重症监测治疗与复苏.ppt

重症监测治疗与复苏 第一节重症监测治疗病室intensivecareunit ICU ICU的特点 是医院中危重病人集中管理的场所具一支对危重病进行紧急救治的医护队伍配备先进的检测技术具备先进的治疗技术 ICU的体制和建设 体制专科ICU 综合ICU和部分综合ICU建设病房和床位要求地点 手术室或各个病房 床位 总床位数的1 2 每床有15 18的面积 布局 电路 两路以上 仪器 仪器配备1 监测和专项治疗仪器设备2 诊断仪器设备3 护理设备 人员配备医师与床位比1 0 5 1 护士与床位比3 1 其他专门人才如呼吸治疗师 药剂师 医学工程师等 工作内容 收治对象1 危重病人2 经积极治疗能获得成功适应症各种术后危重病必须呼吸支持的病人心衰 各种低排综合征或严重心律失常各类休克严重代谢障碍 急性肾功能障碍器官移植急性药物中毒其他经短期强化治疗可望恢复的急性衰竭病人非适应症脑死亡病人急性传染病恶性肿瘤晚期并无急性危象的慢性病人 老死病人 日常工作内容 1 监测 呼吸 循环 水电酸碱 其他脏器功能2 针对病情积极有效的治疗3 改善和促进脏器功能的恢复 a 循环系统基本指标 神志 皮肤色泽 体温 尿量 周围脉率和强度 心脏节律和血压血流动力学监测 b 呼吸系统呼吸功能监测呼吸治疗氧治疗机械通气 3 其他器官系统的功能监测消化系统 急性胃肠出血的监测肝功能的监测胃肠粘膜PH监测 肾功能的监测尿量 尿比重 尿电解质 血电解质 血肌酐 尿素氮 肾小球滤过率 肌酐清除率脑功能监测 治疗要求 脏器功能支持和原发病控制加强与集中共同特点 危重期共同通路 整体观念确定治疗的先后急缓区分和监测原发性治疗和继发性治疗区分支持治疗和替代治疗 第二节心肺脑复苏 心肺脑复苏 CPCR 的概念 复苏 Resuscitation 抢救各种重危病人所采取的一切措施 心肺复苏 Cardiopulmonaryresuscitation CPR 针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施人工呼吸替代病人的自主呼吸心脏按压形成暂时人工循环并且诱发心脏的自主搏动 心肺脑复苏 Cardiopumonarycerebralresuscitation CPCR 从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短将 CPR 扩展为 CPCR 1960s 现在心脏骤停后CPR转归较差的主要因素1 CPR前 心脏骤停时间过长2 室颤时间延长 缺乏针对性治疗3 心脏按压期间 冠状动脉和脑灌注不当 心肺复苏的历史 二 心脏呼吸骤停的原因 一 心脏呼吸骤停的原因导致心脏呼吸骤停的原因众多 80 以上是由于心血管疾病所致 20 左右为其他原因 1 心血管疾病冠心病 占80 急性心肌缺血 心肌梗死 心脏破裂 心功能不全 冠状动脉栓塞等 非粥样硬化性冠状动脉病 冠状动脉畸形等 主动脉疾病 主动脉夹层心内膜疾病 感染性心内膜炎心肌疾病 肥厚梗阻性心肌病心脏肿瘤 心房黏液瘤其他 肺动脉栓塞 心脏传导系统疾病等 2 非心血管疾病意外事件 严重创伤中毒 有机磷农药各种原因所致严重休克酸碱失衡与电解质紊乱 酸中毒 高钾血症药物所致恶性心律失常 洋地黄 抗心律失药物 其他 脑血管意外和重症坏死性胰腺炎 3 手术及其他诊疗操作中的心脏呼吸骤停心包和胸腔穿刺 心导管检查和心血管造影 麻醉与手术期间 缺氧及大量失血 4 迷走神经受刺激致反射性心脏呼吸骤停气管插管 咽心反射 压迫双侧眼球牵拉肺门或肠系膜 其他 如胆心反射 妇科检查等 