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临床血液学检验 1 第一节血液一般检验 血液一般检验是指对外周血中红细胞和白细胞数量和质量的化验检查 包括 红细胞计数 RBC 血红蛋白测定 Hb 白细胞计数 WBC 及白细胞分类计数 DC 白细胞分类计数时 须注意观察血涂片中红细胞和白细胞的形态有无异常 注意有无出现异常细胞 如白血病细胞 或寄生虫 如疟原虫 微丝蚴 等 2 一 红细胞计数和血红蛋白测定 血红蛋白测定 是通过定量分析以求得单位容积血液中的血红蛋白的含量 g L 红细胞计数 是用等渗的红细胞释液将血液稀释后进行检查 以测定单位容积内的红细胞在血液中的数量 3 一 红细胞计数和血红蛋白测定 血红蛋白测定方法 一是氰化高铁血红蛋白比色法 取20微升血加入5毫升血红蛋白释液中 混匀 5 10分钟后光电比色 读取血红蛋白的含量 g L 二是电子血液细胞计数仪计数法 F 800系列 K 4500系列 从仪器上自动取稀释液 准确加入10微升血液 混匀 放在仪器架上 进行测定 自动打印结果 方法 4 一 红细胞计数和血红蛋白测定 红细胞计数检查方法 血细胞计数室目视计数法 取10微升血加入1 99毫升红细胞释液中 混匀 灌入计数池 计数规定区域内的细胞数 换算成每升血液中红细胞个数 电子血液细胞计数仪计数法 方法 5 一 红细胞计数和血红蛋白测定 参考值 红细胞数成年男性 4 0 5 5 1012 L 400 550万 mm3 成年女性 3 5 5 0 1012 L 350 500万 mm3 新生儿 6 0 7 0 1012 L 600 700万 mm3 血红蛋白成年男性 120 160g L 12 16g d1 成年女性 110 150g L 11 15g d1 新生儿 170 200g L 17 20g d1 6 临床意义 一 红细胞及血红蛋白增多是指单位容积血液中红细胞数及血红蛋白量高于参考值高限 成年男性红细胞 6 0 l012 L 血红蛋白 170g L 成年女性红细胞 5 5 1012 L 血红蛋白 160g L时即认为增多 7 1 相对性增多是因血浆容量减少 血浆中水分丢失 血液浓缩 使红细胞容量相对增加 见于严重呕吐 腹泻 大量出汗 大面积烧伤 慢性肾上腺皮质功能减退 尿崩症 甲状腺功能亢进症危象 糖尿病酮症酸中毒等 2 绝对性增多 红细胞增多症 是一组由多种原因引起红细胞增多的症侯群 按病因可分为继发性和原发性 真性红细胞增多症 临床意义 8 绝对性增多 1 继发性红细胞增多症 发病的主要环节是血中促红细胞生成素 EPO 增多 1 EPO代偿性增加 生理性 见于胎儿及新生儿 高原地区居民 病理性 严重的慢性心 肺疾患如肺气肿 肺心病 紫绀型先心病 携氧能力低的异常血红蛋白病等 2 EPO非代偿性增加 无血氧饱和度减低和组织缺氧 EPO增加与某些肿瘤或肾脏疾患有关 如肾癌 肝细胞癌 子宫肌瘤 卵巢癌 肾胚胎瘤 及肾盂积水 多囊肾等 9 2 真性红细胞增多症 是一种原因未明的以红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病 是多能造血干细胞受累所致 其特点为红细胞持续性显著增多 可高达 7 10 1012 L Hb达180一240g L 全身总血容量增加 白细胞和血小板也不同程度增多 属慢性和良性增生 但具有潜在恶性趋向 部分病例可转变为白血病 绝对性增多 10 二 红细胞及血红蛋白减少 单位容积循环血液中红细胞数 血红蛋白量及红细胞比积低于参考值低限 称为贫血 