功能失调性子宫出血 - 2015-4-29课件

功能失调性子宫出血 dysfunctioanluterinebleeding 中山市博爱医院妇科叶育芳 概念 正常月经周期为21 35天 经期持续2 7天 平均失血量为20 60ml目前 关于月经紊乱 最常见的有3个概念 异常子宫出血 AUB 月经过多 menorrhagia 以及功能性子宫出血 DUB 关于出血的概念 异常子宫出血 AUB 器质性疾病引起 功能失调引起 功能失调性子宫出血定义 排除周身及生殖道器质性病变和妊娠引起的异常子宫出血由神经生殖内分泌功能失调造成的异常子宫出血 流行病学 世界卫生组织 WHO 育龄期女性中19 有月经过多 其最常见的原因为功血 有些资料显示 AUB可出现于约1 3的育龄期女性 其中功血可占20 50 美国10 的有正常月经周期的妇女发生DUB 流行病学 不同种族之间DUB的发生率没有明显差别 但黑人妇女的子宫肌瘤发生率高 且雌激素水平高 有可能容易引起异常子宫出血 生殖内分泌轴 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素 GnRH 垂体 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中枢皮层 卵巢 内膜 月经疾病的发生 HPO轴调节机制失调 正常月经的发生 大脑 下丘脑 垂体 卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化排卵后 黄体分泌雌 孕激素 使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精 黄体萎缩 雌 孕激素水平下降 子宫内膜失去支持而脱落 基础体温 激素水平与子宫内膜 黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润 月经出血的机理 退变 Day1 2 溶酶体酶PGF2 肌层和基底动脉血管收缩 功能性内膜剥脱血小板栓子纤溶 再生 Day3 4 退变内膜排出内膜再生完全愈合月经停止 生殖内分泌轴 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素 GnRH 垂体 促性腺激素 FSH LH 孕激素 雌激素 中枢皮层 卵巢 内膜 月经疾病的发生 HPO轴调节机制失调 女性激素的反馈调节 负反馈小量雌激素抑制GnRH及垂体促性腺激素 FSH LH 的分泌孕激素抑制GnRH FSH LH孕激素与雌激素协同 作用增强正反馈雌激素升高达200pg ml以上 触发LH峰 青春期HPO轴始建过程 下丘脑 垂体 卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间青春期少女在初潮后至发育成熟过程中 下丘脑 垂体 卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定 易受各种内外环境的改变而发生功能失调 青春期少女初潮后月经的转归 围绝经期HPO轴衰退过程 月经周期开始不规律 提示已开始进入绝经过渡期 自过渡期至绝经平均约4年卵巢功能开始衰退 出现无排卵周期 约20 的绝经过渡期妇女出现无排卵功血围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段 无排卵周期逐渐增多 最后卵泡耗竭而绝经 在绝经前最后几个周期多数是无排卵的 功能失调性子宫出血分类 功能失调性子宫出血 无排卵型功血 有排卵型功血 青春期 绝经过渡期 月经过多 经间出血月经频发经期延长围排卵期出血 诊断 根据病史 临床表现 体格检查 辅助检查确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病是诊断功血的关键鉴别有无排卵及无排卵的病因确定具体诊断制定治疗策略 诊断流程 排除全身疾病及服药史 月经过多 妊娠试验 妊娠相关疾病 妇科检查 月经史 既往疾病 服药史 B超 血常规凝血 宫腔镜定位活检 病灶切除送病理确定诊断 排除阴道或宫颈器质性病变 宫腔占位病变 凝血功能 排除甲亢 甲减 高PRL血症 内分泌激素 功血 BBT 无排卵型功血 有排卵型功血 黄体功能不全 黄体萎缩不全 异常子宫出血 青春期 育龄期 绝经过渡期 出血模式确认 除外器质性疾病 按年龄分 按月经期分 按出血量分 有无规律 月经前后 排卵期 月经过多 月经量 80ml或主诉经量大 排卵期出血 月经无规律 月经有规律可循 BBT双相 贫血程度 子宫占位病变 区分有无排卵 需排除的病因 系统性疾病凝血机制障碍 白血病 血管性血友病 凝血酶原缺乏 内分泌疾病 糖尿病 甲低 甲亢 肾上腺功能异常 多囊卵巢肝肾疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并发症 异位妊娠 先兆流产 稽留流产 不全流产 滋养细胞疾病 肿瘤 宫颈和子宫内膜癌 粒层和卵泡膜细胞瘤 感染 子宫内膜病变 纤维瘤 息肉 增生 外伤解剖学异常医源性 药物 包括雌孕激素 强效镇静剂 糖皮质激素 三环类抗抑郁药和抗凝剂生活方式的影响 使用尼古丁和大麻 压力过大 营养 肥胖 营养缺乏 厌食 以及锻炼过度 异常子宫出血的器质性原因 检查 血象 Hb Plt WBCBBT性激素水平测定 FSH LH PRL