CPCR的三个阶段 初期复苏 basiclifesupport BLS 后期复苏 advancedlifesupport ALS 复苏后治疗 post resuscitationtreatment PRT CPCR成功的关键是时间心脏骤停后4分钟开始BLS 8分钟内开始ALS恢复出院率最高 初期复苏 BLS 主要内容迅速有效地恢复生命器官的血液灌流和供氧 步骤 ABCA Airway 保持呼吸道通畅B Breathing 进行有效的人工呼吸C Circulation 建立有效的人工循环D Defibrillation 恢复自主循环 A 保持呼吸道通畅1 评估病人反应性2 启动急救反应系统3 评估呼吸道开放呼吸道原因 舌后坠异物或呕吐物 分泌物方法 仰头举颏托起下颌清除异物或分泌物放置通气道或气管内插管视 触和听诊 无呼吸 则进入下一步 初期复苏 BLS B 进行有效人工呼吸如果开放气道后 受害人仍无适当呼吸 则启动辅助通气 1 徒手人工呼吸法包括口对口 口对鼻 口对口鼻 口对面罩等方法 一手使头后仰 托起下颌另一手压前额 拇指与示指捏闭病人鼻孔深吸气 用力吹气 实施 先缓慢吹气 小潮气量 2次然后 5秒钟吹气1次 效果 观察胸廓起伏 吹气阻力等判断2 器械或特制呼吸器人工呼吸法简易呼吸器 食道气道联合插管导管 气管内导管 喉罩3 建立外科气道 环甲膜穿刺 环甲膜切开或气管切开高频喷射通气 初期复苏 BLS 步骤B 人工呼吸 breathing 1 检查呼吸 2 口对口呼吸 3 口对鼻呼吸 4 口对面罩呼吸 5 球囊面罩装置 C Circulation 建立有效的人工循环呼吸循环骤停诊断 神志突然消失 大动脉搏动消失及无自主呼吸表现形式 1 心室停顿 Ventricularstandstill 2 心室纤颤 Ventricularfibrillation 3 电 机械分离 Electro mechanicaldissociation 启动人工心脏按压 心脏按压 Cardiaccompression 按压心脏以建立暂时人工循环的方法1 胸外心脏按压2 胸内心脏按压 初期复苏 BLS C Circulation 建立有效的人工循环1 胸外心脏按压机制 1 心泵机制 在胸骨和脊柱之间按压心脏 导致心内血流从心脏射出至主动脉 房室瓣膜防止血液的后向流动 2 胸泵机制 胸部按压增加胸内压 迫使血液从胸腔内流出 静脉瓣和反复静脉按压阻止了后向血流 此时心脏仅为被动通道 初期复苏 BLS C Circulation 建立有效的人工循环胸外心脏按压 部位 频率 比并发症 肋骨骨折 出血 内脏损伤按压有效性判断 1 动脉血压达40mmHg 心肌临界灌注血流 2 PETCO2 20mmHg按压有效 40mmHg标志自主循环恢复 始终小于10mmHg预后较差 初期复苏 BLS C Circulation 建立有效的人工循环开胸心脏按压机制 容易刺激自主心跳的恢复 对中心静脉压和颅内压的影响较小 增加心 脑组织的灌注压和血流量适应症 胸廓严重畸形 胸外伤性张力性气胸 多发性肋骨骨折 心包填塞 已开胸的心脏停搏手术等 开胸位置 左侧第四肋间 从胸骨左缘2 2 5cm至左腋前线 按压方法 心脏托于掌心 除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼肌肌群进行按压按压次数 60 80次 分 初期复苏 BLS 后期复苏 ALS 初期复苏的继续 是借助于器械和设备 先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段 