成年男性血红蛋白 120g L 成年女性 110g L 即可认为有贫血 根据血红蛋白减低的程度将贫血分为四级 轻度 血红蛋白120or110g L至90g L中度 90 60g L 重度 60 30g L 极重度 30g L 11 1 生理性减少 生理性贫血 婴儿及儿童 3个月至15岁 身体生长发育迅速 使造血原料相对不足 妊娠中 后期的孕妇 血浆容量增加 使血液稀释 老年人 骨髓造血功能减低 二 红细胞及血红蛋白减少 12 二 红细胞及血红蛋白减少 2 病理性减少见于各种贫血 1 红细胞生成不足 骨髓造血障碍 再障细胞分化和成熟障碍 铁剂 叶酸 B12缺乏 2 红细胞破坏过多 红细胞内在缺陷 遗传性缺陷 遗传球红细胞外来因素 获得性因素 免疫 机械 化学 3 失血急性失血慢性失血 13 三 红细胞形态学改变 正常红细胞呈双凹圆盘形 大小较一致 直径6 9 m 红细胞的厚度边缘部约2 m 中央约l m 染色后四周呈浅桔红色 中央呈淡染区 又称中央苍白区 淡染区的大小约相当于红细胞直径的1 3 2 5左右 14 三 红细胞形态学改变 1 大小异常 1 小红细胞 直径小于6 m 见于低色素性贫血 主要为缺铁性贫血 在贫血严重时 Hb合成不足 胞质体积变小 中央淡染区扩大 呈小细胞低色素性 球形细胞也小于6 m 但其厚度增加 血红蛋白充盈良好 中央淡染区消失 2 大红细胞 直径大于10 m 见于溶血性贫血 急性失血性贫血 也可见于巨幼细胞性贫血 15 1 大小异常 3 巨红细胞 直径大于15 m 常见于叶酸和 或 维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血 常呈椭圆形 内含血红蛋白量高 中央淡染区常消失 4 红细胞大小不均 红细胞直径相差一倍以上 反映骨髓中红细胞系增生明显旺盛 在增生性贫血如缺铁性贫血 溶血性贫血 失血性贫血等达中度以上时 均可见某种程度的红细胞大小不均 而在巨幼细胞性贫血时尤为明显 三 红细胞形态学改变 16 三 红细胞形态学改变 2 形态异常 1 球形细胞 直径小于6 m 厚度增加大于2 9 m 涂片显示细胞体积小 圆球形 着色深 中央淡染区消失 主要见于遗传性球形细胞增多症 也见于自身免疫性溶血性贫血 及其他溶血性贫血 涂片中占20 以上时才有诊断参考价值 急性溶血后球形细胞大量破坏 其比例也可较低 17 三 红细胞形态学改变 2 形态异常 2 椭圆形细胞 红细胞的横径缩短 长径增大 卵圆形或两端钝圆的长柱状 正常人约1 遗传性椭圆形细胞增多症时可达15 以上 一般高于25 50 才有诊断价值 巨幼细胞性贫血时可见到巨椭圆形红细胞 18 三 红细胞形态学改变 2 形态异常 3 口形细胞 红细胞中央淡染区呈扁平裂缝状 似微张开口的嘴形或鱼口状 正常人血涂片中偶见 如出现较多达10 以上 常见于遗传性口形细胞增多症 少量可见于播散性血管内凝血 DIC 及酒精中毒时 19 三 红细胞形态学改变 2 形态异常 4 靶形细胞 中央淡染区扩大 中心部位有部分色素存留而深染 形同射击之靶 见于海洋性贫血 异常血红蛋白病 靶形细胞常占20 以上 少量也可见于缺铁性贫血 其他溶血性贫血 黄疽或脾切除后的病例 20 三 红细胞形态学改变 2 形态异常 5 镰形细胞 见于镰形细胞性贫血 HbS病 因红细胞内存在着异常HbS 在缺氧情况下HbS分子易于聚合成螺旋状结晶体 使细胞膜发生变形 红细胞变成镰形 变化是可逆的 当HbS与氧结合时 镰变的红细胞又恢复正常形状 因此 镰形细胞需将血液制成湿片 然后加入还原剂用盖片加封 红细胞镰变试验 