装置 由引流管 水封瓶组成的简单装置 水封瓶有3种形式 单瓶 双瓶 三瓶传统装置为玻璃瓶和橡胶引流管 可重复消毒使用现采用一次性的塑料装置 单瓶 水封瓶 一个无菌引流瓶 内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水500ml 或水深5cm 瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封住 长 短两根玻璃管分别插入圆孔 短管与大气相通长管应在水面下3 4cm 且保持直立 另一端与病人的胸腔引流管相连 接空气 接病人胸腔 水下3 4cm 重点 双瓶 胸腔闭式引流改进款 了解 在水封瓶前加一空瓶 收集瓶 瓶塞上插入2根短玻璃管适用 液胸优点 更方便换瓶及观察引流液的性状 量 三瓶 胸腔闭式引流最强版 了解 在双瓶之后再加一个装了较多液体的瓶 其瓶塞上插入3根玻璃管 2短1长 1短管接水封瓶的短管 另1短管接负压装置长管是调节管 一头没入水下 一头直接通大气 其在瓶内水面以下的深度即为负压数 如浸于水下8cm 则产生负8cm水柱压力 三瓶法最适用于脓胸或粘稠血液的引流 接病人胸腔或收集瓶 水封瓶 第三瓶 一次性胸腔闭式引流装置 单瓶 双瓶 三瓶 护理要点 保持管道密封 妥善固定 防止滑脱无菌操作 防止逆行感染引流通畅 水柱波动 定时挤压观察记录拔管 重点 保持管道密封 随时检查 有无漏气或连接管脱落长玻璃管没入水下3 4cm 并保持直立油纱布严密覆盖胸壁引流管造口处 防漏气 双钳夹闭 搬运或换瓶时 引流管脱落或引流瓶损坏时 夹闭引流管靠近病人一端引流管从胸壁脱落 立即用手捏住伤口处皮肤 消毒处理后 用凡士林纱布封闭伤口 并作进一步处理 妥善固定装置 水封瓶一般放置在床下 低于胸腔造口处60 100cm 最好放置在特殊的架子上 防止被踢倒或抬高 引流管的长短适宜 过长易扭曲 过短易受牵拉 固定引流管时 可将引流管附近的床单拉紧形成一凹槽 再用别针固定 病人移床或活动时 小心处理好引流装置 防止引流管滑脱 固定水封瓶的木框底座 严格无菌操作 防止逆行感染引流装置保持无菌 严格无菌操作 保持伤口处敷料清洁干燥 引流瓶低于胸腔60 100cm 防止引流液逆流 定时更换引流瓶 保持引流通畅半卧位 定时挤压引流导管 防止导管受压 扭曲 堵塞 鼓励病人咳嗽 深呼吸运动和变换体位 观察和记录注意长玻璃管内水柱波动的情况 提示引流是否通畅 观察引流液的性质 量并准确记录 拔管 拔管时机 放置48 72小时 病人无呼吸困难 胸部X片证实肺已完全复张 无漏气24小时内引流量少于50ml 脓液小于10ml 注意事项 病人取半卧位或坐在床边 鼓励病人咳嗽 挤压引流管后夹闭 嘱病人深吸一口气后屏住 在吸气末迅速拔管 并立即用凡士林纱布填塞 厚敷料覆盖伤口 拔管后 要观察病人有无胸闷 呼吸困难 气胸和皮下气肿等异常 并及时处理 考点 如时间充裕 可观看教学视频名称 胸腔闭式引流的护理时间 8分 主要操作6分半 内容 双瓶的换瓶操作看点 步骤 无菌 双钳 第三节脓胸病人的护理 脓胸 定义 胸膜腔受致病菌感染 造成脓液积聚 分类 按病变范围 全脓胸和局限性脓胸 包裹性脓胸 按病原体 非特异性脓胸和特异性脓胸按病程 急性脓胸和慢性脓胸病因 常见的细菌有肺炎链球菌 金葡菌 粪链球菌 大肠杆菌等感染的主要途径有 肺或邻近的化脓性感染直接蔓延 外伤 异物存留 手术污染 血源性感染 病理 急性脓胸早期 胸膜充血 水肿渗出 为清亮的浆液后期 渗出液转为脓性 大量纤维蛋白附着在胸膜表面 引起胸膜摩擦 使呼吸困难 呼吸疼痛毒素也通过胸膜吸收入血 引起全身中毒反应慢性脓胸急性脓胸6 8周后仍未治愈 渐转入慢性期胸膜增生 纤维机化成纤维板 形成包裹性脓胸 可伴发胸壁瘘道 支气管胸膜瘘晚期 纤维瘢痕收缩 压迫肺 并引起胸廓内陷 胸壁甚至脊柱畸形 炎症和毒素的慢性作用 长期消耗机体的营养 临床表现 急性脓胸症状 胸痛 呼吸急促 发热 脉快 全身不适 血WBC 积脓多可有咳嗽 咯痰 体征 气管向健侧移位 患侧呼吸运动减弱 肋间隙饱满 叩诊浊音 呼吸音减弱或消失 检查 X线示胸腔积液 胸穿抽出脓液 慢性脓胸症状 长期低热 食欲不振 消瘦贫血 低蛋白血症 体征 气管向患侧移位 脊柱侧弯 杵状指 趾 检查 X线示纵隔向患侧移位 胸廓内陷 肋间隙变窄 胸腔碘油造影了解脓腔容量 左胸慢性包裹性脓胸 胸膜增厚 胸穿抽出脓液确诊急性脓胸 治疗原则急性脓胸局部 胸腔穿刺或闭式引流 排出脓液全身 抗感染 营养支持慢性脓胸手术治疗为主 