呼吸道的管理 放置口咽或鼻咽通气道维持呼吸道通畅 使用简易呼吸器 通气道 固定带 可在现场实施有效人工呼吸 实施气管内插管 需行机械通气治疗者 实施气管切开术 不适宜气管内插管者 监测 ECG监测 识别心脏停搏类型 根据类型进行针对性处理与治疗 药物治疗目的 激发心脏复跳 增强心肌收缩力 防治心律失常 治疗酸碱平衡紊乱 给药途径 首选经静脉内给药无条件时 可经气管内给药 肾上腺素 阿托品和利多卡因 剂量是静脉用量的2 2 5倍并稀释至10ml后给予 后期复苏 ALS 药物治疗肾上腺素 Epinephrine CPR中的首选药物具有 受体兴奋作用增加外周血管阻力 增加心肌和脑灌流量具有 受体兴奋作用益处 使心室纤颤由细颤转为粗颤提高电除颤的成功率潜在危害 增加心肌氧耗 减少心内膜下灌注 增加室颤发生 强化通气 灌流失配明显降低心肌动作电位 增加折反动作电位产生剂量 首次标准剂量1 0mg 或0 02mg kg I V如果无效 每3 5分钟可重复一次对反复给予无效者 可给予大剂量 0 2mg kg 不同病人CPR期间对血液儿茶酚胺的反应性不同 后期复苏 ALS 药物治疗碳酸氢钠 sodiumbicarbonate 复苏时纠正代谢性酸中毒的主要药物病因学 呼吸心搏骤停后可引起呼吸性及代谢性酸中毒pH值低于7 20时 容易发生顽固性室颤 使心肌收缩力减弱 使类交感胺药物的作用减弱 影响复苏效果 治疗指征 在动脉血气结果指导下进行当pH值 10mmol L时给予用量 碳酸氢钠 mmol SBE 体重 kg 4首次可给予计算量的1 2 然后根据血气结果决定是否要给予全量 氯化钙 calciumchloride 应慎重给予 后期复苏 ALS 体液治疗病因学 心脏呼吸停止导致无氧代谢产物产生和代酸 严重酸性状态可使容量血管和阻力血管麻痹 以及缺血缺氧导致毛细血管通透性增加导致血管内液外渗 引起有效血管内容量降低 低血容量低血容量不利于自主心跳恢复和循环稳定 对血管活性药敏感性下降 治疗 根据CVP的监测结果补液胶体液与晶体液联合给予最佳 后期复苏 ALS D Defibrillation 恢复自主循环成人非创伤性心跳停搏的最常见形式 80 90 从心跳骤停至除颤的时间是决定病人存活的重要因素心室纤颤后 除颤每延迟1分钟 病人的存活率将降低7 10 如果发生心室纤颤 如果具备除颤条件 则首选除颤 3分钟内 如果不具备 在CPR后应尽快进行除颤 后期复苏 除颤板位置 一个电极板放置在右锁骨下胸骨右缘 另一个放置在左乳头外侧 腋中线除颤能量 传统标准 单波电击除颤最新标准 双波电击除颤 1996年后 优点 双向除颤波 所需能量低 效果好 心肌损伤小 自动体外除颤机 Automatedexternaldefibrillators AEDs 推荐除颤能量见下表 复苏后治疗 PRT 目的 1 防治多器官功能衰竭2 预防和治疗缺氧性脑损伤 确保循环功能稳定防治肾衰竭 复苏后治疗 PRT 脑复苏脑完全缺血后的能量消耗特征 脑完全缺血时间能量消耗特点10 15秒钟脑氧储备完全消耗 病人意识消失20秒 1分钟自发和诱发脑电活动停止 细胞膜离子泵功能开始衰竭 1分钟 4分钟脑干的活动消失 呼吸几乎停止 瞳孔散大4 5分钟脑内葡萄糖及糖原储备和ATP耗竭 5 7分钟多发性 局灶性脑缺血形态学改变 复苏后治疗 PRT 脑复苏脑复苏的原则防止或缓解脑组织肿胀和水肿 复苏后治疗 PRT 脑复苏 防治CPR后急性脑水肿的措施1 脱水目的 减少细胞内和血管外液为主方法 以渗透性利尿为主 利尿药为辅常用药物 20 甘露醇每次用量为0 5 1 0g kg 快