才能观察到 21 三 红细胞形态学改变 2 形态异常 6 泪滴形细胞 细胞呈泪滴状或手镜状 见于骨髓纤维化 为本病的特点之一 也可见于海洋性贫血 溶血性贫血等 7 棘形细胞 细胞外周呈钝锯齿状突起 见于棘形细胞增多症 也可见于脾切除后 酒精中毒性肝脏疾病 尿毒症等 22 三 红细胞形态学改变 2 形态异常 8 红细胞形态不整 红细胞异形症 红细胞发生各种明显的形态学异常改变 可呈梨形 泪滴形 新月形 长圆形 哑铃形 逗点形 三角形 盔形 以及球形 靶形等 见于红细胞因机械或物理因素所致的破坏 为微血管病性溶血性贫血如DIC TTP 溶血尿毒症综合征 恶性高血压 以及心血管创伤性溶血性贫血的血液学改变特征 也可见于严重烧伤病人 23 三 红细胞形态学改变 2 形态异常 9 红细胞缗钱状形成 红细胞呈串状叠连似缗钱状 见于高球蛋白血症 高纤维蛋白原血症时 使红细胞表面电荷发生改变 而促使互相连结 常见于多发性骨髓瘤 原发性巨球蛋白血症等 24 三 红细胞形态学改变 3 染色反应的异常红细胞着色深浅取决于所含血红蛋白量 正常红细胞在wright染色的血涂片中呈淡桔红色圆盘状 中央有生理性淡染区 称正常色素性红细胞 除见于正常人外 也见于再生障碍性贫血 多数溶血性贫血 急性失血性贫血和白血病等病人 25 三 红细胞形态学改变 3 染色反应的异常 1 低色素性 红细胞染色过浅 中央淡染区扩大 提示血红蛋白含量明显减少 常见于缺铁性贫血 海洋性贫血 铁粒幼细胞性贫血 也可见于某些血红蛋白病 2 高色素性 红细胞着色深 中央淡染区消失 其平均血红蛋白含量增高 常见于巨幼细胞性贫血 球形细胞也呈高色素性 26 三 红细胞形态学改变 3 染色反应的异常 3 嗜多色性 多染色性 红细胞呈淡灰蓝或紫灰色 是刚脱核而未完全成熟的红细胞 体积较正常红细胞稍大 称嗜多色性红细胞或多染色性红细胞 胞浆呈嗜碱性着色的物质为少量残留的核糖体 线粒体等成分 在正常人外周血中可见到少量 1 增多反映骨髓造血功能活跃 红系增生旺盛 见于增生性贫血 尤以溶血性贫血时为最多见 27 三 红细胞形态学改变 4 结构的异常 1 嗜碱性点彩 wright染色血涂片中 胞浆内见散在的大小和数量不一深蓝色颗粒称嗜碱点彩 此细胞称为点彩红细胞 颗粒为核糖体发生聚集变性所致 点彩红细胞属于未完全成熟的红细胞 增多表示骨髓中红系增生旺盛并伴有紊乱现象 见于增生性贫血 巨幼细胞性贫血及骨髓纤维化等 在铅等重金属中毒时 胞浆中的核糖体发生聚集变性 点彩红细胞也明显增多 常作为铅中毒的重要指标 28 三 红细胞形态学改变 4 结构的异常 2 Howell Jolly小体 染色质小体 为紫红色圆形小体 大小约1 2 m 位于成熟红细胞或晚幼红细胞胞浆中 1个或多个 此小体可能是幼红细胞在核分裂过程中出现的一种异常染色质 或是核染色质的残留部分 常见于溶血性贫血 巨幼细胞性贫血 脾切除后 也可见于红白血病或其他增生性贫血 29 三 红细胞形态学改变 4 结构的异常 3 Cabot环 在红细胞中出现的一种紫红色呈圆形或8字形细线状环 曾被认为是核膜的残留物 现认为可能是纺锤体的残余物或是胞浆中脂蛋白变性所致 常与Howell Jo11y小体同时出现 见于溶血性贫血 巨幼细胞性贫血 脾切除后或铅中毒等 30 三 红细胞形态学改变 4 结构的异常 4 有核红细胞 即幼稚红细胞 均存在于骨髓中 正常成人外周血中不能见到 在出生1周之内的新生儿外周血中可见到少量 成人外周血中出现有核红细胞均属病理现象 外周血出现有核红细胞表示骨髓中红细胞系增生明显活跃 幼稚红细胞提前释放入血 31 