教学课件学习课件PPT连续肾脏替代疗CRRT时的营养管理.ppt

crrt时的营养管理 提要 概述crrt对代谢和营养物质的影响crrt时如何实施营养支持 关于arf aki 传统arf定义 根据尿量和血肌酐水平的变化 鉴于急性肾衰竭诊断标准中存在的诸多问题 近年来 在icu内的arf领域已经出现许多重大进展 其中一个引人注目的事件是为帮助临床医生诊断arf而设计的一种分期系统的发明 即rifle标准 acutedialysisqualityinitiativegroup2004 急性肾功能损伤的rifle分层诊断标准rifle标准 关于arf aki akiisgenerallydefinedasanabruptandsustaineddecreaseinkidneyfunction 一种新的arf定义和诊断的方法 使arf早期诊断早期干预成为可能 从而影响临床结局 关于arf aki 有二种临床类型isolatedkidneydiseasethosewhererenalfailureisacomplicationofsevereillness asisfrequentlythecaseinintensivecarepractice 关于crrt rrt有多种方法 包括pd ihd crrt 和sled等 在icu主要为crrt cvvh cvvhdf等 关于crrt crrt优点 与ihd相比 crrt缺点 需持续抗凝 潜在出血的危险 持续地暴露于体外循环 可能导致营养物质流失 抗生素达不到治疗浓度 感染风险加大等 关于crrt 目前 对crrt的研究方面 内容多集中在crrt的角度来探讨如何改善arf的预后 包括crrt的应用时机 方法 剂量等 1 currentopinioninnephrologyandhypertension20072 jama 2008 关于crrt 因研究的复杂性 目前对crrt时代谢和一些营养物质特异性改变的内容较少 有关的一些建议多来自专家意见 1 nephroldialtransplant 2007 1of82 clinicalnutrition 2006 25 295 310 nutritionalprogramsforarfpatientsmustconsider 与肾功能相关的特异性代谢改变 引起arf的基础疾病程度和 或伴随疾病情况 及全身器官功能情况 crrt的方法和强度 与肾功能相关的代谢改变 macronutrients proteinandaminoacid carbohydrate lipid 代谢异常 蛋白的需求增加 同时 各种氨基酸的代谢也发生异常 如某些非必需aa e g tyrosine 不能正常合成而转变为必需aa 由于对外源性aa的利用发生障碍 使细胞内外的aa池发生改变等 micronutrients发生异常 一方面 肾的替代疗法可造成其流失 另外 过分的补充又容易发生中毒 肾调节功能减退 其他 可加重前炎症反应 影响抗氧化系统功能等 clinicalnutrition 2006 25 295 310 nutritionalrequirementsinpatientswitharf espenguidelines2006 crrt对代谢的影响有哪些 增强分解代谢水电解质失衡使水溶性 小分子物质大量流失 包括一些营养物质 proteinneedsofpatientsundergoingcrrt chimaetat ameanproteincatabolicrateof118 43g day 1 7 0 7gprotein kgperday andaureanitrogenappearanceof18 3 6 9g day didnotaccountforultrafiltrateaminoacidandproteinlosses amsocnephrol1993 3 1516 1521 crrt治疗时蛋白质的流失 micheleh等 22份透析液 超滤液平均蛋白浓度为 4 2 4 0mg dl cvvh 6 0 5 1mg dl 高于cvvhdf 2 7 1 9mg dl 但总体不多 对超滤液50l的病人 在0 5 7 5g之间 不同的透析膜差别不大 与血蛋白浓度有弱的相关性 r 0 468 p 0 03 同期的血蛋白浓度为4 7 1 8mg dl j am soc nephrol 1996 7 2259 2263 crrt治疗时蛋白质的流失 micheleh等 结论在高容量crrt时 透析 超滤液中蛋白质的流失量为1 2 7 5g day 明显较原先报道的少 aa的流失表示蛋白氮的进一步损失 综合文献结果估计为7 50g day ultrafiltrateproteinandaminoacidlossesshouldbeconsideredwhendeterminingnutritionalrequirementsincrrtprocedures aa和n的平衡 maxvold等 方法 对6例需生命支持的小儿icu病人 在cvvh cvvhd期间 进行血浆氨基酸和尿素的清除率测定 并收集24小时的超滤液和尿液测定氮平衡 同时 患儿给予tpn 热卡摄入20 30 高于ree水平 蛋白量为1 5gprotein kgperday criticalcaremedicin28 4 april2000 1161 1165 aa和n的平衡 maxvold等 criticalcaremedicin28 4 april2000 1161 1165 aa和n的平衡 maxvold等 criticalcaremedicin28 4 april2000 1161 1165 aa和n的平衡 maxvold等 总结在相同的血流量和透析 置换流量情况下 cvvh和cvvhd的尿素氮清除率相同 尽管予以标准的pn containing1 5g kg dayofproteinandcaloricintakeof20 to30 aboveree 病人仍为负氮平衡 摄入的aa有11 12 因crrt流失 与方法关系不大 glutamine的累积损失可加重氮失衡 