E2 T盆腔检查B超HCG内膜 无排卵型功血 多发生于青春期和围绝经期停经数周或数月 继之发生大量出血不止子宫长期淋漓出血贫血往往很严重月经周期紊乱 一般有数月无月经病史BBT单相 临床特点 无排卵型功血的发生机理 卵巢中有卵泡发育 可以分泌雌激素 但无排卵 缺乏孕激素子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖当卵泡闭锁 雌激素水平下降子宫内膜失去雌激素支持 产生不规则脱落而出血出血不易停止 易发生继发性贫血 卵巢的周期卵泡排卵黄体白体激素的周期雌雌雌孕孕内膜的周期增殖期分泌期月经期 排卵 月经周期 卵巢的周期卵泡排卵黄体白体激素的周期雌雌雌孕孕内膜的周期增殖期分泌期月经期 排卵 月经周期 子宫内膜增生症单纯型增生复杂型增生不典型增生增殖期子宫内膜萎缩型子宫内膜 病理改变 年龄血色素婚育史合并疾病情况 无排卵型功血的治疗原则 止血控制周期防复发 治疗原则 治疗依据 无排卵型功血的内分泌治疗 止血 内膜脱落法 目的 子宫内膜全部脱落后再次生长止血 故亦称药物刮宫法 方法 黄体酮20mg 日 IM 3天 停药后撤退出血如月经量 2 3天量多 一周血止注意 黄体酮并非止血药 反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多 血红蛋白不低于9g dl方可使用在肌注黄体酮20mg 日同时可肌注丙酸睾酮25mg 日 以减少撤退出血量若估计内膜较厚 可用5 7天黄体酮 止血 子宫内膜生长修复法 止血快给予足量雌激素 使部分脱落的子宫内膜增殖生长 使所有子宫内膜处于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg 每4 8小时肌肉注射一次结合雌激素 CEE 1 25mg 2 5mg 6 8小时一次戊酸雌二醇 E2V 4mg 6mg 6 8小时一次血止3天后按每三天减量不超过1 3的方法递减至血红蛋白允许时 孕激素撤退 止血 内膜萎缩法 大剂量孕激素长期使用左旋18甲基缺诺酮 2 5mg 日毓停 0 625mg 片 3片左右 日垂体促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa 长效缓释制剂 每月一次诺雷德 达必佳 达菲林 抑那通 止血 避孕药 特点 同时给予大量孕激素和雌激素止血较快适于血色素低于80g L或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者第三代口服避孕药妈富隆 达英 35 敏定偶2 3片 d 3天 减量2片 d 3 减量1片 d 共20天左右 血色素正常时 停药来月经 青春期功血治疗的目的 迅速止血预防非周期性出血的再次发生减少无排卵引起的长期并发症改善患者的生活质量 绝经过渡期无排卵功血 子宫内膜病变高发年龄段详细询问前次诊断性刮宫病理结果 必要时再次诊刮如为初次发病 可先用内分泌方法治疗 如果未如期控制好 则行诊刮内膜脱落法内膜萎缩法内膜病理异常 按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮 无排卵型功血的治疗 HormRes2001 569suppl1 82 85HenryG Burger PhysiologicalPrinciplesofEndocrineReplacement Estrogen 雌激素 21 28天孕激素 10 14天17 雌二醇1 2mg 天地屈孕酮20mg 天戊酸雌二醇1 2mg 天微粒化黄体酮300mg 天结合型雌激素0 625mg 天甲羟孕酮8 10mg 天 序贯治疗 联合治疗 调整周期 调整周期 地屈孕酮20mg 天 10 14天微粒化黄体酮300mg 天 10 14天甲羟孕酮8 10mg 天 10 14天 孕激素后半周期治疗 有排卵型功血 多发生于育龄期妇女 可分辨月经周期BBT双相月经周期短 月经频发经期长围排卵期出血月经过多 临床特点 SperoffLetal ClinicalGynEndoandInfert1999 6 576 582 有排卵功能失调性子宫出血 ovulatorymenstrualdysfunction 月经过频 间隔时间小月经过多 月经周期规则 月经量多 持续时间长 经量80ml 平均30ml 持续4 6天 临床上患者主诉为月经多 有大血块 严重时影响工作经期时间长 超过7天月经不规则 周期不规则 月经量多 持续时间长 黄体萎缩不全 irregularsheddingofendomentrium BBT双相但下降缓慢月经周期正常 但经期长 11428 黄体功能不足 lutealphasedefect BBT双相 但上升短月经周期短 月经频发 11420 25 围排卵期出血 BBT双相 体温上升前后少量出血月经周期正常 11428 有排卵型功血的治疗 有生育要求 克罗米酚孕激素后半周期 补充不足的黄体功能 孕激素撤退短效口服避孕药雌孕周期序贯疗法 治疗方法 月经过多 menorrhagia 月经过多的客观标准是 每月经周期的失血量 MBL 超过80ml三分之二的患者存在缺铁性贫血月经过多的主观标准是患者自己认为月经失血量过多 出血的动态平衡 月经过多的病理发生 子宫局部因素 PGF2血栓素 PGE2前列环素失衡 血管扩张纤溶酶原激活物增多 纤溶亢进起止血作用的血小板栓不稳定 月经过多的处