三 红细胞形态学改变 4 结构的异常 4 有核红细胞 可见于 增生性贫血 各种溶血性贫血 尤急性溶血发作时 也见于急性失血性贫血 巨幼细胞性贫血 严重的低色素性贫血 以晚幼红细胞或中幼红细胞为多见 红血病 红白血病 骨髓中幼稚红细胞异常增生并释放入血 以原红细胞 早幼红细胞为多见 32 三 红细胞形态学改变 4 结构的异常 4 有核红细胞 髓外造血 骨髓纤维化时 脾 肝 淋巴结恢复胚胎期时的造血功能 这些组织因缺乏对血细胞释放的调控能力 幼稚血细胞大量进入外周血 可见到各发育阶段的幼红细胞 还可见到幼稚粒细胞及巨核细胞 其他 骨髓转移癌 严重缺氧 33 二 白细胞计数和白细胞分类计数 白细胞计数 测定血液中各种白细胞的总数 准确吸取20微升血加入0 38毫升白细胞释液中 混匀 3 5分钟后 灌入计数池 沉降2 3分钟 计数计数板四个大方格内的白细胞数 换算成每升血液中白细胞的个数 分类计数 将血液制成涂片 干燥 经瑞氏染色后在油镜下进行分类 观看100个白细胞求得各种类型白细胞的比值 百分数 34 二 白细胞计数和白细胞分类计数 正常参考值 成人 4 10 109 L 4000 10000 mm3 新生儿 15 20 109 L 15000 20000 mm3 6个月 2岁 11 12 109 L 11000 12000 mm3 中性杆状粒细胞 0 04 0 5 109 L 1 5 中性分叶核粒细胞 2 7 109 L 50 70 嗜酸性粒细胞 0 02 0 5 109 L 0 5 5 嗜碱性粒细胞 0 0 1 109 L 0 1 淋巴细胞 0 8 4 109 L 20 40 单核细胞 0 12 0 8 109 L 3 8 35 二 白细胞计数和白细胞分类计数 临床意义当外周血白细胞数 10 109 L 10 000 mm3 时称白细胞增多 低于4 109 L 4 000 mm3 称为白细胞减少 外周血白细胞的组成主要是中性粒细胞和淋巴细胞 白细胞增多或减少通常与中性粒细胞的增多或减少有着密切关系 36 临床意义 一 中性粒细胞 N 1 中性粒细胞增多 1 生理性增多 2 病理性增多 2中性粒细胞减少 37 一 中性粒细胞 1 中性粒细胞增多 1 生理性增多 下午较早晨为高 饱餐 情绪激动 剧烈运动 高温或严寒白细胞 主要是中性粒细胞 暂时性升高 新生儿 月经期 妊娠5个月后及分娩时可增高 生理性增多都是一过性的 不伴有白细胞形态的变化 38 一 中性粒细胞 1 中性粒细胞增多 2 病理性增多 可分为反应性增多和异常增生性增多两大类 反应性增多 是机体对各种病因刺激的应激反应 动员骨髓贮存池中的粒细胞释放或边缘池粒细胞进入血循环 因此 增多的粒细胞大多为成熟的分叶核粒细胞或较成熟的杆状核粒细胞 39 一 中性粒细胞 反应性增多可见于1 急性感染或炎症 化脓性球菌 引起的局部炎症或全身性感染最为明显 杆菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 病毒 EHF 乙脑 狂犬病 真菌 立克次体 螺旋体 梅毒 寄生虫等 严重的全身性感染如菌血症 败血症或脓毒血症时 白细胞和中性粒细胞明显增高 伴核左移和中毒性改变 40 一 中性粒细胞 反应性增多可见于2 广泛的组织损伤或坏死 外伤 手术 大面积烧伤 心肌梗塞 肺梗塞所致局部缺血性坏死使组织严重损伤者 常见WBC增高 且以中性分叶核粒细胞增多为主 3 急性溶血 可使WBC增高 以中性分叶核粒细胞为主 4 急性失血 急性大出血时 WBC常在l 2h内迅速增高 主要是中性分叶核粒细胞 