ACREULAR狼疮性肾炎指南解读ppt课件.ppt

ACR和EULAR ERA EDTA有关LN指南解读 内容 ACR指南详细解读EULAR ERA EDTA指南概述两个指南的异同点展望 狼疮性肾炎 LN 定义 持续蛋白尿 0 5g 24h或 3 细胞管型包括 红细胞 血红蛋白 颗粒型 管型 混合型最佳标准是肾病理证实免疫复合物介导的肾小球肾炎符合LN 基于风湿病学家和肾脏病学家的意见 LN的诊断也认为有效 尿蛋白 肌酐 0 5 尿沉渣 5个RBC或5个WBC hpf缺乏感染情况下或细胞管型仅限于RBC或WBC管型 概述 在美国 大约35 成人SLE患者在诊断时有肾炎的临床证据 估计50 60 患者在疾病最初10年可发展为LN 非洲裔美国人和西班牙人LN发病率比白人高 男性比女性高 肾脏损害更可能形成在非白种人组 SLE患者5年生存率约95 10年约92 如果出现LN可使10年生存率减少至约88 非洲裔美国人甚至更低 肾活检的指征和意义 所有存在活动性LN临床证据 先前未治疗的患者均应接受肾脏活检 除非有严格禁忌 意义 可使用现有的ISN RPS分类标准对肾脏疾病分类 可对疾病进行评估 慢性和活动性 肾小管和血管病变 可识别其它肾脏病原因如 药物 低血容量或低血压相关的肾小管坏死 治疗在很大程度上基于ISN RPS分类标准 强烈推荐肾活检指标 肾脏病理分型 特殊的病理改变与预后 新月体形成与肾脏不良预后密切相关血管病变合并血栓性微血管病预后最差肾间质病变间质炎症 小管萎缩 间质纤维化与不良预后相关足细胞病变I型LN合并足细胞病变 给予CNIs治疗 辅助用药 HCQ应作为所有LN患者基础治疗药物 除非有禁忌复发率降低 可显著减少肾脏损害可减少SLE患者血栓事件发生率 LN蛋白尿 0 5g 24h或尿蛋白 肌酐 0 5 应予ACEI或ARB治疗可降低球内压 减少尿蛋白约30 优于CCB和利尿剂单独治疗但孕妇禁用 辅助用药 合并高血压患者 血压控制在 130 80mmHg 可显著延缓肾脏疾病进展 患者LDL 100mg dl 2 58mmol L 应予他汀类药物治疗注意 GFR 60ml min或肌酐 133umol L可加速动脉粥样硬化 SLE本身是脉粥样硬化的独立危险因素 LN分型治疗原则 和 期不需要免疫抑制剂治疗 和 期需要积极激素 免疫抑制剂治疗 期当合并 或 期时同 或 期 期单独存在治疗略有不同 期通常需要替代治疗而不是免疫抑制剂此外慢性程度越高 LN对免疫抑制剂药物反应越差 活动 A 或慢性 C 未进行推荐 或 的诱导治疗 或 的诱导治疗 MMF和CYC两种方案疗效相等 MMF在所有种族疗效相似 白种人 亚洲人 非洲裔美国人等 达到相似疗效 亚洲人比非亚洲人需较低剂量的MMF 即2g d为亚洲人 3g d为非亚洲人 白种人或亚洲人LN患者对CYC疗效比非洲裔美国人和西班牙人好 因此对非洲裔美国人和西班牙人 MMF为首选 MMF剂量 或 无细胞新月体形成或有蛋白尿和稳定肌酐水平但没有肾脏病理的患者 MMF2g d或3g d口服均可 或 伴细胞新月体形成或有蛋白尿和近期肌酐水平显著升高 MMF必须3g d口服提到MPA剂量 疗效和检测浓度 但未作推荐 CYC治疗两种方案 先前大剂量CYCIV 1 月共6次 后每3月1次 共2年方案 比6个月方案可更好的预防复发 但目前的3 6个月治疗后予AZA或MMF维持显示良好的长期结果 每日口服CYC与大剂量IV疗效 毒性相当 因研究有限未被推荐在欧洲患者研究中 两种剂量CYC疗效相当 但小剂量严重感染发生率少 因此对西欧和南欧白人推荐小剂量CYC 十年随访 两种剂量LN复发 终末期肾病和肌酐倍增发生率相似 糖皮质激素 GC 诱导缓解推荐静脉冲击 500 1000mg甲强 3天 是专家意见随后口服0 5 1 0mg kg d 再减量至最小有效剂量因LN和肾外表现不同 无固定的减量方法每月1次甲强冲击 每月1次CYC冲击未达成一致意见 但长期随访结果优于CYC单一冲击疗法 AZA治疗 AZA可用于治疗LN但不作为LN诱导治疗AZA诱导治疗比CYC联合GC疗效差长期 1 5年 观察 AZA诱导 