郭培明济南会直肠癌切除幻灯

2019 12 20 1 腹腔镜直肠癌切除术 2019 12 20 2 直肠癌DIXON手术 肿瘤距肛缘6cm以上 需保留肛门者 手术操作空间狭小 需肛门内手指引导 腹壁小切口取标本 吻合器吻合 2019 12 20 3 术前准备 手术前准备 明确诊断 肛诊 内窥镜 病理术前ECG 肺功能 血生化 感染指标 血型 凝血系列术前肠道准备 顺行排泄 补液 水电平衡术前置胃管 尿管设备准备 吻合器 ENDO GIA 凯途 2019 12 20 4 手术操作 戳孔选取5孔11 10济南会议视频直肠癌DIXON 1直肠穿刺孔 MPG 2019 12 20 5 2019 12 20 6 中间入路 先游离 断扎肠系膜下血管济南会议视频直肠癌DIXON 2断直肠下A MPG游离切断骶前直肠系膜及直肠侧韧带 直肠前间隙济南会议视频直肠癌DIXON 3分离骶前间隙 MPGENDOGIA断直肠或腹横纹小切口凯途断直肠济南会议视频直肠癌DIXON 4断直肠 MPG翟秀云 zhaixiuyun mpg下腹正中或左下腹小切口取出标本 置入吻合器丁座济南会议视频直肠癌DIXON 5小切口取肠段 置丁仓 MPG吻合器直肠吻合济南会议视频直肠癌DIXON 6吻合 MPG 2019 12 20 7 侧入路 先游离乙状结肠侧腹膜济南会侧入路直肠癌DIXON MPG 2019 12 20 8 Dixon手术首先全腹腔探查 摆体位 头低足高 嵌夹牵引直肠及乙状结肠 超声刀切开左右侧腹膜 于骶骨岬处游离肠系膜 注意观察 保护输尿管 下腹下N 游离 解剖 结扎 切断肠系膜下血管 清扫淋巴结 于第3骶椎平面剪断直肠骶骨筋膜 敞开骶前间隙 直至肛提肌平面 完整切除脏层盆筋膜 2019 12 20 9 Dixon手术切断直肠侧韧带 剪开盆底前腹膜 在Denonvillier筋膜前解剖至前列腺尖端或直肠阴道隔底 使远端直肠裸化 可移动 距肿瘤边缘肠管2cm以远 直肠系膜3 5cm以远 用End GIA或凯途断远端直肠 左下腹穿刺口扩大至2 5cm 塑料套保护切口 取出切断之近段直肠 自乙状结肠远1 3切断 切除肿瘤及所属肠段 近端乙状结肠置入吻合器钉座 再放回腹腔 缝合切口 造气腹 自肛门置入吻合器另一端 行乙状结肠直肠端端吻合 2019 12 20 10 Miles手术腹腔内操作同Dixon术 于左麦氏点处做一3 5cm腹壁缺损 并由此牵出乙状结肠切断 远端封闭送回腹腔 近端行腹壁造口 会阴组手术同开放术 经会阴部取出肿瘤及所属肠管 缝合盆底腹膜 2019 12 20 11 2019 12 20 12 2019 12 20 13 2019 12 20 14 2019 12 20 15 4 讨论 自Jacobs于1990年首先开展电视腹腔镜结肠手术以来 经腹腔镜行结 直肠癌根治术取得了一定进展 与开腹手术比较 腹腔镜结直肠癌根治术具有手术创伤小 术后恢复快 胃肠道干扰小 术后疼痛轻 手术疤痕小等优点 有人对手术时间长 肿瘤清扫是否彻底 穿刺口肿瘤种植等问题提出疑问 2019 12 20 16 4 讨论 4 1腹腔镜手术人员应具备直肠癌开放手术经验 具备熟练的腹腔镜手术操作能力 熟悉腹腔镜设备性能 方可开展腹腔镜结直肠手术 2019 12 20 17 4 2根治性问题 与开腹手术比较 腹腔镜手术中空间大 视野宽阔 完全可以完成TME手术和根治性LN清扫 Hoffman及Hou通过对比研究 发现LN个数及根治性标准无明显差异 Nelson提供的实验组和对照组共408例资料结果 比较TME手术的直肠系膜完整性和清扫LN数目无差异 因此腹腔镜手术能达根治目的 2019 12 20 18 4 3穿刺口种植问题 早年以为切口种植发生率1 0 4 5 高于开腹手术 主要原因取肿瘤标本污染切口 肿瘤细胞的气雾化所致 现在注意切口保护 手术结束先放出CO2再拔Trocar 有的人再用5 FU冲洗切口等措施 免气腹手术 腹腔镜手术并不增加切口复发率 2019 12 20 19 4 4中转开腹 腹腔镜手术技术要求高 与选择适应症有关 与手术组人员配合有关 要严格适应症 手术组人员腔镜操作技术要熟练 相互配合好 可降低中转率 据手术情况及时果断中转开腹是明智选择 2019 12 20 20 4 5手术适应症 与开腹手术大致相同 腹腔镜手术适合各种类型的直肠癌择期手术 根治手术一般适应于肿瘤小于6cm 无梗阻 无穿孔 无严重周围脏器浸润者 姑息手术适应已有远处转移 肿瘤固定无法切除等情况 在开展腹腔镜直肠癌手术初期 宜选择病灶较小 未浸透浆膜层的患者 2019 12 20 21 30 4 6腹腔镜手术禁忌症 不能长时间耐受气腹的疾病 心肺功能差和严重感染可能导致难以控制的出血 凝血功能障碍 门脉高压症腹腔镜技术受限的情况 肥胖BMI 30 腹腔内广泛粘连或合并妊娠 直肠癌伴梗阻或肿瘤侵及临近组织和器官 如输尿管 膀胱 子宫等 或瘤体直径 6cm或肿瘤穿孔致腹膜炎 2019 12 20 22 4 7腹腔镜直肠癌手术原则肿瘤学原则 贯彻TME手术原则 肿瘤及周围组织的整块切除 肿瘤近远端肠管切除应有足够长度 近端切缘距肿瘤6 8cm 远端应在1 5 2 5cm以上 彻底的LN清扫 高位断肠系膜下血管 避免牵拉肿瘤局部 采取措施预防切口种植 安全性原则 穿刺避免损伤腹内脏器 术中确认输尿管并全程保护 避免损伤腹下N丛 双侧腹下N和盆丛 骶前V 骨盆壁血管 输精管 精囊和阴道等 裸化直肠时避免损伤肠壁 妥善止血 及时中转开腹不是手术失败 2019 12 20 23 5结论 腹腔镜直肠癌手术技术上是可行的 具有手术创伤小 术后恢复快 胃肠道干扰小 术后疼痛轻 疤痕小 术中直视下保护