WBC增高可作为早期诊断内出血的指标之一 41 一 中性粒细胞 反应性增多可见于5 急性中毒 外源性的化学物质 化学药物 生物毒素中毒所致 内源性毒素如尿毒症 糖尿病酮症 常见白细胞增高 以中性分叶核粒细胞为主 6 恶性肿瘤 非造血系统恶性肿瘤有时可出现持续性白细胞增高 以N增多为主 7 其他 类风湿 自免性溶血性贫血 痛风 严重缺氧 应用某些药物如皮质激素 肾上腺素 氯化锂也可引起增高 42 一 中性粒细胞 异常增生性增多 造血组织中原始或幼稚粒细胞大量增生 释放至外周血中的 主要是病理性粒细胞 1 粒细胞白血病 急性原粒细胞白血病 M1 M2型 急性早幼粒细胞白血病 M3型 急性粒 单核细胞白血病 M4型 和急性红白血病 M6型 外周血中均可出现病理性的幼稚白细胞 白细胞数量可增多 高于10 20 109 L 减少 低于4 109 L 或正常 43 一 中性粒细胞 2 慢性粒细胞型白血病 患者白细胞总数显著增高 常可达 100 600 109 L 个别可超过1000 109 L同时可见到各阶段的粒系细胞 以中幼和晚幼粒细胞数量较多 原始及早幼粒细胞也可增多但不超过10 3 骨髓增殖性疾病 包括真性红细胞增多症 原发性血小板增多症和骨髓纤维化症 除相应的细胞成分增多外 常有中性粒细胞增多 白细胞数常在 11 30 109 L之间 44 一 中性粒细胞 2中性粒细胞减少白细胞总数低于4 109 L称为白细胞减少 当中性粒细胞绝对值低于1 5 109 L 称为粒细胞减少症 低于0 5 109 L时称为粒细胞缺乏症 45 一 中性粒细胞 1 感染性疾病 病毒感染 如流感 麻疹 水痘 风疹 巨细胞病毒等 细菌性感染 如伤寒杆菌感染 某些严重细菌性感染 如粟粒性结核 脓毒血症等 以及年老体弱 慢性消耗性疾病或晚期肿瘤严重感染时 白细胞不但不增高 反而减少 但中性粒细胞增高 核左移明显 并有明显的中毒性改变 提示预后较差 46 一 中性粒细胞 2 血液系统疾病 见于再生障碍性贫血 粒细胞减少症 粒细胞缺乏症 部分急性白血病 白细胞减少性白血病 恶性组织细胞病等疾病 有时也可见于部分恶性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿等 47 一 中性粒细胞 3 物理 化学因素 放射线 放射性核素 化学物品及化学药物均可引起粒细胞减少 化学药物如退热镇痛药 抗生素 如氯霉素 磺胺类药 抗肿瘤药 抗甲状腺药 抗糖尿病药以及免疫抑制剂等均可引起中性粒细胞减少 48 一 中性粒细胞 4 单核 巨噬细胞系统功能亢进 如脾功能亢进 某些恶性肿瘤 类脂质沉积病如Gaucher病 Niemann Pick病等 5 其他 系统性红斑狼疮 某些自身免疫性疾病等也可有粒细胞减少 49 一 中性粒细胞 3 中性粒细胞的核象变化中性粒细胞的核象是指粒细胞的分叶状况 它反映粒细胞的成熟程度 而核象变化可反映某些疾病的病情和预后 正常时外周血中性粒细胞的分叶以3叶居多 杆状核细胞与分叶核细胞之比 先令氏指数Schilling指数 不超过1 13 当外周血杆状核粒细胞 5 甚或出现更幼稚阶段的粒细胞 称为核左移 如分叶核粒细胞分叶过多 分叶在5叶以上的细胞超过3 时称为核右移 50 一 中性粒细胞 1 中性粒细胞核左移 再生性核左移 核左移伴有白细胞总数增高 表示机体反应性强 骨髓造血功能旺盛 当杆状核粒细胞 0 06称轻度左移 如 0 10并伴有少数晚幼粒细胞者称为中度核左移 如 0 25并出现更幼稚的粒细胞时称为重度核左移 常见于感染 尤化脓菌 急性中毒 急性溶血 急性失血等 