局部晚期肺癌( T4)的外科治疗

局部晚期肺癌 T4 的外科治疗 T4肺癌的概念 原发瘤体直接侵犯下列结构 纵隔 包括臂丛神经 喉返神经 膈神经 交感神经链 心脏 包括左心房 右心房 左心室 椎骨 包括椎体 附件 大血管 包括上腔静脉 无名静脉 胸主动脉 肺动脉主干 气管或隆突 食管 癌性胸水 同肺叶内卫星状转移 T4病例往往伴有N2甚至N3 但也有N1或N0的情况 后者可能取得较长生存时间 概况 肺癌外科治疗历史上T4曾经长期被认为是手术禁忌征之一 其原因是这类手术的手术风险大 完全切除率低 远期效果很不理想 近十余年里随着临床外科的进步 特别是心血管外科技术的应用 国内外一些著名的胸外科中心凭借其优技术优势纷纷涉入之一 禁区 进行探索 积累了较多资料 从这部分资料看 T4肺癌定义之下尚有多种并不完全等同的情况和程度 经过精心选择其中一部分病例仍有一定外科治疗价值 个别病例甚至达到较长生存时间 T4肺癌手术特点 1 必须强调远非所有T4病例均适宜外科手术 2 T4手术创伤巨大 3 技术难度高 4 手术风险和术后并发症发生率远远高于常规肺癌手术 5 不同的T4类型和程度外科治疗效果差异悬殊 因此 每一例T4病人都须精心选择 手术适应征 一 病人全身情况 心肺功能 重要脏器功能良好 能够耐受手术 二 预计病变能够彻底切除 据报道T4手术的根治性切除率约为18 30 非根治性切除几乎没有长期生存 三 无全身器官转移 具体手术方法 隆突全肺袖形切除 亦称袖式全肺切除 原发于主支气管的肿瘤接近或超越隆突 奇静脉组淋巴结癌转移侵犯气管下段 隆突下淋巴结癌转移侵犯对侧主支气管起始段可以施行该手术 手术对气管下段 对侧主支气管起始段 隆突与患侧全肺作整体切除 将气管残端与对侧主支气管对端吻合 气管支气管安全切除长度随身高 年龄和个体差异可能略有不同 一般而言气管与对侧主支气管各切除1 2cm对吻合重建无重大困难 二者切除长度累加超过3 5cm 吻口将出现张力 心房部分切除 中央型肺癌沿肺静脉越过壁层心包直接侵犯心脏 造成肺静脉入口处左心房壁部分受侵的情况仍有手术切除的可能 其前提是心包内无弥漫性转移结节 切除后左心房剩余容积不少于原有容积的2 3 当左房后壁受侵面积超越中线或切除后心房容积损失大于1 3时 不但心房缺损难于重新直接缝合而且容易发生心排出量不足导致循环衰竭 应建议在体外循环下做心房补片成形 约8 至10 的肺癌侵犯心脏 特别是左心房 在一般情况下 这些T4期患者被认为不可行手术治疗 然而随着手术及围手术期技能 包括体外循环 专用心胸麻醉 术后并发症处理等的不断提高 使左心房部分切除术T4期非小细胞肺癌 NSCLC 扩大切除术的术后发病率和死亡率降至可接受范围 心房部分切除病例影像 心房部分切除示意图 LA RA 心房部分切除示意图及标本 LA 心房部分切除术后影像所见 上腔静脉切除人造血管置换术 原发性肺癌并发上腔静脉综合症大多系转移的腔静脉旁淋巴结压迫侵蚀腔静脉壁所致 少部分系右侧纵隔型肺癌直接侵犯上腔静脉 一般病变累及腔静脉管腔直径1 3时 则需要行腔静脉置换术 如果病变仅累及上腔静脉中策下段可行上腔静脉人造血管置换术 如果病变位置较高累及无名静脉 则需要行双侧无名静脉置换术 上腔静脉置换病例影像 上腔静脉置换病例影像 上腔静脉置换病例影像 上腔静脉置换病例影像 上腔静脉置换病例影像 Pancost氏瘤根治术 肺尖部的原发性肺癌瘤体侵犯到脊神经根 横突 椎体或无名静脉 上腔静脉 无名动脉 锁骨下动脉时即属T4 手术需要切除所累及锥体 血管 神经及肺组织 上腔静脉人造血管置换 右全肺切除双侧无名静脉人造血管置换术 人造血管 食管肌层部分切除和全食管切除 癌肿小面积侵犯食管表面纵隔胸膜或外肌层 纵向不超过8cm 周径不超过1 2周时 可以施行食管肌层切除 肌层切除不应损伤粘膜层的完整性 如发生粘膜破损 要以带蒂肌间肌覆盖加固 食管受侵面积大于上述范围或深度达到黏膜下时 一部分经过选择的病人可以同期施行全食管切除和消化道重建 降主动脉节段性切除 文献曾有肺癌侵犯胸主动脉 在体外循环下施行胸主动脉节段性切除 人造血管置换的报道 但全为零散个别报告 未见系统大量统计 其最极端的病例竟然生存达50个月之久 降主动脉节段性切除手术示意 胸膜全肺切除 胸膜全肺切除是早年用于治疗结核性毁损肺的一种手术方式 它不破坏胸膜腔的完整密闭性 所有手术操作在胸膜腔外进行 于纵隔胸膜外处理肺门结构 可以完整切除包括脏壁层