GCS评分实施细则及要点说明课件.ppt

GCS评分实施细则及要点说明 定义 格拉斯哥昏迷评分 GCS 是评定病人意识状态的一种客观量化指标 动态观察评分有助于了解病情变化 是国际上通用的评价病人意识和判断预后的方法 此法从睁眼 肢体运动和言语反应三方面分别定出具体评分标准 评定病人每项的得分 三者相加即得出病人的分值即格拉斯哥昏迷评分 GCS GCS的目的 判定病人的意识状态了解病人中枢神经受损的程度 睁眼反应 4分 语言反应 5分 运动反应 6分 评分方法 GCS的主要缺陷 无感觉检查无瞳孔检查人工气道患者的语言问题 睁眼反应4分 反应得分自动睁眼4分叫时睁眼3分刺痛睁眼2分没反应1分 自动睁眼 不能 能 叫名字让其睁眼 睁眼 不睁眼 不睁眼 1分 睁眼 4分 2分 3分 给予疼痛刺激 补充说明 1 如果患者因眼部肿胀 骨折等原因致眼睛不能睁开 从而不能准确评价睁眼反应时 本项记分时以 C closed 表示 2 某些病理状态下 患者可能持续保持睁眼状态 但是并无自主意识 这时在评价意识水平时应该综合判断 语言反应5分 反应得分回答正确5分回答不正确4分胡言乱语3分只能发声2分不能发声1分插管不能说T 气管插管或气管切开 没有 有 问问题 回答正确 做记号 T 问时间地点人物 回答正确 不能正确回答 5分 不正确 胡言乱语 不出声 4分 3分 痛刺激 有声音 不出声 2分 1分 补充说明 1 主要评估患者对时间 地点及人物的定向力 2 患者必须能够明确告诉检查者 自己的姓名 自己居住的城市名称或所在医院的名称 当时的年份及月份 应避免使用星期几或日期 3 如果平素患者即有言语困难病史 本项记分时以 D dysphasic 表示 4 为了保证评估准确性 每次检查时应以相同的方式提出相同的问题 5 强调即使有明确的原因导致评分不能反映实际病情 如低龄 言语不通 既往卒中史导致言语障碍 也应该根据实际检查结果进行评分 不应该根据情况主观调整评分结果 运动反应6分 反应得分随要求活动6分刺痛能定位5分刺痛时躲避4分刺痛时屈曲3分刺痛时过伸2分不能动1分 随要求活动 不能动 能动 疼痛刺激 观察肢体运动 不能动 过伸 屈曲 躲避 定位 1分 2分 3分 4分 5分 6分 运动反应 1 能够服从指令完成动作 6分让患者根据指令至少完成两个动作 伸舌头 握拳 不建议让患者完成同一个动作两次 2 对疼痛刺激能够定位 5分给予疼痛刺激时 患者能够移动肢体尝试去除刺激源 经典疼痛刺激方式包括三种 其中以 按压眶上神经 作为疼痛刺激的 金标准 3 对疼痛刺激有躲避反应 4分4 疼痛刺激时肢体屈曲 3分所谓的 去皮质强直 姿势 5 疼痛刺激时肢体伸直 2分所谓的 去脑强直 姿势 6 疼痛刺激无反应 1分 2019 12 20 15 可编辑 经典疼痛刺激方法 按压眶上神经 2019 12 20 17 可编辑 经典疼痛刺激方法 捏耳垂 补充说明 1 评估对疼痛刺激的反射时 应注意识别肢体反应是脑部的反应 还是脊髓反射 2 最佳动作反应 当有骨折不能动时或者有偏瘫肢体时 应判断健侧肢体的运动情况 小结Glasgow昏迷评分 总分 3 15分 儿童 4岁 GCS评分 睁眼计分语言计分运动计分同成人微笑 声音定位 注视物体 互动5同成人哭闹 但可以安慰 不正确的互动4对安慰异常反应 呻吟3无法安慰2无语言反应1 颅脑损伤病人的伤情分型 轻型 13 15分 伤后昏迷在30分钟以内 中型 9 12分 伤后昏迷时间为30分钟至6个小时 重型 3 8分 伤后昏迷在6个小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6个小时以上者 其中3 5分为特重型 15分清醒3分意识状态最差 8分昏迷 如何进行GCS评分 记录方式记录 书写 方式为 E V M 字母中间用数字表示 如 GCS 2 3 5优点1 单独记分时 更容易进行动态观察 在某一项情况发生变化时 也更容易发现 2 在一些特殊情况时 记分以不同的英文字母记分 也无法相加 眼睑水肿或面部骨折病人睁眼反应无法测 用C代替评分 如ECV5M6 总分表示为C 5 6 C是闭眼 Closed 的缩写 言语障碍病人言语反应无法测 用D代替评分 如E4VDM6 总分表示为4 D 6 D是言语障碍 dysphasia 的缩写 气管切开或气管插管病人言语反应无法测 用T代替评分 如E4VTM6 总分表示为4 T 6 T是气管切开 Tracheotomy 或气管插管 Trachealintubation 的缩写 举例 影响意识障碍观察的特殊因素 1饮酒酒精对脑及神经系统有麻醉作用 可使人反应迟钝 对光 声刺激反应时间延长 反射动作的时间也相应延长 感觉器官和运动器官如眼 手 脚之间的配合功能发生障碍等 在进行GCS判定时影响其准确性 在一些脑外伤 脑血管病的病人要注意询问有无饮酒 如果有饮酒可在表上标注 以排除酒精的影响 2癫痫颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作 特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态 应注意与原发病所致昏迷相鉴别 护士应注意观察癫痫发作情况 包括发作时间 间歇时间等 注意病情的连贯性 并作好记录 3使用镇静剂对烦躁不安 情绪激动 睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮 苯巴比妥或冬眠合剂 在做GCS评定时往往使得分降低 4合并伤常见于颅脑损伤的病人 如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤 骨折 脏器破裂等 病人可出现低血压 严重时也可出现意识障碍 护士在评估病人时应注意有无合并伤 其程度如何 以排除对 评分的影响 5一些特殊并发症的影响在病情发展的过程中 有些病人可出现血糖过高或过低 电解质紊乱