消灭脓腔 剥离纤维板 促进胸廓成形和肺复张 恢复肺功能抗感染 加强营养 输血 第四节胸部肿瘤病人的护理 一 肺癌 发病肺癌 全称原发性支气管肺癌 是起源于支气管粘膜或腺体的癌症 肺癌是目前最常见 发展最快的恶性肿瘤 占癌症死亡原因的第一位 男女发病率之比为3 5 1 近年来女性发病亦明显增加 总的5年生存率为30 40 病因吸烟是公认的肺癌最高危因素 职业因素接触工业粉尘 石棉 煤焦油 沥青 石油 无机砷 铬 镍 芥子气等大气污染 城市发病率是农村的2倍 电离辐射其他 遗传 呼吸道慢性刺激 炎症或疤痕 病理大体 右肺多于左肺 上叶多于下叶中心型 起源于主支气管 肺叶支气管 位置靠近肺门周围型 起源于肺段支气管以下 在肺的外周组织 鳞癌 45 预后稍好 小细胞癌 20 腺癌 20 35 大细胞癌 1 转移 直接 血行 淋巴转移 最常见 临床表现早期肺癌 多无自觉症状 体检做胸部X片时才发现可有刺激性咳嗽 干咳 少量咯血癌肿堵塞气管可出现胸闷气促 胸痛 发热晚期肺癌 消瘦乏力 食欲不振 恶病质压迫侵犯转移的症状 胸痛 呼吸困难 胸腔积液 声嘶 吞咽困难 上腔静脉受压综合征内分泌紊乱的肺外症状 骨关节综合征 重症肌无力 Cushing综合征等 辅助检查胸部X线 诊断肺癌的重要检查手段 CT MRI PET CT 发现早期肺癌和转移癌痰细胞学检查 适用中心型肺癌有血痰者纤支镜 适用中心型肺癌其他 胸壁穿刺活检 剖胸探查 胸水检查 纵隔镜 胸腔镜检查等 治疗手术 放疗 化疗 免疫中医药等综合治疗护理措施1 术前护理 戒烟 加强营养 保持呼吸通畅 预防感染 术前指导 呼吸咳嗽咯痰和体位锻炼等 做好心理护理2 术后护理 合适体位 监测生命体征 保持呼吸通畅 缓解疼痛 维持体液平衡 胸腔闭式引流护理 康复锻炼 术后体位 麻醉清醒后 半卧位肺叶切除 或楔形切除 半卧侧卧位 建议健侧卧位 促进患侧肺复张 一侧全肺切除 1 4侧卧位 避免纵隔移位过度 压迫健侧肺 有血痰或支气管瘘管者 患侧卧位 压迫止血 二 食管癌 发病概况我国食管癌的发病率平均约为13 10万 居世界第一位 在太行山地区 四川盆地北部 广东沿海 江苏北部等地均有高发区存在 男多于女 发病年龄多在40岁以上 术后五年生存率不超过30 我国每年死于食管癌平均约15万人 病因1 化学物质 变质过期食物 腌菜中含亚硝胺2 慢性刺激 食物过烫过硬 进食过快 烈酒3 缺乏微量元素 维生素 缺钼 铁 锌 氟 硒 维生素A B2 C4 遗传易感性5 生物性 真菌 病理分布 胸中段多见 胸下段 含腹段 次之 上段较少 大体分型髓质型 蕈伞型 溃疡型 缩窄型组织分类鳞癌 90 以上 腺癌 7 腺棘癌 小细胞未分化癌等转移淋巴为主 血行最晚 距上门齿约18cm 距上门齿约24cm 距上门齿约32cm 距上门齿约40cm 临床表现早期可无症状 偶有进食后哽噎感和胸骨后不适感 典型症状 进行性吞咽困难难下咽程度 干 半流 流质中晚期消瘦贫血 严重恶病质 脱水声音嘶哑 胸背痛 呕血 呛咳 咯血 食管气管瘘 胸腔感染等 辅助检查食管拉网脱落细胞学 适于普查筛查 我国首创食管吞钡X线 黏膜紊乱 充盈缺损 龛影纤维食管镜 可活检确诊其它 CT MRI等 治疗首选手术 辅以放疗术后消化道重建 可直接吻合或用空肠 结肠代替食管晚期癌肿无法切除者 行姑息手术 或置入记忆合金支架 改善进食情况 支架 术前护理1 心理护理 2 营养支持 3 呼吸道准备 4 消化道准备 术前3日流食 术前1日禁食 术前晚灌肠对进食后有食物滞留或反流者 术前1日晚用甲硝唑100ml 庆大霉素16万u NS100ml冲洗食管和胃 结肠代食管手术病人 术前3 5日口服肠道抗生素 术前3日进食无渣流质 术前晚清洁灌肠术日晨常规置胃管 术后护理1 监测生命体征 2 饮食管理 食管没有浆膜 愈合较胃肠道慢 胃肠减压期间禁食禁水 并做好口腔护理 禁食期间不可下咽唾液 以免引起吻合口瘘 术后3 4日待肛门排气后 拔除胃管 24小时后 若无不适可进食 少量多餐 由稀到干 逐渐加量 4 5日饮水 5 6日全清流食 8 10日半流 2 3周后无不适可进普食手术后易反流 饭后2h内勿平卧3 胃肠减压和胸腔闭式引流的护理 4 并发症的防治 吻合口瘘 乳糜胸 吻合口瘘 食管癌术后最严重并发症 死亡率高达50 临床表现 术后10天内 呼吸困难 患侧胸腔积液 高热 全身中毒症状 甚至休克 处理禁食水 行胸腔闭式引流 加强抗感染治疗及营养支持 若出现休克症状 积极抗休克治疗 吻合口瘘需再次手术者 积极完善术前准备 乳糜胸 因术