重度核左移常见于粒细胞白血病或类白血病反应 51 一 中性粒细胞 1 中性粒细胞核左移 退行性核左移 核左移而白细胞总数不增高 甚至减少者 在再生障碍性贫血 粒细胞减少症时 WBC N均减少 而出现核左移现象 提示骨髓造血功能低下 严重感染如伤寒 败血症出现 表示机体反应低下 骨髓释放粒细胞的功能受抑制 52 一 中性粒细胞 2 中性粒细胞核右移 核右移是由于缺乏造血物质 叶酸 VB12 使脱氧核糖核酸合成障碍或造血功能减退所致 主要见于巨幼细胞性贫血 再障 恶性贫血和应用抗代谢药物治疗后 在感染的恢复期 可出现一过性核右移现象 如在疾病进展期出现核右移 提示预后不良 53 一 中性粒细胞 4 中性粒细胞常见的形态异常 1 中毒性改变 l 细胞大小不均 胞体增大 大小悬殊 见于病程较长的化脓性炎症或慢性感染 2 中毒性颗粒 胞浆中出现的较粗大 大小不等 分布不匀的深紫色或蓝黑色的颗粒 多见于较重的化脓性感染 大面积烧伤 化学药物中毒 3 空泡形成 为细胞受损后 胞浆发生脂肪变性所致 常与中毒性颗粒并存 见于严重感染 54 一 中性粒细胞 4 核变性 有核固缩 核溶解和核碎裂等现象 细胞核发生固缩时 核染色质凝集呈深紫色粗大凝块状 细胞核溶解时 则胞核膨胀增大 常伴有核膜破碎 核染质结构松散或模糊 着色浅淡 常见于严重的感染 55 一 中性粒细胞 2 巨多分叶核中性粒细胞 细胞体积较大 核分叶常在5叶以上 甚至在10叶以上 核染质疏松 常见于巨幼细胞性贫血 抗代谢药物治疗后 3 棒状小体 Auer小体 在瑞氏或姬姆萨染色的血涂片中 白细胞胞浆中出现呈紫红色细杆状物质 1条或数条不定 称为棒状小体 只出现在急粒白血病而不出现在急淋白血病中 对白血病及分类有重要价值 56 二 嗜酸性粒细胞 E 嗜酸性粒细胞增多 1 变态反应性疾病 支气管哮喘 药物过敏反应 荨麻疹 血管神经性水肿 血清病等 嗜酸性粒细胞轻度或中等度增高 2 寄生虫病 寄生虫感染时 达0 10或更多 寄生在肠道外组织的寄生虫 如血吸虫 及寄生在肠道的钩虫感染时 嗜酸性粒细胞增高明显 甚至呈嗜酸性粒细胞型类白血病反应 57 二 嗜酸性粒细胞 E 3 皮肤病 湿疹 剥脱性皮炎 银屑病可轻度或中度增高 4 血液病 慢粒白血病 真性红细胞增多症 恶性淋巴瘤可增多 高达10 以上 嗜酸性粒细胞白血病时 嗜酸粒细胞极度增多 5 某些恶性肿瘤 肿瘤转移或有坏死灶的恶性肿瘤 嗜酸性粒细胞可增高 特别是淋巴系统恶性疾患 何杰金病 一般10 左右 6 某些传染病 猩红热急性期嗜酸性粒细胞增高 其他传染病感染期时 嗜酸性粒细胞常减少 58 二 嗜酸性粒细胞 E 嗜酸性粒细胞减少 见于长期应用肾上腺皮质激素治疗后 严重的组织损伤 如大手术 大面积烧伤和重度创伤 某些急性传染病急性期 如伤寒 副伤寒嗜酸粒细胞减少 恢复期时嗜酸性粒细胞又重新出现 59 三 嗜碱性粒细胞 B 1 嗜碱性粒细胞增多见于慢性粒细胞白血病 骨髓纤维化症 真性红细胞增多症 慢性溶血及脾切除 嗜碱性粒细胞白血病可明显增多 本病极罕见 2 嗜碱性粒细胞减少无临床意义 60 四 淋巴细胞 L 1 淋巴细胞增多生理性增多 儿童期淋巴细胞较高 婴儿出生时淋巴细胞约占0 35 粒细胞占0 60 4 6天后淋巴细胞可达0 50 两种细胞比例大致相等 至4 6岁时 淋巴细胞比例逐渐减低 粒细胞比例增加 逐渐达正常成人水平 61 四 淋巴细胞 L 病理性细胞增多 l 感染性疾病 主要为病毒感染 如麻疹 风疹 腮腺炎 传染性单核细胞增多症 流行性出血热等 也见于某些细菌感染 如百日咳杆菌 结核杆菌 布氏杆菌 梅毒螺旋体等的感染 2