维持治疗在预防LN复发比CYC诱导治疗疗效差 且CYC可更好延缓慢性损害的进展 型 纯膜性 肾病范畴的LN治疗 Figure3 TreatmentofclassVwithoutproliferativechangesandwithnephroticrangeproteinuria 3g 24h 单纯激素 激素 CsA提到 但未推荐 或 伴新月体LN的治疗 肾活检有任何新月体存在就称谓新月体肾炎 MMF或CYC 大剂量激素冲击3天 口服1mg kg d激素 直到最近 专家支持大剂量静滴CYC治疗新月体性LN 台湾一项前瞻性研究示MMF1g 2 日口服在治疗 新月体LN时 与大剂量静滴CYC一样有效 诱导治疗疗效和改变治疗的时机 治疗8周 蛋尿白下降 25 C3 或C4正常治疗6个月 血肌酐下降 尿蛋白 1g 24h 50 患者明显改善 12 24月后达到65 80 在需要作出较大治疗改变前 CYC或MMF诱导治疗的大多数患者需随访6个月 可改变GC的剂量 治疗3个月时有明显恶化证据 尿蛋白或血肌酐增加50 以上 才需改变治疗方案 或 的维持治疗 MMF CYC 维持治疗 选择MMF或AZA 不选择CYC全球研究 3年 MMF优于AZA综合指标 包括死亡 ESRD 血肌酐翻倍 肾脏复发西 南欧小研究 4年 MMF AZA有关减量或停药未表决 妊娠妇女LN的治疗 妊娠妇女LN的治疗 大剂量激素治疗与母源性并发症高风险相关 如高血压和糖尿病 MMF CYC MTX因致畸性禁用于妊娠妇女 AZA虽为妊娠D类药 但横断面研究显示致畸风险低 若持续活动性肾炎 已证实或可疑 或 期伴新月体形成 妊娠28周后应考虑分娩 LN患者生育问题 对于希望保存生育能力的患者 MMF比CYC更好 因大剂量CYC能引起男女永久性不孕 大剂量CYC使用6个月 约10 年轻女性出现永久不孕 老年女性更高 若6月后给予1次 3月剂量维持 不孕比例更高 不推荐使用亮丙瑞林保护接受CYC治疗患者的生育能力 MMF有致畸性 使用前应确认无妊娠要求 准备怀孕前应至少停用6周 LN监测 表 实验室检查建议月间隔 作者基于一个已发表的研究的观点 在以下情况患者中 有必要进行重复肾活检 例如病情恶化或对免疫抑制治疗或生物制剂治疗无效 没有达到蛋白尿减少 50 持续蛋白尿1年以上和 或 GFR恶化 疾病复发 ACR和EULAR指南的异同点 霉酚酸酯 MMF 强调MMF和CTX的临床等效性 建议更多更积极地使用MMF治疗LNMMF具有许多优势 1 使用方便 2 感染风险小 3 更适合有生育要求的患者 4 亚洲人只需要更低剂量的MMF即可得到相同的治疗效果 每天不超过2g ACR和EULAR指南的异同点 不同点 ACR没有减量的方法 EULAR建议口服泼尼松龙0 5mg kg d 共4周 并在4 6个月内减至 10mg d单纯 型肾炎 蛋白尿 1g 24h 无论是否应用肾素血管紧张素醛固酮系统阻滞剂 均应接受免疫抑制治疗 ACR无此推荐蛋白尿 3g 24h 除ACR推荐外 可用CsA 他克莫司 利妥昔单抗MPA诱导缓解者继续MPA维持治疗 ACR无此推荐维持治疗至少3年 可以减药 先停GC ACR无共识妊娠前MPA CYC至少停3月 而ACR推荐MMF至少6周阿司匹林 抗凝治疗APS抗凝治疗 肾病综合征合并血清白蛋白 20g重复肾活检 诊治指南的快速更新 StandardTherapy 关注有生育要求的患者 其他常用药物 利妥昔单抗 用于诱导治疗6月无改善或恶化 或CTX和MMF治疗失败者钙调磷酸酶抑制剂 诱导治疗及在难治性疾病中疗效确切他克莫司 诱导治疗等同高剂量CTX环孢素 与AZA在防止肾脏复发方面疗效相当贝利单抗 FDA批准用于治疗后仍活动的SLE患者 未在LN方面做研究 NewTherapies TherapiestargetingBcellsRituximab Ocrelizumab Epratuzumab BelimumabTherapiestargetingplasmacellsBortezomibTherapiestargetingco stimulatorymoleculesAbatacept BelataceptMi