adoseadjustmentofaminoaciddeliveryandformulationmaybeneededtoovercomethenegativeaminoacidandnitrogenbalanceinchildrenwitharfoncrrt criticalcaremedicin28 4 april2000 1161 1165 crrt时蛋白质和aa联合流失的相关因素 totaloutputvolumethenatureofthetreatment ssoluteremoval convectionversusdiffusion theserumproteinlevelparenteralnutritionthenatureandseverityofthepatient sillness crrt时macronutrients平衡 遵守危重病人营养治疗的一般原则 crrt时蛋白质需多增加10 15g 每天 aa流失量约为0 2g l 相当于5 10g day蛋白质 蛋白质流失量约1 2 7 5g day itshouldbeemphasizedthathypercatabolismcannotbesimplyovercomebyincreasingproteinoraminoacidintake crrt时维生素的流失 vitaminc 100mg daylossesduringcrrtfolate 265mg dlossesduringcrrtthiamine playsakeyroleincarbohydratemetabolism itislikelythatallwater solublevitaminsarelostinasimilarwayintheeffluent 微量元素 traceelements traceelementsareessentialnutrientswithregulatory immunologicandantioxidantfunctionsresultingfromtheiractionasessentialcomponentsorcofactorsofenzymes glutathioneperoxidasesandsuperoxidedismutase throughoutmetabolism theseleniumstatusisparticularlyimportanttotheantioxidantdefense becausetheactivityofdifferentglutathioneperoxidases whichareselenoenzymes cvvhdf时铜 硒 锌和硫胺的平衡 mettem等 micronutrientsweredetectableinalleffluents andlosseswerestableovertimeineachpatient lowwithin patientvariability whereastheinterpatientvariabilitywaslarge the24 hbalanceswerenegativeforselenium 0 97mol or2timesthedailyri copper 6 54mol or0 3timesthedailyri andthiamine 4 12mg or1 5timestheri andmodestlypositiveforzinc 20 7mol or0 2timestheri amjclinnutr2004 80 410 6 cvvhdf时铜 硒 锌和硫胺的平衡 mettem等 结论 crrt可以使硒 铜和硫胺的大量流失 导致负平衡 并使血浓度降低 尽管予以常规的补充 长久的crrt也有可能导致硒和硫胺的缺失 但对此是否需要2倍以上的常规量还有争议 不需额外补锌 增加的需要量必须通过pn补充 amjclinnutr2004 80 410 6 crrt期间微量元素的丢失 mariannd等 用icp ms技术 能测定90 周期表中的元素 敏感性高 测定10例接收cvvhdf的危重病人的铬 铜 锰 硒和锌的跨膜清除率 比较微量元素每日丢失的计算值 根据先期的体外实验数据推导的sc值和微量元素的正常血浓度来计算 和每日常规补充量 并进一步比较cvvhd或cvvhdf和cvvh之间的不同 nephroldialtransplant 2007 1of8 crrt期间微量元素的丢失 mariannd等 nephroldialtransplant 2007 1of8 crrt期间微量元素的丢失 mariannd等 结论5种微量元素均能被跨膜清除 不管通透性高低 每天用标准的微量元素补充制剂足够补充流失量 当cvvhdfwithadialysateflowrateof33 3ml min nephroldialtransplant 2007 1of8 crrt时micronutrients平衡 常规补充标准量适当追加剂量micronutrientstatusshouldbemonitored crrt时如何实施营养支持 时机途径营养素 个体化 营养的时机和途径 inseverearf therecommendationsfortfarethesameasforothericupatients ifpossible enshouldbestartedwithin24h supplementaryparenteralnutritionmaybeneeded parenteralaminoacidsupplementationmayberequired especiallyinpatientswitharfonrrt aredisease specificformulaerequiredinarfpatients 对大多数病人来说 标准配方是合适的 个体化是必要的 但实施困难 itisnotknownifformulaeenrichedinspecificsubstratessuchasglutamine arginine nucleotidesoromeg